Какой по счету приступ болей у больного с наличием камней в желчном пузыре будет являться показанием к направлению его на оперативное лечение?

1) первый

2) второй

3) третий

4) множество

97. На прием к амбулаторному хирургу явилась больная 63 лет, 24 года страдающая желчнокаменной болезнью. Какое из осложнений данной патологии будет являться показанием к плановому оперативному вмешательству?

1) перитонит

2) холангит

3) желтуха

4) водянка желчного пузыря

98. На прием к хирургу в поликлинику явился больной с постоянными умеренными болями в правой подвздошной области. Из анамнеза выяснено, что пациент болеет 10 часов. Физикальными и лабораторными методами исследования установлен предположительный диагноз острого аппендицита. При данном заболевании операция не показана при:

1) первом приступе аппендицита

2) неясном диагнозе

3) сроках заболевания более 12 часов

4) наличии в анамнезе ишемической болезни сердца

99. При обследовании больной в поликлинике хирургом заподозрен аппендикулярный инфильтрат. Для данного заболевания не характерны:

1) пальпируемый болезненный конгломерат в правой подвздошной области

2) срок заболевания 1 сутки

3) субфебрильная температура

4) боли в животе

5) умеренный лейкоцитоз

У больного, перенесшего аппендэктомию и пришедшего на прием к амбулаторному хирургу, на 44 сутки после операции появились тошнота, вздутие живота, трехкратная рвота, схваткообразные боли в животе. Какое осложнение могло возникнуть у больного?

1) ранняя спаечная кишечная непроходимость

2) поздняя спаечная кишечная непроходимость

3) эвентрация

4) пневмония

5) перфорация полого органа брюшной полости

ГЛАВА 13
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

В практике работы амбулаторного хирурга заболевания прямой кишки встречаются повседневно. Особенностью этой группы заболеваний является рецидивирующий характер. Поиски радикальных методов лечения привели к выделению узкой специальности – проктологии, созданию проктологических отделений в стационарах. Хирурги общего профиля, врачи общей практики должны отчетливо представлять патогенез заболеваний прямой кишки, методы диагностики, консервативного и радикального оперативного лечения для выздоровления больных.

Обязательными методами исследования прямой кишки являются: пальцевое исследование (проводится в коленно-локтевом положении, на корточках, на боку); ректороманоскопия после стихания острых явлений и ирригоскопия. Очень часто сходные признаки имеет рак прямой кишки. К сожалению, он не всегда диагностируется на ранних стадиях даже при своевременном обращении больных за помощью. И только онкологическая настороженность врача и полное обследование больных позволяют улучшить раннюю диагностику рака прямой кишки, направить на лечение к онкологу.

ГЕМОРРОЙ

Геморрой является одной из наиболее распространенных болезней человека. Более 10% всего взрослого населения страдает геморроем. Эти больные составляют 15-28% от общего числа проктологических больных. Мужчины болеют в 3-4 раза чаще женщин, возраст больных 30-50 лет.

Согласно современным представлениям, в основе заболевания лежит болезнь эректильных (кавернозных) тел подслизистого слоя концевого отдела прямой кишки, имеющих артериальный приток по улитковым артериям и венозный отток в систему нижней полой и воротной вен. Вертикальное положение человека, особенности пищевого режима и рациона, прием алкоголя, сидячий труд, гиподинамия – основные факторы, определяющие широкое распространение геморроя в современном обществе. Обильная еда с использованием значительного количества пряностей и острых приправ, беспорядочность половой жизни также являются факторами, способствующими появлению болезни. Определенное значение в возникновении заболевания имеют систематические нарушения правил гигиенического ухода за анальной областью.

Рудиментарные кавернозные тела в дистальных отделах прямой кишки имеются и у здоровых людей. Поэтому симптомокомплекс геморроя связан не с наличием кавернозных тел, а с их болезнью. Кавернозные тела располагаются в области основания морганиевых колонн диффузно или чаще группируются в основном в трех зонах: на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стенках анального канала (в зоне 3, 7 и 11 часов по циферблату при положении больного на спине). Именно в этих зонах наиболее часто формируются впоследствии геморроидальные узлы. Геморроидальный узел представляет собой не варикозно расширенную вену, а гиперпластические изменения кавернозной ткани прямой кишки, обусловленные усиленным притоком артериальной крови в кавернозные тельца по улитковым артериям и затрудненным оттоком ее по отводящим венам.

Классификация. Из многообразия классификаций наиболее простой является деление геморроя на острую и хроническую формы. Каждая из них подразделяется на наружный, внутренний и смешанный (комбинированный) геморрой.

По тяжести течения острый геморрой подразделяется на легкую, среднюю и тяжелую степени:

– легкая степень – характеризуется умеренным воспалением, явлениями тромбоза, появляющимися иногда кровотечениями; боли достаточно выражены, стул не нарушен, хотя и болезненный, выпавшие узлы самостоятельно вправляются. Общесоматические проявления заболевания отсутствуют;

– средняя степень – выраженный отек и воспаление узлов перианальной кожи, выпавшие отечные узлы самостоятельно не вправляются. Признаки выраженного тромбоза и кровотечения из наружных или внутренних узлов. Запоры, резко болезненный акт дефекации. Общее повышение температуры, слабость, недомогание, снижение аппетита;

– тяжелая степень – связывается с ущемлением выпавших внутренних узлов, некрозами или острым гнойным воспалением их, резким отеком перианальной кожи и ануса, выраженными общесоматическими нарушениями с высокой лихорадкой, ознобами, болями не только в области ануса и прямой кишке, но и в животе. Самостоятельный стул невозможен.

По мере прогрессирования хронического геморроя выделяют три стадии.

На первой стадии в области ануса определяются спавшиеся геморроидальные узлы, которые при натуживании во время акта дефекации увеличиваются, напоминая «тутовую ягоду». Кровотечения из прямой кишки не обильные, чаще в виде прожилок алой крови, анальный зуд, эпизоды воспаления возникают относительно редко (2-3 раза в год). Замыкательная функция сфинктера прямой кишки хорошо сохранена.

При второй стадии во время стула появляется выпячивание легкокровоточащих геморроидальных узлов, нередко с признаками перенесенного тромбоза. Выпавшие геморроидальные узлы самостоятельно не вправляются, и для их вправления необходимо ручное пособие. Кровотечение из узлов регулярное, нередко довольно интенсивное, хотя выраженного малокровия нет. Обострения часты, почти ежемесячно, анальный зуд выражен и, как правило, предшествует эпизодам анальных кровотечений. Тонус сфинктера прямой кишки снижен, но удержание кишечного содержимого достаточное.

В третьей стадии происходит выпадение узлов и участков слизистой при легком натуживании, физическом труде, вертикальном положении тела. Выпавшие узлы самостоятельно не вправляются, и имеются постоянные геморрагии. Нередки тяжелая анемизация и многолетний анамнез, в котором наряду с частым воспалением или ущемлением узлов прослеживается прогрессирующее снижение замыкательной функции наружного сфинктера, имеется недостаточное удержание газов и кишечного содержимого, угнетение и деформация эмоционально-психической сферы.

Острый и хронический геморрой подразделяются также на первичный и вторичный, в этиопатогенезе последнего большое значение придается портальной гипертензии, опухолям и флеботромбозу в области малого таза.

Клиника. Основные жалобы больного геморроем обусловлены выпадением или выпячиванием из ануса плотного, болезненного узла в период обострения, ущемлением узлов и признаками острого воспаления их. Прямокишечное кровотечение алой кровью от мелких капель и прожилок до чрезвычайно обильного, причем кровь обычно покрывает каловые массы, не смешиваясь с ними, является весьма частым симптомом геморроя. Эти жалобы, как правило, связаны с актом дефекации и сопровождаются чувством распирания в прямой кишке, анальным зудом, который нередко предшествует эпизодам кровотечений, как бы предваряя их. Перечисленные симптомы особенно усиливаются после приема алкоголя, обильной острой пищи, при отсутствии должного ухода за анальной областью и во время тяжелого физического труда. Обострение геморроя провоцируют также все факторы, способствующие усилению кровенаполнения кавернозных тел, в том числе алкоголизм, беспорядочность половой жизни. Вне обострения при хроническом геморрое на первый план выступают кровотечения алой кровью, продолжаясь длительное время, они нередко обусловливают развитие тяжелого малокровия.

В анамнезе больных геморроем обычно прослеживается определенная последовательность появления перечисленных жалоб. Анальный зуд появляется в наиболее ранних стадиях болезни. В последующем больные начинают отмечать выпячивание и выпадение узлов, нередко со склонностью к их воспалению или ущемлению. Кровотечения, как правило, появляются позднее, после многомесячного, даже многолетнего существования заболевания. Оно знаменует переход болезни в новую фазу и свидетельствует о начавшихся морфологических изменениях в структуре кавернозных тел прямой кишки. Возникшее кровотечение часто бывает упорным, длительным и интенсивным, иногда приводящим к тяжелой анемии. В анамнезе больных часто прослеживается наследственная предрасположенность, пристрастие к острой пище, алкоголю, тяжелый физический труд. Необходимо также иметь в виду заболевания, обусловливающие вторичный геморрой (портальная гипертензия, опухоли таза и пр.).

При обследовании больного, которое обычно начинается с осмотра анальной области, обнаруживаются увеличенные, спавшиеся или уплотненные и воспаленные геморроидальные узлы (на 3, 7 и 11 часах). У некоторых пациентов узлы отчетливо не группируются, что свидетельствует о рассыпном характере кавернозных тел прямой кишки. На уровне белой линии Хилтона геморроидальные узлы как бы прерываются, определяя границу внутренних и наружных узлов. Внутренние узлы напоминают «тутовую ягоду», легко кровоточат. При значительном их увеличении и натуживании больного узлы выпячиваются наружу и даже выпадают. Обнаружение выпадения слизистой характеризует последующие, более поздние фазы болезни. При пальцевом исследовании анальной области удается определить геморроидальные узлы, которые в период обострения становятся плотными и резко болезненными. При длительно существующем геморрое весьма характерным является снижение тонуса замыкательного аппарата прямой кишки, что еще более способствует выпячиванию и выпадению узлов и слизистой, которое становится постоянным даже при небольшой физической нагрузке или вертикальном положении больного, ходьбе. Обязательным является проведение ректороманоскопии, позволяющей оценить формы и стадии патологического процесса и исключить другие заболевания прямой кишки. Большинство случаев поздней диагностики рака прямой кишки, несвоевременное распознавание опухоли являются следствием принятия патологических изменений при поверхностном обследовании за геморроидальные. При остром геморрое применение инструментального исследования нежелательно, поскольку наряду с выраженной болезненностью процедуры может возникнуть интенсивное кровотечение.

Диагноз обычно не представляет значительных трудностей. При формулировании его следует указать характер процесса (первичный, вторичный), степень поражения прямой кишки, тяжесть, вид и стадию заболевания.

Дифференциальный диагноз геморроя проводится с выпадением прямой кишки, при котором выпячивание из ануса носит всегда циркулярный характер, в то время как при геморрое выпячивается или выпадает только один или несколько участков слизистой прямой кишки. В острой фазе заболевания дифференциальный диагноз следует проводить с анальными трещинами, парапроктитом и раком прямой кишки, имея в виду, что прямокишечные кровотечения при раке никогда не бывают алой артериальной кровью. Следует также помнить о возможности сочетания нескольких заболеваний, когда на фоне длительно существующего геморроя возникают другие конкурирующие заболевания (проктит, полипы, рак).

Лечение. Консервативное лечение геморроя применяется в острой фазе болезни. Оно включает щадящую диету, запрещается прием алкоголя, острой, жирной и жареной пищи; местное применение тепла (сидячие теплые ванночки с антисептиками); местно мази и свечи, обладающие гемостатическим, противовоспалительным, антибактериальным и анальгезирующим действием (например, «Анестезол», «Бетиол», «Неоанузол»), общее противовоспалительное, антибактериальное, болеутоляющее лечение в сочетании с приемом седативных средств. Оперативное лечение целесообразно не ранее чем после 5-6 дней консервативной терапии.

Оперативное лечение геморроя показано при отчетливых клинических симптомах заболевания, частом воспалении, интенсивных и упорных кровотечениях, выпадении и ущемлении узлов. Само по себе существование увеличенных геморроидальных узлов без клинических проявлений не является показанием к операции. Функциональные результаты операций, предпринятых при клинически выраженном геморрое, всегда лучше, чем при бессимптомном и малосимптомном заболевании.

Операция по поводу геморроя состоит в удалении кавернозных тел прямой кишки. Операция Миллигана-Моргана состоит в последовательном иссечении всех трех групп кавернозных тел (на 3, 7 и 11 часах) с лигированием питающей сосудистой ножки и наложением первичного глухого шва на операционную рану в анокутанной области.

Введение склерозирующих веществ, а также перевязка геморроидальных узлов выполняются в связи с тяжестью состояния больного вследствие тяжелых сопутствующих заболеваний. С помощью аноскопа или ректального зеркала экспонируют внутренний геморроидальный узел. В его толщу вводят 1-2 мл раствора (спирт-новокаиновая смесь), вызывающего повреждение интимы сосудов, асептический тромбоз с последующей организацией тромба и облитерацией просвета сосудов. К сожалению, этот метод сопровождается большей частотой рецидивов, чем удаление и перевязка узлов.

Хирургическое лечение геморроя противопоказано при выраженной портальной гипертензии и гипертонической болезни 3 стадии. К осложнениям геморроя относят тромбоз и ущемление геморроидальных узлов.

Тромбоз наружного геморроидального узла чаще возникает после погрешности в диете, физической нагрузки. Появляются резкие боли в области заднего прохода, усиливающиеся при любой физической нагрузке, кашле; ощущение инородного тела. При осмотре в области анального отверстия виден синюшного цвета узел, очень болезненный при пальпации. Ректальное исследование болезненно и не дает дополнительной существенной информации. Лечение консервативное – диета с исключением острых блюд, алкоголя; послабляющие средства, противовоспалительные препараты (НПВС), флеботропные (детралекс), местно – гепариновая мазь. С 3-4-го дня – сидячие теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия.

Ущемление внутренних геморроидальных узлов провоцируется обычно погрешностями в диете, физическими нагрузками, запорами. Внутренние геморроидальные узлы выпадают и ущемляются в анальном отверстии, вследствие чего может возникнуть тромбоз ущемленных узлов и их некроз. У больных появляются резкие распирающие боли в области заднего прохода и ощущение инородного тела. При осмотре по всему периметру анального канала видны выпавшие темно-вишневого, вплоть до черного цвета, геморроидальные узлы, при некрозе слизистой оболочки возможно кровотечение, впоследствии – парапроктит. Ректальное исследование в остром периоде невозможно.

Лечение. Постельный режим, послабляющая диета, противовоспалительные средства, гепариновая, троксевазиновая мазь, хороший эффект оказывает пресакральная блокада 0,25% раствором новокаина, после чего больного укладывают в постель с приподнятым ножным концом. В таком положении у ряда больных выпавшие узлы могут вправиться. После ликвидации острых явлений больным показано хирургическое лечение в плановом порядке.

ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ПРОКТИТ

Воспаление прямой кишки – проктит – чаще всего формируется как часть общего заболевания толстой кишки (проктоколита, проктосигмоидита). Такие проктиты наблюдаются, например, при язвенном колите, дизентерии. Другими причинами воспаления прямой кишки могут быть гельминтозы, гонорея, туберкулез, паховая лимфогранулема, сифилис. К особым формам относятся лучевые и аллергические проктиты.

Реже наблюдается изолированное воспаление прямой кишки. Его возникновение обусловлено обычно микротравмой слизистой оболочки плотными каловыми массами, инородными телами (например, рыбьей костью) с последующим развитием неспецифического воспаления. Определенную роль играет систематическое раздражение слизистой оболочки прямой кишки вследствие злоупотребления слабительными, лечебными клизмами, свечами.

По клиническому течению различают острый и хронический проктит. Среди локальных воспалительных процессов в стенке прямой кишки выделяют дивертикулит, криптит, папиллит, промежностный проктит, пектеноз.

Клиника. При воспалении слизистой прямой кишки больные жалуются на боли в заднем проходе при дефекации, тенезмы; нередко отмечается примесь крови и слизи в кале. Рыхлая воспаленная слизистая не обеспечивает герметизма запирательного аппарата прямой кишки, что обусловливает выделение слизи из заднего прохода с развитием мацерации перианальной кожи, появлением ссадин и зуда. Иногда имеется недостаточность сфинктера и недержание жидких каловых масс и газов. При ректальном исследовании в острой стадии отмечается болезненность стенок анального канала, изменение тонуса сфинктера. При хроническом течении проктита ректальное исследование позволяет выявить утолщение стенки прямой кишки, ее рубцовые изменения.

Клинические формы проктита диагностируются по данным ано(прокто)скопии. Отмечается отечная ярко-красная слизистая оболочка прямой кишки, легко кровоточащая при контакте с тубусом ректоскопа, имеющая фибринозные наложения. В ряде случаев выявляются эрозивные изменения или язвы.

ДИВЕРТИКУЛИТ. Воспаление дивертикула в стенке прямой кишки проявляется болями в глубине таза, задержкой стула, повышением температуры тела, лейкоцитозом и другими признаками инфекционной интоксикации. При ректальном исследовании определяется ограниченный болезненный инфильтрат в стенке кишки; эндоскопически в этой зоне заметна гиперемия слизистой. При дальнейшем течении заболевания развивается гнойный дивертикулит, прободение которого приводит к развитию острого парапроктита; перфорация дивертикула, локализованного во внутрибрюшной части прямой кишки, манифестирует клиникой тазового перитонита. Дивертикулы прямой кишки относятся к редким заболеваниям, и диагностика их затруднена.

КРИПТИТОМ называют воспаление слизистой оболочки морганиевых крипт. Это заболевание развивается, как правило, в результате хронической травмы слизистой при запорах, но может быть также вторичным (при геморрое, трещине, анальном зуде, хроническом проктите и парапроктите). Больные жалуются на боли и ощущение инородного тела в заднем проходе. При аноскопии определяется гиперемия одной или нескольких морганиевых крипт и валиков с наложением слизи.

Под промежностным проктитом понимают ограниченное воспаление кожи и слизистой промежностной части прямой кишки. Его основой является поражение практически всех крипт по окружности ануса.

ПАПИЛЛИТ – утолщение сосочков у основания гребешковой линии, гипертрофия которых происходит под влиянием хронического воспалительного процесса (вследствие травм при запорах, при геморрое). Нередко утолщенные сосочки выстоят из заднепроходного отверстия в виде конусовидных образований. При обострении воспалительного процесса они становятся болезненными и ощущаются как инородное тело.

ПЕКТЕНОЗ – утолщение и рубцовое перерождение тканей у основания морганиевых крипт и валиков в верхней части переходной складки, при котором происходит замещение мышечных элементов подслизистого слоя анального канала соединительной или рубцовой тканью. Причинами пектеноза являются хронические воспалительные процессы: промежностный проктит, трещина заднего прохода, а также хронический парапроктит с циркулярным расположением свищевых ходов. В основе клинических проявлений пектеноза лежит потеря эластичности анального канала и запирательной функции. Больные жалуются на недержание газов, жидких каловых масс. При сопутствующем проктосигмоидите наблюдается подтекание слизи, мацерация и зуд перианальной кожи. В тяжелых случаях с развитием сужения анального канала (циркулярный пектеноз), беспокоят затруднения опорожнения кишки при твердом кале; описаны случаи кишечной непроходимости вследствие пектеноза. При ректальном исследовании определяется ригидный рубцовый тяж, выступающий в просвет анального канала, расположенный продольно или в циркулярном направлении.

Диагностика проктита предусматривает обязательное исследование других отделов толстой кишки (ректороманоскопия, ирригоскопия, фиброколоноскопия), гистологические исследование биоптатов из выявляемых эрозивно-язвенных изменений слизистой прямой кишки. Эти данные, а также специфические серологические тесты позволяют дифференцировать изолированные проктиты, общие заболевания толстой кишки, опухолевые и специфические поражения (туберкулез, сифилис, гонорею).

Лечение: комплекс консервативных мероприятий. Назначается щадящая диета (исключение пряностей, копченостей, жирной пищи, жареных блюд). Обязателен туалет области заднего прохода, сидячие ванны, промежностные души. Применяют теплые клизмы с добавлением слабых антисептиков. Противовоспалительные средства целесообразно вводить в ректальных свечах. Антибиотикотерапия показана при воспалительной инфильтрации стенки прямой кишки глубже подслизистого слоя, развитии общих симптомов интоксикации.

Показания к хирургическому вмешательству возникают редко. При дивертикулите операция рекомендуется в случае увеличения воспалительного инфильтрата с переходом на параректальные ткани; обычно производят вскрытие инфильтрата через просвет прямой кишки. Для лечения рецидивирующего папиллита под местной анестезией производят иссечение увеличенных сосочков с последующим наложением швов; эту операцию следует выполнять вне обострения заболевания. Сужение заднего прохода вследствие пектеноза является показанием к девульсии сфинктера либо дозированной сфинктеротомии. Другие оперативные вмешательства у больных проктитом предпринимают для лечения заболеваний, послуживших причиной развития проктита, либо при развитии гнойно-септических осложнений (например, парапроктита, тазового перитонита).

ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТ

Парапроктит – бактериальное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Частота заболевания зависит от социально-гигиенических условий жизни, условий питания, хронических заболеваний прямой кишки. Мужчины болеют парапроктитом в 2 раза чаще женщин. В структуре проктологических заболеваний парапроктит занимает четвертое место после геморроя, анальных трещин и колитов и составляет 15-40% всех болезней прямой кишки.

Этиология. Парапроктит вызывается смешанной инфекцией, в состав которой могут входить кишечная палочка, анаэробы, золотистый и белый стафилококк, стрептококк, энтерококк. Более чем в 90% наблюдений обнаруживают ассоциации кишечной палочки со стафилококком или стрептококком; такой парапроктит называют обычным или банальным. Реже выделяются клостридиальные анаэробы. Крайне редко встречаются специфические (туберкулезные, актиномикотические, сифилитические) парапроктиты – в 0,1-0,5% случаев.

Патогенез. Внедрение возбудителя в околопрямокишечную клетчатку происходит через анальные железы, поврежденную слизистую оболочку прямой кишки, из соседних органов, пораженных воспалительным процессом, а также гематогенным и лимфогенным путем.

Анальные железы, устья которых открываются в основании морганиевых крипт, считаются основными воротами инфекции при парапроктитах. Попадая в анальные железы из просвета кишки, инфекция разрушает их и проникает в параректальное пространство. В другом варианте течения воспаления вследствие отека и закупорки протока образуется ретенционная киста анальной железы, нагноение которой служит основой абсцесса. Последующее вскрытие абсцедирующей кисты либо гематогенное или лимфогенное распространение инфекции приводит к образованию абсцесса в параректальной клетчатке.

Классификация. Различают две основные формы заболевания: острый парапроктит, основным проявлением которого является гнойная полость в параректальной клетчатке, и хронический парапроктит, основным субстратом которого является свищ прямой кишки.

В соответствии с классификацией НИИ проктологии РФ парапроктиты разделяются по следующим классификационным признакам:

I. По этиологическому признаку:

– неспецифический;

– специфический;

– посттравматический.

II. По активности воспалительного процесса:

– острый;

– рецидивирующий;

– хронический (свищи прямой кишки).

III. По локализации очага воспаления:

– подкожный (50-75%);

– подслизистый (2-6%);

– седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) (15-40%);

– тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) (2-7%);

– позадипрямокишечный (ретроректальный) (1-3%).

IV. По расположению внутреннего отверстия свища:

– передний;

– задний;

– боковой.

V. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера:

– интрасфинктерный (подкожно-подслизистый);

– транссфинктерный;

– экстрасфинктерный (1-4 степени сложности).

VI. По наличию наружного и внутреннего отверстий свища:

– полный;

– неполный (внутренний).

Клиника острого парапроктита. Острый парапроктит начинается с появления недомогания, слабости, головной боли, неприятных ощущений при дефекации. Затем присоединяются озноб, лихорадка и нарастающие боли в прямой кишке, промежности или в тазу. Этот первый период болезни, не превышающий трех дней, нередко называют продромальным; правильнее считать, что он соответствует развитию серозно-инфильтративного воспаления параректальной клетчатки. С переходом воспаления в стадию гнойно-некротического расплавления тканей боли становятся интенсивными, постоянными, приобретают пульсирующий характер, увеличивается их распространенность; в ряде случаев отмечаются боли в области живота. Чем выше в клетчатке локализуется воспалительный процесс, тем больше распространенность болей.

В области заднего прохода появляется отечность вначале на стороне поражения; через 2-3 дня она смещается и на другую сторону. Кожа в зоне припухлости становится гладкой, блестящей. Пальпация области поражения на высоте воспалительного процесса резко болезненна.

По мере распространения воспалительного процесса и перехода в стадию гнойного расплавления тканей прогрессирует синдром эндогенной интоксикации: нарастает слабость, недомогание, пропадает аппетит, появляется бессонница. Усиливается лихорадка, присоединяются ознобы, усиленное потоотделение. Учащается пульс, повышается количество лейкоцитов в крови, появляется нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы и т.п.

При флегмонозном воспалении или анаэробной инфекции симптомы интоксикации становятся ведущими в клинической картине. К ранним симптомам анаэробного парапроктита относятся выраженная тахикардия, снижение артериального давления, гектическая лихорадка, цианоз, эйфория, другие проявления тяжелой эндогенной интоксикации. Нередко появляются признаки сепсиса. Тяжесть состояния объясняется как высокой вирулентностью анаэробов, так и обширным распадом ишиоректальной и пельвиоректальной клетчатки с распространением процесса на подкожную жировую клетчатку и мышцы ягодичной области. Развитие восходящего анаэробного лимфангиита с поражением передней брюшной стенки и брюшины может обусловить возникновение симптомов перитонита.

Местные признаки параректальных абсцессов обусловлены их локализацией.

ПОДСЛИЗИСТЫЙ АБСЦЕСС локализуется выше морганиевых крипт или аноректальной линии. Боль менее интенсивна, чем при подкожном парапроктите. Пальцевое исследование прямой кишки болезненно, определяется участок инфильтрации стенки прямой кишки; нечеткость инфильтрата и уплощение стенки кишки свидетельствует о распространении воспаления на межмышечное пространство. Воспалительная инфильтрация может распространяться на промежность и перианальную кожу. Признаком гнойного подслизистого парапроктита является размягчение инфильтрата либо округлое эластичное образование (абсцесс), располагающееся под слизистой оболочкой. В ряде наблюдений гнойно-воспалительный процесс, распространяясь по подслизистому слою вниз, достигает подкожной клетчатки; такой абсцесс называется подкожно-подслизистым.

ПОДКОЖНЫЙ ПАРАПРОКТИТ, локализующийся вблизи анального отверстия, вызывает резкие боли в области ануса, особенно сильные при дефекации. Этот абсцесс заметен снаружи: выражены асимметрия и припухлость перианальной области, из-за которых анальное отверстие теряет свою типичную звездчатую форму и становится щелевидным. Кожа гиперемирована, лоснится. Пальпация инфильтрата резко болезненна, определяется напряжение тканей. Флюктуация выявляется поздно и не во всех случаях. В запущенных случаях, при спонтанном вскрытии парапроктита, выявляется участок кожной экскориации с отверстием, из которого выделяется гной, нередко с примесью крови и кала.

ИШИОРЕКТАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС расположен в глубоких слоях клетчатки ишиоректальной ямки, может распространяться до предстательной железы, тазовой клетчатки или позади прямой кишки на другую сторону. В первые дни заболевания обычно превалируют общие симптомы. Наружные местные признаки ишиоректального абсцесса, как правило, проявляются к исходу первой недели в виде нерезко выраженной отечности и гиперемии кожи, что свидетельствует о переходе воспаления на подкожную жировую клетчатку. Пальпация промежности позволяет определить глубокий инфильтрат, расположенный медиальнее седалищного бугра, резко болезненный с иррадиацией болей в прямую кишку. Симптомы размягчения и флюктуации обычно выявляются поздно, когда гнойный очаг достигает значительных размеров.

ПЕЛЬВИОРЕКТАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС располагается выше тазового дна, в раструбе леваторов. Он не имеет наружных признаков в области заднего прохода, поверхностная боль отсутствует. Больного беспокоят недомогание, лихорадка, озноб, тяжесть и боли в нижней половине живота, области таза; возможен отек кожи над лобком. Нередки дизурические расстройства, а также иррадиация боли в крестец, надлобковую область. Пальпация промежности не позволяет выявить патологический очаг, но при исследовании живота в надлобковой области может пальпироваться глубоколежащий инфильтрат без четких контуров. Воспалительный инфильтрат определяется при пальцевом исследовании прямой кишки, особенно бимануальном. Только при распространении гнойного процесса вниз, в ишиоректальную клетчатку, появляются внешние признаки воспалительного поражения тканей.

РЕТРОРЕКТАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС проявляется сильной болью в прямой кишке с иррадиацией в крестец; возможен отек крестцово-копчиковой области. Пальпаторно ткани промежности практически не изменены; при исследовании живота может пальпироваться глубоколежащий инфильтрат без четких контуров. Местные признаки заболевания появляются поздно, при распространении гнойного процесса на ишиоректальную и подкожную клетчатку. При ректальном исследовании определяется болезненное выбухание задней стенки прямой кишки; давление на копчик усиливает боль.

Прорыв абсцесса на кожу либо опорожнение его в просвет прямой кишки сопровождается временным улучшением общего состояния. Однако недостаточное опорожнение гноя через образовавшийся свищевой ход обуславливает дальнейшее прогрессирование инфекции.

К местным осложнениям острого парапроктита относятся прорыв гноя в забрюшинное пространство, в брюшную полость, в мочевыводящие пути, распространение гнойного процесса на кости таза. Возможно опорожнение гноя в полость прямой кишки выше зубчатой линии. При обычных формах острого парапроктита эти осложнения крайне редки.

После вскрытия острого парапроктита возможны три исхода заболевания:

1) формирование свища прямой кишки (хронический парапроктит);

2) временное заживление с последующим рецидивом воспаления;

3) выздоровление.

Формирование свища прямой кишки при самопроизвольном вскрытии острого парапроктита отмечается более чем у половины больных. Причиной является остающееся открытым после вскрытия абсцесса внутреннее отверстие свища (входные ворота инфекции).

Если после вскрытия острого парапроктита внутреннее отверстие свища прикрывается грануляциями, а затем рубцом, выделение гноя прекращается, рана заживает без образования свища. Выздоровление наступает в тех случаях, когда входные ворота инфекции подверглись гнойному разрушению и образовался прочный рубец; такой исход острого парапроктита наблюдается у каждого третьего больного. Когда сохраняется внутреннее отверстие, то рубец на его месте оказывается непрочным и легко травмируется, тогда открывается внутреннее отверстие, повторно инфицируется клетчатка – парапроктит рецидивирует.

Парапроктит, проявляющийся на фоне уже имеющихся свищей, называют хроническим рецидивирующим; если при повторном парапроктите функционирующие свищи отсутствуют, болезнь носит название острого рецидивирующего парапроктита.

Высокий процент исхода острого парапроктита в хронические формы связан с поздним обращением больных острым парапроктитом за врачебной помощью (до 30% – после спонтанного вскрытия абсцесса), недостаточным объемом оперативного вмешательства (неустранение внутреннего отверстия свища).

Клиника хронического парапроктита обусловлена наличием отверстия в кишке, свищевого хода, перифокальных воспалительных и рубцовых изменений в стенке кишки и клетчаточных пространствах таза.

Заболевание протекает волнообразно: периоды обострений сменяются более или менее стойкими ремиссиями. Внутренние свищи проявляются тенезмами и болями. При наружных свищах видно отверстие, имеются мокнутие и зуд; для них не характерны боли. Боли появляются или усиливаются при задержке гнойного отделяемого из свищевого хода; в этих случаях они сопровождаются симптомами интоксикации. Постоянные боли могут наблюдаться при озлокачествлении свища.

Характер и количество отделяемого из свища зависит от активности воспалительного процесса, разветвленности гнойной полости. Чем больше объем полости, активнее воспалительный процесс, тем больше количество отделяемого. Выделение газов и кишечного содержимого наблюдается при полных свищах. При банальной кишечной микрофлоре выделения умеренные, при туберкулезной инфекции – обильные, жидкие, при актиномикотическом парапроктите – скудные, иногда крошковатые.

Общее состояние больных обычно не страдает, но при длительном существовании парапроктита появляются раздражительность, бессонница, головные боли; снижается работоспособность, возможно развитие неврастении, импотенции.

Осложнения хронического парапроктита обусловлены интоксикацией из гнойного очага и изменениями соседних с ним тканей и органов. К общим осложнениям относятся астенизация (быстрая утомляемость, раздражительность, общая слабость, снижение работоспособности), невротические реакции, амилоидоз внутренних органов. Из местных осложнений наиболее часты мацерация перианальной кожи (при отсутствии надлежащего ухода); сопутствующий проктосигмоидит (у 70% больных), проявляющийся выделением слизи, неустойчивым стулом с обилием газов, вздутием живота, анальным зудом; пектеноз (у 50% больных с экстрасфинктерными свищами).

Самое опасное, но самое редкое (у 0,3% больных) осложнение – озлокачествление свища. Малигнизация начинается из внутреннего отверстия свища, реже – со стороны наружного отверстия свища. Обычно выявляется аденокарцинома, реже – плоскоклеточный рак. Озлокачествление возможно при существовании свища более 3 лет. Наиболее частыми признаками малигнизации свища являются постоянные боли в промежности и прямой кишке, изменение характера выделений слизи из свища, выделение темной крови из прямой кишки, появление ложных позывов к дефекации. Эти симптомы не патогномоничны, но являются показанием для биопсии и гистологического исследования биоптата. В 60% случаев озлокачествление распознается поздно, когда радикальная операция уже невозможна.

Особенностью оперативных вмешательств при остром парапроктите является этап разобщения гнойной полости с просветом прямой кишки. Отсутствие его, т.е. выполнение операции сугубо на гнойном очаге, является одной из существенных причин исхода заболевания в хроническую форму. Неотъемлемое условие выполнения этого этапа – обнаружение во время операции входных ворот инфекции, т.е. внутреннего отверстия хода, сообщающего просвет прямой кишке с гнойной полостью в параректальной клетчатке.

АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА

Под анальной трещиной понимают заболевание, в основе которого лежит образование дефекта слизистой анального канала, сопровождающееся острым или хроническим воспалительным процессом. В структуре проктологических заболеваний частота анальной трещины уступает лишь частоте геморроя и колитов. Мужчины болеют несколько чаще женщин.

Этиология и патогенез. Нарушение целости кожи и слизистой в области заднего прохода – это еще не трещина. Острые надрывы слизистой ануса возникают очень часто (при запорах, диарее, выпадении геморроидальных узлов и т.д.), однако они довольно быстро заживают и, как правило, не приводят к появлению симптомокомплекса, свойственного анальным трещинам.

В возникновении анальных трещин играют роль эмоционально-стрессовые эпизоды, сочетающиеся с нарушением функции кишечника (запоры), которые приводят к стойкому повышению тонуса сфинктеров прямой кишки. В условиях интенсивного сдавления кровеносных сосудов слизистой оболочки и тканевой гипоксии (при гипертонусе наружного и внутреннего сфинктера) мелкие надрывы заживают более медленно с развитием рубцовой ткани. Присоединяется хроническое воспаление в тканях анального канала, дно трещины покрывается фибринозно-гнойным налетом. Воспаление усиливает гипертонус сфинктеров, способствуя еще большему нарушению кровообращения в области трещины. Эти причинно-следственные отношения и определяют клинический симптомокомплекс заболевания.

Патологическая анатомия. Дефект слизистой анального канала обычно возникает по задней стенке. При хроническом течении стенки трещины покрыты рубцовоизмененными грануляциями без склонности к эпителизации. Дном трещины являются волокна внутреннего сфинктера. При многолетнем существовании хронического воспаления происходит рубцовая дегенерация сфинктера, нарушается процесс нормального смыкания стенок анального канала, что обуславливает постоянное выделение слизи с развитием мацерации кожи и появлением анального зуда. Хроническое воспаление сопровождается гиперпластическими процессами, развивается гиперкератоз слизистой и перианальной кожи, проявляющийся полиповидными выростами – «сторожевым бугорком», расположенным дистальнее либо проксимальнее трещины.

Основная жалоба – интенсивные боли в анусе во время и после акта дефекации. Боль начинается при дефекации и длится до нескольких часов после нее. Боль носит характер жжения, давления, распирания, чувства инородного тела, прострелов с иррадиацией в промежность, мочевой пузырь, прямую кишку, крестец, ягодицы, внутреннюю поверхность бедер. Интенсивность ее бывает столь велика, что пациент испытывает страх перед каждой дефекацией, а ряд пациентов ограничивает поэтому и прием пищи, из-за чего общее состояние может заметно нарушаться. Боли могут вызвать спазм сфинктера мочевого пузыря и затруднение мочеиспускания. У женщин возможны дисменорея и аменорея.

Нередко на поверхности каловых масс больные замечают прожилки крови в виде продольной полоски. При обострении воспаления наблюдаются серозные и гнойные выделения, которые могут служить причиной вторичного анального зуда. Довольно часто больных беспокоит анальный зуд без видимой связи с актом дефекации.

Диагностика. Диагноз анальной трещины слагается из основной триады симптомов: выраженные боли при акте дефекации, особенно по окончании последнего; наличие «сторожевого бугорка» в зоне анальной трещины; повышенный тонус сфинктера.

Уже при растяжении ягодиц на нижней комиссуре находят так называемый сторожевой бугорок, выше которого лежит ярко-красная трещина. Иногда он расположен проксимальнее трещины и может быть выявлен лишь при аноскопии. Это участок гиперкератоза, который отражает вялотекущий раневой процесс в зоне анальной трещины.

Пальцевое исследование, равно как и ректороманоскопия, при анальной трещине нестерпимо болезненны. Однако такое исследование следует провести, применив обезболивание (аэрозоль 10% лидокаина местно, введение седативных средств). При бережной пальпации находят выраженный гипертонус сфинктера, в зоне трещины удается пальпировать продольное уплотнение с дефектом слизистой, а в тяжелых случаях – инфильтрацию стенок. При длительно существующих трещинах мышечные волокна сфинктера подвергаются фиброзному перерождению, развивается пектеноз, определяемый как плотное, малорастяжимое, крепко охватывающее палец кольцо, почти хрящевой плотности.

Необходимо иметь в виду также возможность специфической природы анальной трещины (сифилитическая гумма, актиномикоз) и ее злокачественного перерождения, что требует взятия материала для микроскопического исследования (соскоб или биопсия).

Дифференциальный диагноз должен быть проведен с раком анального канала, поскольку при этом заболевании может быть большинство симптомов острой и хронической анальной трещины. Трещина как проявление анального рака не имеет «сторожевого бугорка», отсутствует гипертонус сфинктеров. Решающими являются результаты гистологического исследования.

Дифференцировать трещину с геморроем, язвой прямой кишки, острым сфинктеритом, острым парапроктитом, кокцигодинией позволяет тщательный сбор жалоб и анамнеза, проведение аноскопии (ректороманоскопии).

Лечение может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение показано при отсутствии рубцово-дистрофических изменений ткани в окружности трещины (длительность заболевания до полугода). Основные направления такого лечения следующие: воздействие на центральные механизмы формирования «порочного круга» при анальной трещине (назначение седативных, транквилизирующих и болеутоляющих средств); нормализация питания и устранение запоров (калорийная диета с достаточным содержанием клетчаточной основы, исключение пряностей, острых, жирных и жареных блюд, лечение колита, категорическое запрещение курения и приема алкоголя); местная противовоспалительная терапия (болеутоляющие мази, свечи, физиотерапевтические процедуры, микроклизмы со слабыми антисептиками и отварами ромашки, шалфея). Оправдано выполнение спирт-новокаиновых блокад под дно трещины: вводят 3-5 мл 1% раствора новокаина, иглу не извлекают; спустя 3 минуты через эту же иглу вводят 1 мл 70% спирта. Боль нередко проходит сразу при выполнении блокады.

К оперативному лечению прибегают при длительности заболевания свыше 6 мес. и отсутствии эффекта проводимой терапии. В основе оперативных приемов лежат два принципа – удаление трещины со «сторожевым бугорком» и устранение гипертонуса сфинктера. Операция выполняется в хирургическом отделении.

Операцией выбора считается подслизистая боковая сфинктеротомия, при которой на ширину 1-1,5 см рассекается m. sphincter int. При каллезном изменении стенок и дна трещины ее целесообразно сочетать с иссечением трещины (операция Рыжих). Рана может быть ушита либо заживает вторичным натяжением.

АНАЛЬНЫЙ ЗУД

Различают две формы данного заболевания – первичный и вторичный анальный зуд.

Для первичного анального зуда характерно внезапное появление, без каких-либо предшествующих общих и местных заболеваний. Изучение анамнеза обычно позволяет выявить наличие наследственного предрасположения к экссудативным кожным заболеваниям, повышенную возбудимость нервной системы, гиперергический характер кожных реакций.

Значительно чаще встречается вторичный зуд. Он осложняет различные заболевания, при которых гной, слизь или другие выделения постоянно присутствуют на коже около заднего прохода. У женщин причиной зуда может быть вытекание отделяемого из влагалища при вульвовагинитах. У детей упорный анальный зуд вызывают глистные инвазии, особенно острицы. Причиной зуда могут также быть неблагоприятные профессиональные условия, личная нечистоплотность больного.

При легкой степени болезни объективные изменения могут быть незначительны, почти незаметны. При далеко зашедшем заболевании больной, испытывая сильный зуд, расчесывает кожу до крови. Внедряющаяся инфекция приводит к образованию пустул. Течение заболевания нередко циклично.

В лечении анального зуда применяют: лечение основного общего или местного заболевания, устранение аутоинтоксикаций или внешних причин, которые могут считаться в каждом данном случае причиной зуда; гигиенические мероприятия; рациональную диету; местные и общие медикаментозные средства; физиотерапию; рентгенотерапию; инъекционные и оперативные методы лечения.

В легких случаях достаточно диетических и гигиенических мероприятий. При более упорном течении применяют новокаиновые и спирт-новокаиновые блокады.

При первичном зуде, не поддающемся консервативному лечению, выполняется операция в хирургическом отделении.

Тестовые вопросы

101. Больной 56 лет обратился с жалобами на запоры, появление крови в кале, изменение формы кала (лентовидный), боли внизу живота. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и слизистые оболочки бледноватые, живот умеренно вздут, в остальном пальпация живота без особенностей. В первую очередь больному необходимо провести:

1) ирригоскопию

2) определение копрограммы

3) пальцевое исследование прямой кишки

4) ректороманоскопию

5) фиброколоноскопию

102. У больного 28 лет, длительное время страдающего запорами, в течение последнего месяца стали появляться сильные боли после дефекации, изредка отмечалась светлая кровь в кале. В области ануса патологии не выявлено. При ректоскопии, которую удалось провести только после новокаиновой блокады, выявлена поверхностная рана 1×0,4×0,2 см, покрытая пленкой фибрина. Наиболее вероятно, что у больного:

1) острый геморрой

2) рак прямой кишки

3) выпадение прямой кишки

4) острая анальная трещина

5) полипоз толстой кишки

Дата добавления: 2015-10-02