Лимфатический отток из нижних конечностей

Лимфатическое русло нижних конечностей имеет тесную анатомическую и функциональную связь с венозной системой. Именно этим объясняется вторичная лимфатическая недостаточность, часто возникающая на фоне длительно протекающих, хронических заболеваний вен. Это так называемая флеболимфедема.

Другой причиной развития, прогрессирования и различной степени выраженности лимфедемы являются грубая техника хирургических вмешательств на венозной системе нижних конечностей и ошибки при выполнении флебосклерозирующего лечения.

В связи с этим изучение топографической анатомии и физиологии лимфатической системы нижних конечностей является обязательным компонентом профессиональной подготовки сосудистых хирургов и флебологов.

Лимфатические узлы нижних конечностей. Лимфатические узлы нижней конечности расположены в подколенной ямке (nodi lymphatici poplitei) и паховой области (nodi lymphatici inguinales). Последние лежат тотчас ниже пупартовой связки и делятся на поверхностные и глубокие.

Поверхностные паховые лимфатические узлы располагаются на широкой фасции бедра, ниже места прободения ее большой подкожной веной. Глубокие паховые лимфатические узлы лежат в той же области, но под широкой фасцией.

Лимфатические сосуды и коллекторы нижних конечностей. Лимфатические сосуды нижних конечностей по отношению к фасции делятся на поверхностные (эпифасциальные) и глубокие (субфасциальные). Исключение составляют лимфатические сосуды стопы, где фасция анатомически не выражена.

Локализация поверхностных лимфатических сосудов в значительной степени зависит от выраженности подкожной жировой клетчатки. Например, у худых людей лимфатические сосуды фиксированы к дерме и могут быть легко повреждены во время оперативного вмешательства. Напротив, чем толще подкожная клетчатка, тем более глубоко в нее погружены лимфатические сосуды и тем меньше риск их повреждения.

Распределение подкожной жировой клетчатки на нижней конечности таково, что ее толщина постепенно возрастает в проксимальном направлении, и лимфатические сосуды, таким образом, постепенно переходят на большую глубину. Меняется и взаимная ориентация лимфатических сосудов и подкожных вен. Если на стопе и в нижней трети голени лимфатические сосуды проходят выше подкожных вен, то на бедре они смещаются более глубоко. В проксимальной части бедра, где подкожная клетчатка наиболее выражена, лимфатические сосуды формируют три слоя: первый располагается над томпсоновой фасцией, второй - между глубоким и поверхностным листками собственной фасции бедра, третий, наиболее мощный, лежит на широкой фасции бедра.

Поверхностные лимфатические сосуды впадают в две группы коллекторов, идущих вдоль большой и малой подкожных вен.

Медиальный лимфатический коллектор сопровождает на всем протяжении ствол большой подкожной вены за исключением ее 4-5-сантиметрового приустьевого сегмента. На голени в медиальный коллектор впадает несколько достаточно крупных лимфатических сосудов, проходящих в проекции перфорантных вен Коккета. Этот факт необходимо учитывать, так как грубые манипуляции в этой области (например, пальцевая ревизия) могут привести к длительной лимфорее. На голени медиальный лимфатический коллектор представлен одним стволом, который легко повреждается во время флебэктомии. Поскольку адекватных коллатеральных лимфатических путей в этой зоне нет, возникает реальный риск формирования лимфедемы. В связи с этим удаление ствола большой подкожной вены на голени следует выполнять, используя инвагинационную технику и метод флебосклерооблитерации.

На уровне коленного сустава медиальный коллектор распадается на несколько (4-6) лимфатических сосудов, одна часть которых лежит кпереди, а другая - кзади от большой подкожной вены. Такое анатомическое соотношение сохраняется и на бедре. При этом все сосуды, формирующие медиальный лимфатический коллектор, на бедре проходят вне фасциальных структур, окружающих большую подкожную вену. Вот почему флебэктомия по Бебкокку на бедре, как правило, не сопровождается травмой медиального лимфатического коллектора. Даже в случае повреждения нескольких лимфатических сосудов, сопровождающих ствол большой подкожной вены, остальные обладают достаточными компенсаторными возможностями.

Заднелатеральный лимфатический коллектор сопровождает малую подкожную вену и заканчивается в подколенных лимфатических узлах. Он обеспечивает отвод лимфы из кожи, подкожной клетчатки и поверхностных фасций небольшой области нижней конечности (IV и V пальцы, латеральный край стопы, дистальная наружная поверхность голени и наружный отдел икроножной области). Этим объясняется то, что хирургическое вмешательство в этом регионе, как правило, не приводит к развитию лимфедемы.

Из всех остальных регионов нижней конечности лимфу собирает медиальный коллектор, который заканчивается в паховых лимфатических узлах без перерыва в подколенных. Этим объясняется реакция паховых лимфатических узлов при трофических нарушениях кожи голени.

Кроме медиального коллектора, в паховые лимфатические узлы притекает лимфа из верхней трети бедра, ягодичной области, передней стенки живота и наружных половых органов.

Глубокие лимфатические сосуды стопы и голени, включая суставную сумку коленного сустава, впадают в подколенные узлы, откуда лимфа по глубоким коллекторам, сопровождающим бедренную артерию, достигает глубоких паховых лимфатических узлов. В эти же узлы отводится лимфа от бедренных мышц, кости и надкостницы.

Таким образом, лимфатические узлы паховой области собирают лимфу со всей нижней конечности, передней стенки живота (ниже пупка), ягодичной области, промежности и наружных половых органов. Это выдвигает повышенные требования к технике хирургического вмешательства в этой зоне.

Сосуды, отводящие лимфу из паховых лимфатических узлов, идут вдоль наружной подвздошной артерии и вены к подвздошным лимфатическим узлам, откуда лимфа попадает в поясничный лимфатический проток.

Дата добавления: 2015-08-20