Что следует предпринять амбулаторному хирургу при обильном кровотечении из разорвавшегося варикозного узла на голени? 4 страница

Больные с неокклюзивным типом ОНВК погибают от нарушения гемодинамики и интоксикации, без явлений перитонита на фоне основного заболевания.

Диагностика ОНВК должна носить комплексный характер, основывается на оценке клинической картины заболевания, данных рентгенологических исследований (раздутая газом тонкокишечная петля с инфарцированной кишечной стенкой, асимметрия содержания газа в левой и правой половине ободочной кишки, широкие набухшие складки слизистой и др.). Диагностике помогает УЗИ и лапароскопия. Наибольшую диагностическую ценность имеет селективная ангиография в 2-х проекциях, которая позволяет диагностировать любой вид нарушений мезентериального кровообращения в самые ранние сроки от начала заболевания. Исследования показали, что на 1-м месте по частоте поражения стоит ВБА (32,1%), на 2-м – НБА (22,9%), на 3-м – чревный ствол (19,8%). Характерным было преобладание частоты сочетанных поражений сосудов (Игнашов А.М.). Развитие клинической картины «брюшной ангины» у 86% больных было более или менее постепенным и лишь у 13,6% – внезапным.

Дифференциальная диагностика проводится с ОКН, прободной язвой желудка и ДПК, острым панкреатитом, острым холециститом, аппендицитом. При проведении дифдиагностики большую помощь может оказать лапароскопия. Иногда сходная с ОНВК клиническая картина наблюдается при инфаркте миокарда с атипичной локализацией болей. Диагностике помогает ЭКГ.

Лечение. Основным способом лечения ОНВК является оперативное вмешательство, которое необходимо сочетать с лекарственной терапией. При отсутствии некроза кишечника может быть произведена реконструктивная операция на брыжеечных сосудах – эмболэктомия, эндартерэктомия, тромбэктомия, тромбинтимэктомия, резекция ВБА с протезированием или имплантацией ее культи в аорту. Первые попытки выполнить операции на сосудах принадлежат отечественным хирургам Р.Р.Вредену, Я.Б.Рывлину, Н.И.Блинову и др. Сосудистые операции показаны в стадии ишемии кишечника, когда эмбол располагается в ВБА. Операции на брыжеечных венах и НБА выполняются весьма редко. Эмболэктомия из ВБА может быть прямой из поперечного разреза передней стенки артерии над эмболом и непрямой с помощью катетера Фогарти.

Рис. 49. Схема прямой эмболэктомин (объяснения в тексте)

Рис. 50. Схема прямой эмболэктомии – удаление эмбола путем выдавливания

Рис. 51. Схема непрямой эмболэктомии из верхней брыжеечной артерии – проведение катетера Фогарти

Рис. 52. Схема непрямой эмболэктомии удаление эмбола и тромботических масс катетером Фогарти

Оперативные вмешательства при окклюзии ВБА в стадии инфаркта должны быть выполнены на сосудах вместе с резекцией соответствующего отдела кишечника. Операция на сосудах преследует цель предупредить распространение тромбоза и сохранить жизнеспособность оставшегося после резекции участка кишечника. У ряда больных с повышенным риском тромбообразования показана через 12-24 часа релапаротомия или лапароскопия через оставленную в брюшной полости дренажную трубку.

При эмболии и тромбозе НБА с развитием инфаркта сигмовидной кишки показана ее резекция в пределах здоровых тканей. Операция может быть завершена наложением межкишечного соустья или колостомы после резекции кишки по Гартману.

В процессе лечения в послеоперационном периоде применяются антикоагулянты и тромболитики, антибиотики, спазмолитики, симптоматическая и дезинтоксикационная терапия.

Наиболее эффективным антикоагулянтом является гепарин, при в/в введении оказывает незамедлительный гипокоагуляционный эффект и ингибирующее действие на биологически активные вещества. Гепарин в количестве 5000 ЕД необходимо ввести в/в больному, как только заподозрена ОНВК по типу тромбоэмболии мезентериальных сосудов. После операции проводится постоянная в/в инфузия препарата в течение 5-10 дней. Тромболитическая терапия проводится препаратами с непосредственным литическим действием (стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза, актилизе) в течение 2-х суток. Непрямые антикоагулянты назначают по общим правилам под контролем МНО.

Прогноз. Послеоперационная летальность достигает 80%, что обусловлено не только трудностями диагностики и тяжестью операции, но и наличием основного заболевания, послужившего причиной ОНВК. Прогноз улучшается при ранней госпитализации, своевременной диагностике, выполнении ранней операции на сосудах, использовании сочетанных операций на сосудах и кишечнике, активным консервативным лечением после операции. Перспективным является возможно раннее проведение эндоваскулярных вмешательств (эмболэктомии) во время ангиографии.

Реабилитация после операции чрезвычайно сложна. После обширной резекции тонкого кишечника с сохранением части или всей подвздошной кишки компенсация нарушенного пищеварения происходит в течение 3-4 лет. После обширной резекции тонкого кишечника, включая подвздошную кишку с ее терминальным отделом, компенсации без вспомогательной терапии не происходит (лечение в стационаре 3-4 раза в год в течение 7-10 лет). Комплексная вспомогательная терапия в стадии прогрессирующей декомпенсации малоэффективна, больные погибают от истощения.

Особое внимание уделяется диетотерапии. У больных после обширной резекции тонкого кишечника хорошо усваиваются углеводы, хуже – белки, плохо – жиры и витамины. Диета должна быть разнообразной, высококалорийной, пища вкусно приготовленной. Суточное количество углеводов должно быть 450-600 г, жиры ограничиваются, разрешается сливочное масло, сливки. Витамины вводят курсами per os, внутримышечно, внутривенно.

Введение большого количества полноценного белка (постное мясо, рыба, творог) способствует предупреждению цирроза печени. Но белок усваивается значительно хуже, чем углеводы, поэтому лучшим средством при поражении печени является парентеральное введение аминокислот. В диету больных включают нежирные сорта мяса в виде фрикаделек, творог, рыбу, яйца всмятку, каши, картофельное пюре.

Исключают из пищи тугоплавкие жиры, содержащие много насыщенных жирных кислот, но бедных токоферолами (свиное и баранье сало и др.). Однако необходимо включать в пищу сливочное масло, сливки, так как они питательны, повышают вкусовые качества и являются желчегонными средствами. Не рекомендуют больным острые блюда, мясные и рыбные супы, закуски, консервы и др.

При лечении больных обращают внимание на насыщение организма витаминами и назначают внутривенно 5% аскорбиновую кислоту 4 мл, 5% витамин В₁ 1,0 мл, 5% витамин В₆ 1,0 мл на протяжении 10 дней. В эти же сроки внутримышечно вводят витамин В₁₂ 200 γ. На протяжении 2 недель больные получают с пищей лактат кальция 0,2 мг три раза, витамин РР 0,05 г три раза, витамин А 1650 МЕ три раза, панкреатин по 1,0 три раза в день, а при низкой кислотности – соляную кислоту с пепсином. Витамин К назначают только в случаях снижения протромбинообразовательной функции печени.

Больные после обширной резекции тонкого кишечника, включая подвздошную кишку с ее терминальным отделом, должны получать стационарное лечение не менее 2-3 недель 3-4 раза в год, включающее внутривенное введение белковых кровезаменителей, витаминотерапии, анаболических гормонов, инфузионную терапию. По истечении 5 лет до стойкой компенсации больные должны госпитализироваться не реже 2 раз в год для получения комплекса вспомогательных лечебных мероприятий.

АСЦИТ

В амбулаторной практике хирургу нередко приходится сталкиваться с асцитом. Асцит – накопление жидкости в брюшной полости. Возникновение его связано с многочисленными заболеваниями, среди которых наиболее часты портальная гипертензия (обусловленная как циррозом печени, так и тромбозом воротной вены, печеночных вен), сердечно-сосудистые заболевания (недостаточность функции сердца, сдавливающий перикардит и др.), недостаточность функции почек, иногда гипотиреоз, а также туберкулез и рак органов брюшной полости с поражением брюшины. При туберкулезе и карциноматозе брюшины асцитическая жидкость имеет характер экссудата, то есть по существу асцит обусловливается перитонитом. Общее состояние больных определяется течением основного заболевания. Местные проявления асцита: увеличение объема живота, резкое растяжение его стенок. В положении стоя живот имеет шаровидную форму, распластан, в положении лежа – выпячивается в боковых отделах («лягушачий»). Перкуторно определяется тупость в отлогих местах живота, смещающаяся при перемене положения, и тимпанит в центре (плавающие петли тонкой кишки). Характерным симптомом асцита являются флюктуация или ундуляция при пальпации живота, а также выпячивание пупка, заднего свода влагалища у женщин и передней стенки прямой кишки у мужчин. При цирротическом асците наблюдаются расширение вен передней брюшной стенки (caput Medusa) и увеличение селезенки (спленомегалия), а при сдавливающем перикардите и недостаточности функции сердца резко увеличивается печень. При карциноматозном и туберкулезном асците-перитоните в брюшной полости часто прощупываются опухолевые массы (истинные опухоли при раке и воспалительные – при туберкулезе). Из-за резкого растяжения стенки живота, повышения внутрибрюшного давления в нем и подъема диафрагмы развиваются значительные нарушения функции сердца и легких, что проявляется одышкой, гипоксемией, учащением пульса и др.

Лечение асцита зависит от основного заболевания. Консервативные мероприятия направлены обычно на улучшение функции сердца, печени, почек и других органов. Хирургическое лечение самого асцита состоит в пункции живота (парацентез) и аспирации жидкости из брюшной полости.

Обычно парацентез производят в положении сидя или полусидя. Пунктировать лучше (при нетолстой брюшной стенке) детским троакаром с острым мандреном – стилетом. Область пункции: по средней линии живота на середине расстояния между пупком и лобковым симфизом. Жидкость аспирируют медленно, так как при быстром ее удалении возможны обморок или даже коллапс вследствие перераспределения крови в сосудистом русле.

При производстве пункции троакаром для взрослых кожу надсекают скальпелем и после аспирации на рану накладывают 1-2 шва. Иногда через такой разрез происходит длительное истечение жидкости (образование свища), что может привести к инфицированию брюшной полости и перитониту.

Задачи

Задачи 24-29. О каком заболевании из нижеприведенных следует думать в первую очередь?

1) Синдром гипогликемии

2) Агастральная астения

3) Синдром приводящей петли

4) Пептическая язва анастомоза

5) Демпинг синдром

6) Синдром хронической диареи

Дата добавления: 2015-10-02