Пути коллатерального оттока

Острые тромбозы магистральных вен нижних конечностей приводят к нарушениям гемодинамики, степень тяжести которых варьирует от едва выраженных (субклинических) форм до тяжелых расстройств венозного оттока, заканчивающихся венозной гангреной.

Флебогемодинамические нарушения зависят от локализации и протяженности окклюзии, компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения, скорости распространения тромбоза, индивидуальных анатомо-физиологических особенностей того или иного венозного сегмента, величины артериального притока и пр.

Первые два фактора неразрывно связаны между собой, так как компенсаторные возможности коллатерального кровообращения зависят главным образом от уровня и протяженности окклюзии магистральной вены.

Существует два типа коллатералей. Первый представлен сосудами, имеющими прямой ход параллельно магистрали и клапаны, ориентированные в центрипетальном направлении. Эти коллатерали в норме функционируют как вспомогательные сосуды, разгружающие магистраль и предохраняющие ее клапаны от излишней нагрузки. Такой тип коллатералей называют истинным.

Истинные коллатерали в гемодинамическом отношении являются более выгодными, так как при острой окклюзии магистрали они сразу берут на себя ее функции. Клапанный аппарат истинных коллатералей даже при их резком расширении, как правило, остается функционально полноценным. В связи с этим истинные коллатерали могут эффективно компенсировать венозный отток достаточно длительное время.

Второй тип коллатералей называют коллатеральными системами. Они представлены двумя или более анастомозирующими притоками магистральных вен. В специальной литературе такие коллатерали в области бедренно-подвздошного сегмента носят название венозных кругов Брауна (venous circle Braune).

В коллатеральной системе связь между притоками осуществляется на уровне их разветвлений в дренируемой области. В каждом из анастомозирующих сосудов клапаны ориентированы в направлении той магистрали, куда впадает этот сосуд. Вот почему в норме в этой единой системе анастомозов кровоток идет в двух взаимно противоположных направлениях. Следовательно, для того чтобы эта система стала функционировать как коллатеральный путь, необходимо изменение направления кровотока в одном из составляющих его сосудов. Этот процесс происходит в два этапа. Первоначально гипертензия, возникшая в дистальном отделе окклюзированной магистрали, приводит к расширению впадающего в нее притока, а затем к развитию его клапанной недостаточности. Вследствие этого кровоток приобретает одностороннее направление и система анастомозов начинает функционировать как коллатеральный путь.

Компенсаторные возможности и гемодинамическая эффективность коллатеральных систем значительно ниже, чем у истинных коллатералей. Это связано со следующими причинами:

· коллатеральные системы, как правило, имеют большую протяженность;

· направление кровотока в коллатеральной системе обычно имеет перекрестный характер (так, например, на уровне таза имеются анастомозы вен пораженной конечности с венами противоположной стороны тела);

· для того чтобы система анастомозов начала функционировать как коллатераль, необходим достаточно длительный промежуток времени;

· развивающаяся с самого начала клапанная недостаточность приводит к быстрой декомпенсации и варикозному расширению коллатеральных систем.

Коллатеральное кровообращение при окклюзиях бедренно-подколенного сегмента. Основной поверхностной коллатералью при тромбозах бедренно-подколенного венозного сегмента является большая подкожная вена, которая широко анастомозирует с глубокими венами голени, особенно в области медиальной лодыжки.

Малая подкожная вена как коллатераль имеет меньшее практическое значение, так как она впадает в подколенную вену или в дистальный отдел поверхностной бедренной вены. Малая подкожная вена также анастомозирует с глубокой веной бедра и с дистальным отделом подколенно-бедренно-ягодичного коллатерального пути.

Третьей поверхностной коллатералью является задняя кожная вена бедра (бедренно-подколенная вена), образующая подкожный путь между венами ягодичных мышц (через кожные ветви нижней ягодичной вены) и подколенной веной.

Глубокая вена бедра представляет собой крупный сосуд (нередко диаметр ее равен диаметру поверхностной бедренной вены или превышает его), который формируется из слияния нижних перфорирующих вен, дренирующих мышцы бедра. В 38% случаев глубокая вена бедра анастомозирует с подколенной веной и в 48% случаев имеет связи с ее притоками. Таким образом, эта вена в 86% случаев является потенциальным шунтом для подколенной и поверхностной бедренной вен. К тому же, если учесть, что глубокая вена бедра нередко имеет связи с венами-сателлитами подколенной артерии, становится ясно, что эта вена является постоянно функционирующей мощной коллатералью.

Вены-сателлиты, сопровождающие магистральные артерии, благодаря своему постоянству и линейному ходу по значимости и степени участия в коллатеральном кровообращении занимают второе место после глубокой вены бедра. Вены-сателлиты сопровождают одноименные артерии и представлены парными сосудами, соединяющимися между собой множественными поперечными коммуникациями.

Вена-сателлит подколенной артерии начинается из сплетения на уровне головок m. gastrocnemius и нередко имеет связи с венами-сателлитами задней большеберцовой артерии. Вена-сателлит подколенной артерии в подавляющем большинстве случаев анастомозирует с веной-сателлитом бедренной артерии. Реже она заканчивается в глубокой вене бедра. Вена-сателлит бедренной артерии обычно впадает в среднюю треть поверхностной бедренной вены, реже на уровне устья глубокой вены бедра или в самом ее устье.

Крупная коллатеральная система представлена также подколенно-бедренно-ягодичным путем (v. femoropoplitea). Он включает анастомозы:

· нижних перфорантных вен бедра с подколенной веной внизу;

· анастомозов с истоками обеих вен, окружающих бедро в средней своей части;

· анастомозов с системой нижней ягодичной вены вверху.

Недостатком этой коллатеральной системы является непостоянство анастомозов с подколенной веной.

Меньшее значение в коллатеральной циркуляции имеет v. articularis genu suprema, которая дренирует коленный сустав, идет параллельно бедренной вене и затем впадает в нее или в терминальный отдел глубокой вены бедра.

Аналогичную роль в компенсации нарушенного венозного кровообращения играют vv. comitans n. ischiadici и редко встречающиеся аномальные бедренные коллатерали (так называемая двойная бедренная вена).

Таким образом, при окклюзии бедренно-подколенного венозного сегмента в коллатеральном кровообращении участвуют следующие сосуды: поверхностные (большая подкожная вена, малая подкожная вена, задняя кожная вена бедра) и глубокие (глубокая вена бедра, вены-сателлиты магистральных артерий, подколенно-бедренно-ягодичный путь, v. articularis genu suprema, vv. comitans n. ischiadici, аномальные бедренные коллатерали).

Хорошо развитая и обладающая высокими компенсаторными возможностями коллатеральная сеть быстро нивелирует нарушения флебогемодинамики, возникающие при острых тромбозах этой локализации. Между тем в случае распространения тромбоза выше устья глубокой вены бедра вместе с последней из кровообращения выключаются большинство других важных коллатералей, что приводит к резкой декомпенсации венозного оттока из конечности и отражается на выраженности клинической картины, т. е. сегмент бедренной вены на уровне устья глубокой вены бедра можно считать критическим уровнем для тромбоза.

Коллатеральное кровообращение при окклюзиях общей бедренной вены. Основными поверхностными коллатералями при этой локализации окклюзии остаются задняя кожная вена бедра и большая подкожная вена. Однако при полной окклюзии общей бедренной вены блокируется устье большой подкожной вены, поэтому в коллатеральное кровообращение включается ряд ее притоков, которые перечислены ниже.

Поверхностные эпигастральная и окружающая подвздошную кость вены анастомозируют с околопупочными венами, которые, в свою очередь, посредством грудонадчревной вены (v. thoracoepigastrica) соединяются с грудоспинной (v. thoracodorsalis) и боковой грудной (v. thoracalis lateralis). Кроме этого, от околопупочных вен вверх идет срединная вена мечевидного отростка, анастомозирующая краниально с внутренними грудными венами. Указанные кава-кавальные пути оттока отличаются небольшим калибром и большой протяженностью, в связи с чем их компенсаторные возможности весьма скромны.

Гораздо большее значение в коллатеральном кровообращении имеет система наружной половой вены, образующая анастомозы с одноименной веной противоположной стороны, что представлено крупным сплетением в подкожной клетчатке в области лобка. Кроме этого, наружная половая вена образует анастомозы с глубокими венами из системы внутренней подвздошной вены. Система наружной половой вены состоит из поверхностной и глубокой венозных дуг; последняя может впадать в общую бедренную вену или приустьевый отдел большой подкожной вены.

Глубокая дуга наружной половой вены анастомозирует с внутренней срамной и запирательной венами. Таким образом, этот сосуд активно участвует в коллатеральном кровообращении.

Поверхностная дуга наружной половой вены анастомозирует с дорсальной веной полового члена, которая, в свою очередь, впадает в пузырно-предстательное сплетение. Кроме того, имеются анастомозы с гроздевидным сплетением, продолжением которого являются гонадные вены.

К глубоким коллатералям относится уже описанный выше подколенно-бедренно-ягодичный путь, главным образом верхний его отдел (т. е. в окольном кровообращении участвуют обе окружающие вены бедра, анастомозирующие с притоками внутренней подвздошной вены).

Медиальная вена, окружающая бедро, образует крупные анастомозы с запирательной и нижней ягодичной венами, что носит в литературе название "медиальный бедренно-подвздошный круг". Меньшее значение по объему циркулирующей крови имеют анастомозы латеральной вены, окружающей бедро, с глубокой веной, окружающей подвздошную кость ("латеральный бедренно-подвздошный круг").

Таким образом, в коллатеральном кровообращении при тромбозах общей бедренной вены участвуют следующие сосуды. Поверхностные: большая подкожная вена и ее притоки (наружная половая вена, поверхностная эпигастральная и поверхностная вена, окружающая подвздошную кость); задняя кожная вена бедра. Глубокие: медиальный бедренно-подвздошный круг; латеральный бедренно-подвздошный круг.

Коллатеральное кровообращение при окклюзиях общей бедренной вены обычно не является адекватным, что объясняется следующими причинами:

· большой удельный вес среди источников коллатерального кровообращения имеют поверхностные сосуды;

· все сосуды (как глубокие, так и поверхностные) не являются истинными коллатералями, а представляют собой функционально неполноценные коллатеральные системы.

В связи с указанным выше окклюзия общей бедренной вены всегда приводит к резким нарушениям гемодинамики в конечности. При этом играют роль не только анатомические особенности окольного кровообращения, но и источник тромбоза. Так, при постепенном распространении тромбоза с периферии коллатерали успевают развиться лучше, нежели при распространении процесса с большой подкожной вены на общую бедренную вену или при первичном ее тромбозе. В последнем случае наступает острая блокада кровотока в общей бедренной вене, что не оставляет времени для формирования коллатерального кровообращения.

Резюмируя изложенное, следует подчеркнуть, что благодаря анатомическим особенностям компенсаторные возможности коллатерального кровообращения в нижнем венозном сегменте, формируемом подколенной и бедренной венами, снижаются при распространении окклюзии от периферии к центру.

Условия гемодинамики при тромбозах подколенной и поверхностной бедренной вен независимо от протяженности и локализации окклюзии остаются практически одинаковыми. Поэтому и клинические проявления в целом идентичны при восходящем тромбозе глубоких вен голени, при распространении процесса с малой подкожной вены и при первичном поражении поверхностной бедренной вены в любом ее отделе.

Коллатеральное кровообращение при окклюзиях магистральных вен таза. Коллатеральное кровообращение при окклюзиях магистральных вен таза имеет свои отличительные особенности.

· Большинство путей коллатерального оттока в среднем сегменте представлено не истинными коллатералями, а коллатеральными системами. Их принципиальной особенностью является то, что они в своем большинстве состоят из бесклапанных сосудов. В связи с этим такая коллатеральная система вступает в действие тотчас после возникновения окклюзии магистрального сосуда, благодаря чему кровоток осуществляется в нужном направлении. Следовательно, коллатеральная система, состоящая из анастомозов бесклапанных вен, по своим функциональным возможностям приближается к истинным коллатералям.

· При окклюзиях магистральных вен таза их притоки могут образовать как прямые коллатеральные системы, локализующиеся на стороне поражения, так и перекрестные (т. е. анастомозы с сосудами противоположной стороны), обладающие меньшими функциональными возможностями по сравнению с прямыми.

· В коллатеральном кровообращении среднего сегмента участвуют не только соматические (париетальные) притоки тазовых вен, но и вены внутренних органов (висцеральные вены). Последние связаны с различными отделами системы нижней полой вены, а также направляют кровь в портальную систему.

· Компенсаторные возможности коллатерального кровообращения в среднем сегменте уменьшаются при направлении окклюзии от центра к периферии, в то время как в нижнем сегменте, наоборот, условия гемодинамики ухудшаются по мере распространения тромбоза в проксимальном направлении. Вот почему окклюзия общей подвздошной вены, при которой функционируют практически все коллатерали среднего сегмента, приводит к менее выраженным гемодинамическим нарушениям, чем окклюзия нижележащих сегментов подвздошных вен.

Исходя из этой особенности, целесообразно рассмотреть коллатеральное кровообращение среднего сегмента в следующем порядке.

Окклюзия общей подвздошной вены. Можно выделить семь основных путей коллатерального оттока при локализации тромбоза в общей подвздошной вене, которые следует подразделить на внутритазовые и внетазовые.

Внутритазовые пути. Восходящая поясничная вена идет впереди поперечных отростков позвонков. Внизу она соединяется с общей подвздошной веной, вверху ее непосредственным продолжением является непарная вена (слева - полунепарная). Восходящая поясничная вена анастомозирует с сегментарными поясничными венами, имеющими поперечный ход и впадающими в нижнюю полую вену. Выше она сообщается с почечными венами (особенно с левой) и нижними межреберными венами. Внизу имеются анастомозы с боковой крестцовой, среднекрестцовой и илеолюмбальной венами, которые являются притокам внутренней подвздошной вены. Через сегментарные поясничные вены восходящая поясничная вена имеет сообщения с внутренними и наружными позвоночными венозными сплетениями. Кровоток по восходящей поясничной вене идет как по длинному пути (в систему верхней полой вены), так и по короткому (через сегментарные поясничные вены в нижнюю полую вену).

Внутренняя подвздошная вена участвует в коллатеральном кровообращении благодаря своим париетальным и висцеральным притокам. При этом образуются прямые и перекрестные пути.

Важную роль в коллатеральном кровообращении среднего сегмента играет переднее крестцовое сплетение, состоящее из парных боковых крестцовых вен (притоков внутренних подвздошных вен с обеих сторон) и непарной средней крестцовой вены, впадающей в левую общую подвздошную вену. Переднее крестцовое сплетение анастомозирует с восходящей поясничной веной и с внутренними позвоночными сплетениями. Более подробно о роли последнего в коллатеральном кровообращении будет сказано далее - при разборе коллатералей верхнего сегмента. Перечисленные венозные коммуникации представляют собой прямые коллатеральные пути, к которым относится еще один приток внутренней подвздошной вены - v. ileolumbalis, которая своими ветвями анастомозирует с глубокой веной, окружающей подвздошную кость, и восходящей поясничной веной.

Система внутренней подвздошной вены образует многочисленные перекрестные анастомозы, соединяющие системы внутренних подвздошных вен с обеих сторон. Это происходит благодаря переднему крестцовому сплетению. Кроме этого, в образовании перекрестных анастомозов принимают участие внутренняя половая вена и ее притоки, которые образуют сплетения вокруг тазовых органов. Таким образом, переднее крестцовое и висцеральные венозные сплетения, образованные притоками внутренней половой вены, представляют собой пути, которые в условиях окклюзии магистральных тазовых вен направляют ток крови на противоположную половину тела.

Меньшее значение в коллатеральном кровообращении имеет геморроидальное сплетение, благодаря которому осуществляется связь притоков внутренней подвздошной вены (нижней и средней геморроидальных вен) с верхней геморроидальной веной (из системы воротной вены). На незначительную роль геморроидального сплетения в коллатеральном кровообращении указывает тот факт, что у больных с хроническими окклюзиями магистральных вен таза чрезвычайно редко наблюдают варикозное расширение вен прямой кишки. В то же время у большинства этих пациентов расширяются крестцовые и гонадные вены (vv. ovaricae, vv. testiculares).

Гонадные и мочеточниковые вены принимают участие в коллатеральном кровообращении благодаря тому, что внизу они анастомозируют с висцеральными притоками внутренней подвздошной вены, а вверху - непосредственно с нижней полой веной (слева - с почечной веной). Этот путь коллатерального оттока у женщин имеет большие компенсаторные возможности, чем у мужчин.

Притоки наружной подвздошной вены: v. epigastrica inferior profunda, образующая кава-кавальный путь благодаря анастомозам с верхней глубокой эпигастральной веной (из системы верхней полой вены), v. circumflexa ileum profunda, своими истоками анастомозирующая с восходящей поясничной веной.

Вены-сателлиты подвздошных артерий, сопровождающие наружную и общую подвздошные артерии и впадающие в нижнюю полую вену или в восходящую поясничную вену, встречаются нечасто. Однако в тех случаях, когда они существуют, их роль в коллатеральном кровообращении значительна. У больных с хроническими окклюзиями магистральных вен таза вены-спутницы подвздошных артерий могут расширяться до диаметра магистрали.

Внетазовые пути в связи с большим количеством внутритазовых коллатералей при окклюзиях общей подвздошной вены играют весьма скромную роль. Они включают: 1) анастомозы обеих окружающих вен бедра с запирательной, нижней ягодичной и глубокой окружающей подвздошной венами, т. е. так называемые внутренний и наружный бедренно-подвздошные круги; 2) прямые и перекрестные анастомозы притоков большой подкожной вены бедра.

При окклюзии устья общей подвздошной вены, вызванной адгезивным интравазальным процессом или ограниченным тромбозом, условия для компенсации нарушенного венозного кровообращения наиболее благоприятны. Оно осуществляется всеми путями коллатерального оттока, основным среди которых является восходящая поясничная вена.

При окклюзии общей подвздошной вены, блокирующей устье восходящей поясничной вены, большая нагрузка падает на систему внутренней подвздошной вены. Тем не менее восходящая поясничная вена сохраняет свое участие в коллатеральном кровообращении благодаря анастомозам с крестцовым сплетением, илеолюмбальной и глубокой окружающей подвздошной венами.

В свете сказанного становится понятным тот факт, что окклюзии общей подвздошной вены в большинстве случаев не сопровождаются выраженными нарушениями гемодинамики в конечности и имеют латентное течение, однако имеющиеся при этом венозная гипертензия и расширение коллатералей приводят к возникновению ряда патологических симптомов.

Окклюзия общей и наружной подвздошной вен. Выключение из кровообращения общей и наружной подвздошных вен одновременно блокирует ствол внутренней подвздошной вены, в связи с чем в коллатеральном кровообращении участвуют лишь ее притоки, которые анастомозируют с венами, окружающими бедренную кость, и наружными половыми венами. В этих условиях значительно возрастает роль наружных половых вен и других притоков большой подкожной вены, причем диаметр наружных половых вен может достигать калибра подвздошной вены.

Можно утверждать, что анастомозы наружных половых вен с обеих сторон, а также сообщение их с внутренними половыми венами являются основным путем, обеспечивающим отток крови в противоположном по отношению к месту венозной окклюзии направлении. Это так называемая подвздошно-подвздошная коллатеральная циркуляция.

Таким образом, при полной окклюзии среднего сегмента функционируют в основном внетазовые коллатерали, аналогичные таковым при окклюзии общей бедренной вены. Между тем возникающие при этом гемодинамические нарушения не являются одинаковыми. Дело в том, что блокада магистральных вен таза ограничивает возможности прямых бедренно-подвздошных коллатеральных путей, каковыми являются анастомозы притоков бедренной и внутренней подвздошных вен. При окклюзии подвздошных вен эти пути функционируют как перекрестные, что является менее выгодным в функциональном отношении.

Кроме того, нисходящий тромбоз в среднем сегменте, как правило, развивается быстрее, чем восходящий тромбоз магистральных вен нижних конечностей, что связано со следующими причинами:

· средний (подвздошный) сегмент имеет меньшую протяженность, чем нижний (подколенно-бедренный);

· при нисходящем тромбозе среднего сегмента венозный стаз, возникающий дистальнее места первичной окклюзии, способствует ускоренному тромбообразованию. В противоположность этому восходящий тромбоз подколенно-бедренного сегмента развивается медленнее, постепенно блокируя места впадения крупных притоков, которые препятствуют распространению тромботического процесса.

Быстрота распространения тромбоза в среднем сегменте не оставляет времени для развития коллатерального кровообращения, которое и без того в силу анатомических особенностей не является адекватным.

Все сказанное объясняет клинические различия восходящих тромбозов магистральных вен нижних конечностей и тромбозов, имеющих первичную тазовую локализацию.

Коллатеральное кровообращение при окклюзии нижней полой вены. Кровоток по нижней полой вене даже в физиологических условиях в значительной мере разгружается параллельно функционирующими системами позвоночных сплетений, непарной и полунепарной венами. Наряду с последними существует еще ряд путей, осуществляющих кава-кавальные связи. Компенсаторные возможности всех этих путей в комплексе настолько велики, что практически могут полностью взять на себя функцию дистального отдела нижней полой вены, в связи с чем тромбоз этого отдела, как правило, не диагностируется. Этим обстоятельством, в частности, объясняется ошибочное мнение о чрезвычайной редкости тромбозов нижней полой вены.

Тромбоз нижней полой вены становится тяжелым, иногда фатальным в тех случаях, когда тромботический процесс захватывает устья висцеральных притоков нижней полой вены - почечных и печеночных вен. Кровообращение в дренируемых этими венами органах резко нарушается, что приводит к грубым функциональным и морфологическим нарушениям в них. Таким образом, характер коллатерального кровообращения при тромбозах нижней полой вены целесообразно рассматривать, исходя из трех уровней тромбоза:

· на уровне печеночных вен;

· дистальнее устьев почечных вен;

· на уровне устьев почечных вен.

Изолированный тромбоз на уровне впадения печеночных вен встречается крайне редко, при этом нарушение венозного кровотока приводит к портальной гипертензии, вследствие чего развивается коллатеральная циркуляция, наиболее характерный признак которой - расширение параумбиликальных и подкожных вен передней брюшной стенки. Отличительным признаком, позволяющим дифференцировать восходящий тромбоз нижней полой вены, блокирующий устья печеночных вен, от изолированного тромбоза нижней полой вены на этом уровне, может служить последовательность расширения коллатералей передней брюшной стенки.

При изолированном тромбозе первоначально расширяются поверхностные вены верхней половины передней брюшной стенки и лишь затем - нижней, причем направление кровотока в них может быть как в проксимальном, так и в дистальном направлении, поскольку вертебральная система и система непарных вен независимо от уровня окклюзии нижней полой вены берут на себя функции компенсирующих систем сразу после окклюзии. Поэтому поверхностные пути развиваются позже.

При восходящем тромбозе нижней полой вены, распространяющемся на устья печеночных вен, коллатеральные пути на передней брюшной стенке уже существуют, причем кровоток в них имеет только проксимальное направление.

Тромбоз нижней полой вены дистальнее устьев почечных вен - наиболее частая форма поражения нижней полой вены. Как правило, он развивается вследствие распространения тромботического процесса с подвздошных вен. Выявление ранних форм этого тромбоза чрезвычайно важно, поскольку при распространении его в проксимальном направлении наступает блокада висцеральных притоков нижней полой вены.

Можно выделить несколько путей коллатерального оттока, компенсирующих инфраренальные тромбозы нижней полой вены.

Вертебральная система. Ее реальные возможности транспорта крови значительно превышают объем, необходимый для той области, которую они дренируют. Вертебральная система является бесклапанной, и направление кровотока в ней может постоянно меняться. Таким образом, она служит шунтом для кавальных и портальной систем. Вертебральные сплетения начинают функционировать как шунт тотчас после окклюзии нижней полой вены.

Вертебральная система представлена поперечными, соединяющимися между собой сплетениями, которые анастомозируют с подобными лежащими выше и ниже сплетениями благодаря продольным сосудам.

Нижняя полая вена и вертебральная система имеют несколько уровней анастомозирования:

· связи между четырьмя сегментарными притоками латеральных крестцовых вен и внутренними позвоночными сплетениями через передние крестцовые отверстия;

· связи восходящих поясничных вен, а проксимальнее - непарной и полунепарной вен с наружными и внутренними позвоночными сплетениями посредством поперечных ветвей, проходящих в межпозвоночных отверстиях; из четырех сплетений позвоночника наибольшее значение в коллатеральном оттоке имеет переднее внутреннее сплетение позвоночного канала как наиболее мощное; основными являются два параллельно расположенных сосуда, проходящих в эпидуральном пространстве позвоночного канала и имеющих сегментарные изгибы соответственно каждому позвонку;

· непостоянная средняя крестцовая вена, проходящая прямо в позвоночное сплетение через крестцово-копчиковое отверстие.

Таким образом, позвоночные сплетения объединяют притоки полых вен, являясь связующим звеном между ними.

Система непарных и полунепарных вен имеет чрезвычайно важное значение. Корнями непарной вены являются восходящие поясничные, подреберные вены. Функциональные возможности этого пути могут колебаться в широких пределах. В случае крайней редукции первичной венозной сети может наблюдаться прерывистость стволов восходящих поясничных вен, но эти вены могут и отсутствовать. В подобных случаях непарная вена изолирована от подвздошной вены и, кроме того, связи ее с нижней полой веной при таком анатомическом варианте часто отсутствуют. Корнем полунепарной вены в этих условиях чаще всего является почечная вена или латеральный приток подреберной вены. Вполне понятно, что значение указанных вен в коллатеральном оттоке при этом невелико.

Между тем чаще всего система непарных вен бывает развита достаточно и удельный вес ее при окклюзии нижней полой вены значителен. Гемодинамические исследования свидетельствуют, что тотчас же после пережатия верхней полой вены кровоток по непарной увеличивается приблизительно в 6 раз.

Как видно из изложенного, система непарных вен и позвоночные сплетения, учитывая их многочисленные связи, представляет собой единый компенсирующий механизм, который играет ведущую роль в обеспечении оттока при окклюзии нижней полой вены. Этот путь начинает функционировать тотчас после развития окклюзии.

Система гонадных вен - постоянно функционирующий и в ряде случаев довольно крупный путь оттока. Корнями гонадных вен являются гроздевидные сплетения, связанные со сплетениями мочевого пузыря. Кроме этого, гонадные вены анастомозируют с венами мочеточников, венами соответствующих отделов толстой кишки и околососудистым венозным руслом.

Справа гонадная вена впадает в нижнюю полую вену, слева - в левую почечную вену. Гонадные вены на своем пути могут иметь анастомозы с системами нижней полой и воротной вен. Функциональное значение гонадных вен в осуществлении коллатерального оттока у женщин гораздо больше, чем у мужчин. Поток крови из тазовых вен по яичниковым венам, представляющим собой обширное депо, у женщин поступает через мощные связи яичниковых вен с маточной венозной системой. У мужчин же внутренние семенные вены связаны с мочепузырной системой тонкими и длинными венами семявыносящего протока.

Поверхностные пути. Поверхностными путями оттока при тромбозе дистального сегмента нижней полой вены являются:

· поверхностные надчревные вены - околопупочные, грудоспинная и боковая грудная вены, которые соединяют систему бедренной вены с верхней полой веной;

· нижняя надчревная, верхняя надчревная, внутренняя грудная, соединяющие систему наружной подвздошной вены с системой верхней полой вены.

Выше были описаны две группы путей, из которых одни на всем протяжении располагаются в забрюшинном пространстве, другие - поверхностно, в толще передней брюшной стенки. Существует еще и третья группа, занимающая среднее положение, - это пути, которые формируются из сосудов, проходящих как в передней брюшной стенке, так и в забрюшинном пространстве или в брюшной полости:

· поверхностная окружающая подвздошную кость вена - межреберная вена - верхняя поясничная - непарная;

· подчревная - внутренняя половая, наружная половая - вены наружных половых органов - вены передней брюшной стенки, поверхностная надчревная и далее, как было описано выше.

Функциональное значение этих путей невелико. Тем не менее знание их важно для ранней диагностики кавальных тромбозов. Несколько суток спустя после окклюзии нижней полой вены поверхностные пути передней брюшной стенки значительно расширяются. Поэтому появление таких расширенных коллатералей на стороне, где нет отека конечности, может служить косвенным признаком распространения тромбоза на нижнюю полую вену.

Таким образом, изложенные пути коллатерального оттока при тромбозе нижней полой вены дистальнее впадения почечных вен могут быть подразделены на четыре группы, т. е. системы:

· непарных вен;

· позвоночных сплетений;

· вен передней брюшной стенки;

· яичниковых вен.

Компенсаторные возможности описанных выше коллатеральных путей довольно велики, и нередко тромбоз нижней полой вены на этом уровне протекает латентно. Между тем острая блокада нижней полой вены (например, эмболия в кава-фильтр) может проявиться быстро нарастающим отеком нижних конечностей и пахово-мошоночной области.

Тромбоз на уровне устьев почечных вен. В отличие от тромбоза дистального отдела нижней полой вены область устьев почечных вен, на которую он распространяется, является критическим уровнем. В большинстве исследований, посвященных этому вопросу, высказывается мнение о том, что тромбоз на этом уровне несовместим с жизнью. Действительно, острая блокада обеих почечных вен и как следствие ее анурия приводят к тяжелым общим нарушениям и смерти обычно до того, как успевают развиться компенсаторные механизмы и восстанавливается почечная гемодинамика, достаточная для поддержания жизненных функций.

Внедрение в клиническую практику гемодиализа сделало возможным произвольно удлинять это время. Таким образом, следует считать, что острая окклюзия почечных вен иногда переносима, однако для этого необходимы соответствующие условия, связанные со степенью редукции первичной венозной сети и характером распространения тромбоза.

Значение степени редукции первичной венозной сети состоит в том, что ею определяются возможности коллатеральных путей, образующихся при окклюзии почечных вен. При недостаточной редукции первичной венозной сети количество анастомозов и их функциональные возможности значительно выше, чем при типе крайней редукции, когда подобных анастомозов мало и они представлены тонкими сосудистыми веточками.

Следовательно, первым условием совместимости с жизнью острой окклюзии почечных вен служат их врожденные особенности.

Роль характера распространения тромбоза в возможном развитии в последующем компенсаторного оттока определяется, в свою очередь, несколькими моментами. Наихудшие условия создаются при быстро развивающемся окклюзирующем восходящем тромбозе нижней полой вены, когда устья почечных вен блокируются практически одновременно. Вероятность выживания таких больных даже при недостаточной редукции венозной сети ничтожна.

Несколько более благоприятные условия создаются при медленном развитии окклюзирующего восходящего тромбоза. В связи с анатомической особенностью, заключающейся в том, что устье левой почечной вены располагается выше устья правой, первоначально наступает окклюзия устья правой почечной вены, в то время как гемодинамика в левой почке остается ненарушенной. При дальнейшем распространении тромбоза в проксимальном направлении параллельно с постепенным окклюзированием левого устья развиваются пути компенсаторного оттока от левой почки, которые, как известно, в норме значительно мощнее правых. Таким образом, одновременной блокады венозного оттока от обеих почек не наступает, поэтому время, когда функционирует одна левая почка, в ряде случаев оказывается достаточным для образования путей оттока от нее.

Наиболее благоприятен третий вариант - пристеночное распространение тромбоза, окклюзирующего одно устье. При этом временно или постоянно отключается одна почка, а другая берет на себя ее функцию. Указанный вариант всегда имеет относительно благоприятный исход.

Условия венозного дренажа нижней половины тела при распространении тромбоза до уровня почечных вен ухудшаются в связи с тем, что выпадают такие пути, как гонадные вены с одной или двух сторон (в зависимости от характера распространения тромбоза) и мочеточниковые вены. Если слева тромбированы не только устье, но и ствол почечной вены, из коллатеральной циркуляции выключается система восходящая поясничная вена - полунепарная вена.

Венозные связи, которые берут на себя функцию почечных вен при их тромбозе, следующие:

· отток по венам верхнего полюса почек. Слева этот путь формируется из супраренальных вен, анастомозирующих с диафрагмальными венами, впадающими в нижнюю полую вену. Справа супраренальные вены являются самостоятельным путем оттока, поскольку они вливаются чаще всего непосредственно в нижнюю полую вену. Кроме того, супраренальные вены связаны анатомически с позвоночными и непарными венами;

· отток через вены околопочечной и забрюшинной клетчатки в вены правой и левой половин толстой кишки и, следовательно, в портальную систему;

· справа отток происходит из вен правой околопочечной клетчатки в вены двенадцатиперстной кишки;

· при тромбозе только устья левой почечной вены возможен рено-азиголюмбальный путь, связывающий мелкие вены почки с восходящей поясничной внизу и с полунепарной - вверху;

· порторенальный (вены нисходящей кишки - левая почечная вена) и селезеночно-ренальный (селезеночная вена - левая почечная вена) анастомозы.

Дата добавления: 2015-08-20