Клинические проявления. Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 2 — 3 суток при пище-| вом пути

Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 2 — 3 суток при пище-| вом пути заражения и удлиняется до 6 суток при контактно-бытовом инфицирований!

Клиническая картина сальмонеллеза во многом зависит от возраста больнощ! вида возбудителя, а также пути заражения. Заболевание у детей протекает в виде гастроинтестинальной или генерализированной форм. Начало заболевания острое: или постепенное, когда максимальное развитие всех основных симптомов наблю-. дается к 3 — 7 дню болезни. Наиболее частой Является гастроинтестинальная фор­ма, которая проявляется в виде гастрита, энтерита, гастроэнтерита, энтероколита, ■ колита или гастроэнтероколита.

Гастритическая форма чаще развивается у детей старше 3 лет и протекает по типу пищевой токсикоинфекции. В течение нескольких часов после употребления инфицированной пищи повышается температура тела, развивается общая сла­бость, головная боль, появляется повторная рвота. Язык обложен белым налетом, живот вздут, при пальпации определяется разлитая болезненность.

Гастроэнтерит наблюдается у детей старшего возраста и проявляется рвотой и другими симптомами гастрита, к которым через несколько часов присоединяют­ся схваткообразные, разлитые боли по всему животу. Боли сочетаются с появлени­ем жидкого, обильного, пенистого, зловонного стула, буро-зеленого цвета с незна- чительной примесью мутной слизи («болотной тины»).

Энтерит начинается постепенно с одновременного развития токсикоза и диареи и характеризуется более длительным течением. Выраженность токсикоза вариабельна.

Колит, энтероколит и гастроэнтероколит при сальмонеллезе чаще всего на­блюдаются у детей до 1 года. Эти клинические формы вызывают преимущественно $а1топе11а {урЫтипит или За1топе11а еЩегШсИз. Как правило, у таких больных, ча­ще с первого дня болезни или к 3 — 4 дню, реже к концу первой недели развиваются симптомы, свидетельствующие о дистальном колите. Стул становится скудным, со­храняя каловый характер, содержит мутную слизь, зелень и прожилки крови. У де­тей первого года жизни может быть податливость ануса и тенезмы. Частота гемоко­лита доходит до 40%. Длительность кишечной дисфункции при желудочно-кишеч- ной форме сальмонеллеза различна и колеблется от нескольких дней до 2 — 3 недель, а у детей первого года жизни — до месяца и более.

Симптомы общей интоксикации. У большинства больных повышенная тем­пература держится на протяжении 5 — 7 дней, у детей до 1 года может длиться 2 — 3 недели и более. Температурная кривая характеризуется неправильными волнами, чередующимися с периодами субфебрилитета. Нарушается функция центральной нервной системы, что проявляется вялостью и адинамией. Характерны бледность кожных покровов и снижение аппетита. В патологический процесс могут быть во­влечены другие органы и системы, что проявляется тахикардией и приглушеннос­тью тонов сердца, одышкой, олигурией, увеличением печени и селезенки.

Сальмонеллез может протекать по типу респираторной (гриппоподобной) фор­мы. При этой форме, кроме общей интоксикации, в начале заболевания появляют­ся катаральные симптомы в виде заложенности носа, сухого кашля, гиперемии сли­зистой ротоглотки, обструктивного синдрома.

Реже встречается генерализованная форма сальмонеллеза, которая протекает, как тифоподобная и септическая.

Тифоподобная форма встречается относительно редко и преимущественно у де­тей старшего возраста. Характерны выраженность и длительность токсикоза, кото­рый проявляется высокой (до 39° — 40°С) температурой тела на протяжении 2 — 4-х недель, резкой вялостью, адинамией, головной болью. Аппетит отсутствует, рвота не частая, но упорная. Ребенок заторможен, отмечается оглушенность, помрачне- ние сознания, возможен бред. Кожа бледно-серого цвета, черты лица заострены, конечности холодные. На коже туловища на 4 — 5 день болезни возможно появле­ние необильной розеолезно-папулезной сыпи. Язык густо обложен белым налетом, по боковым поверхностям его видны отпечатки зубов. Тоны сердца приглушены, наблюдается наклонность к брадикардии. Перкуторно над легкими определяется тимпанит. Живот умеренно вздут, у большинства больных увеличены печень и се­лезенка. Симптомы интоксикации преобладают над кишечными расстройствами, которые запаздывают в развитии и появляются на высоте заболевания (5 — 7 день) в виде энтеритного синдрома с характерными для сальмонеллеза особенностями.

Септическая форма, как правило, наблюдается у новорожденных и детей пер­вых месяцев жизни; а также у больных с иммуннодефицитом. Заболевание возни­кает остро и протекает как сальмонеллезный сепсис, септикопиемическая форма. Клинически на фоне выраженных симптомов интоксикации, лихорадки, гемодина- мических расстройств развиваются поражения различных органов и систем с обра­зованием в них пйемических очагов (менингит, пневмония, остеомиелит и др.). Со­стояние больных усугубляется быстро возникающим нарушением водно-солевого обмена, развитием токсико-дистрофического состояния. Живот вздут, болезнен по ходу тонкой и толстой кишок, стул учащен, со слизью, зеленью, прожилками крови.

Особенностью клиники сальмонеллеза у детей является частота стертой и субклинической форм, что создает трудности в проведении дифференциального

диагноза с другими ОКИ. Диагноз таким больным ставится на основании эпидеми­ологических данных и лабораторных исследований.

С учетом степени интоксикации и желудочно-кишечных расстройств выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы сальмонеллеза. Ведущие синдромы, оп­ределяющие тяжесть сальмонеллеза у детей такие, как нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом и эндотоксиновый шок.

Осложнения

Синдромы токсико-эксикоза; нейротоксикоза; судорожный; гипертермичес- кии; острый отек-набухание головного мозга; инфекционно-токсический шок; ост­рая почечная недостаточность; острая сердечно-сосудистая недостаточность; парез ^ кишечника; присоединение вторичной бактериальной инфекции

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови. Выявляются выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез со Ш сдвигом влево до юных и миелоцитов, увеличение СОЭ.

2.Бактериологический метод. Исследуют кал, рвотные массы и промывные во­ды желудка, кровь (в первые дни болезни), реже мочу (с конца 2-й недели), остатки пищи. Средами первичного посева являются селенитовый (желчный) бульон или одна из дифференциально-диагностических сред для энтеробактерий.

3. Серологический метод. Исследуют в РА или РПГА парные сыворотки (с ин­тервалом 7 — Ю дней) с целью обнаружения антител и нарастания их титра в дина­мике в 4 и более раз или с минимальным диагностическим титром 1:200 первона­чально.

4. Для обнаружения антигенов сальмонелл используются реакция коагглютина- ции (РКА) и метод иммуноферментного анализа (ИФА) с раздельным определени­ем специфических антител разных классов (А, М, С). 5. Копроцитоскопия позволя­ет судить о характере и локализации воспалительного процесса в кишечнике.

Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, протекающими с ярко. выраженным токсикозом и нарушением функции желудочно-кишечного тракта. |Шигеллезами, эшерихиозами, кишечными инфекциями стафилококковой этиоло­гий вирусными гастроэнтеритами, брюшным тифом, сепсисом, гриппом, аппендицитом. инвагинацией, менингококковой инфекцией.

Лечение.

При уточненной этиологии сальмонеллеза стартовыми антибиотиками являются цефтриаксон, цефотаксим, нифуроксазид; препаратами резерва — триметроп- рим/сульфаметаксозол, ципрофлоксацин, азитромицин (при выявленной к ним Длительности возбудителя). Лечение. Антибактериальная терапия.

1.Все тяжелые формы заболевания независимо от этиологии и возраста ребенка

Антибактериальные препараты 2 ряда (альтернативные) назначаются:. К ним относятся: препараты налидиксовой кислоты и аминог- ликозиды 2 поколения (амикацин, нетилмицин), кроме сальмонеллеза.

Антибактериальные препараты 3 ряда назначают. К ним относятся: а) аминопенициллины, защищенные от бета-лактамазной активности возбудителей (при наличии чувствительной к ним флоры); б) цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон); в) карбопене- мы (имипенем, меропенем); г) фторхинолоны (только по жизненным показаниям).

При тяжелых септических формах ОКИ возможно комбинированное примене­ние 2-3-х антибиотиков.

Курс антибактериальной терапии 5-7 дней.

При установленном возбудители шигеллеза в виде стартовых препаратов на­значают: ципрофлоксацин (через рот) в дозе 15 мг/кг (максимальная доза 500 мг) по 2 раза в день, курс лечения 3 дня; нифуроксазид в суспензии в дозе: детям в возрас­те 2 мес.- 6 лет — 2,5 — 5 мл по 2 раза в день; старше 6 лет — 5 мл по 4 раза в день. Нифуроксазид в таблетках: детям в возрасте до 6 лет — 0,2 по 3 раза в день; старше 6 лет — 0,2 по 4 раза в день. Курс лечения 5 — 7 дней. Препаратами резерва явля­ются: цефтриаксон в дозе 50 — 100 мг/кг/сутки, курс лечения — 2-5 дней; тримет- роприм /сульфаметоксазол (через рот) детям в возрасте от 2-х до 5 лет 200 мг суль- фаметаксозола/40 мг триметроприма. Детям в возрасте от 5 до 12 лет — 400 мг суль- фаметаксозола /80 мг триметроприма. Детям старше 12 лет — 800 мг сульфаметак- созола/ 160 мг триметроприма, курс лечения 3 — 5 дней; азитромицин (через рот) в дозе 6-20 мг/кг по 1 разу в день, курс лечения 1-5 дней.

При септических формах (сальмонеллез, иерсиниоз, кампилобактериоз) лече­ние проводят согласно-протоколу лечения сепсиса.

2. Регидратационная терапия. При инвазивных ОКИ дегидратация орга­низма ребенка встречается относительно редко. При ее наличии предпочтение отдают оральным методам регидартации с использованием глюкозо-солевых растворов.

3. Дезинтоксикационная терапия проводится при наличии симптомов инфек­ционного токсикоза. При легких и среднетяжелых формах с этой целью использу­ют растворы для оральной регидратации; при тяжелых формах — внутривенное введение изотонических растворов глюкозы, натрия хлорида, коллоидные раство­ры (декстраны).

4. Вспомогательная терапия:

а) энтеросорбция: предпочтение отдается силикатным сорбентам, которые на­значаются с первых дней заболевания. Курс энтеросорбции при ОКИ — 5-7 дней. Критерием ранней отмены препарата является нормализация испражнений или за­держка дефекации в течение 2 суток.

б) пробиотикотерапия: в качестве этиотропной при отсутствии антибактери­альных препаратов в назначениях. Курс пробиотикотерапии в остром периоде ОКИ продолжается 5-7 дней. Пробиотикотерапия также показана в периоде рекон- валесценции ОКИ пробиотиками на основе физиологических представителей нор­мальной микрофлоры с целью восстановления микрофлоры кишечника. Хорошие результаты получены при применении мультипробиотика Симбитер, который со­держит 14 физиологических штаммов бактерий (бифидобактерий, лактобацилл, лактококков, пропионовокислых бактерий). Мультипробиотик может применять­ся в дозах: детям после рождения до 3-х лет — по 1 дозе Симбитера 1 -2 раза в день курсом 3-4 недели; после 3-х лет назначают Симбитер концентрированный по 1 до­зе 1-2 раза в день курсом до 4-х недель.

в) ферментотерапия назначается в стадии реконвалесценции ОКИ при наличии признаков дисферментопатии. Используют препараты поджелудочной железы (панкреатин и др.). Курс ферментотерапии 2-3 недели.

5. Диетотерапия.

Госпитализация. Проводится по клиническим и эпидемиологическим показа­ниям.

Изоляция контактных. Не проводится. Устанавливается медицинское наблю­дение в течение 7 дней для выявления повторных случаев заболевания в очаге. Де- хирпосещающие ясли, сады, а также детские дома и школы-интернаты, подверга- ютр однократному бакисследованию испражнений без выведения из коллектива. При одновременном появлении заболевания в нескольких группах детского до­школьного учреждения обследуются бактериологически все дети, персонал групп, • работники пищеблока и весь другой персонал. Кратность обследования определя­еть эпидемиологом.

При внутрибольничном сальмонеллезе: 1) больной изолируется; 2) при групповом рралевании (вспышка) возможна временная организация специального отделения на месте; 3) после выведения больного прекращается госпитализация в эту палату новых больных в течение 7 /щей; 4) контактные остаются в палате и подвергаются однократ­ному бакисследованию и дальнейшему клиническому наблюдению; 5) при возникно­вении трех и более случаев заболевания в разных палатах или при высеве сальмонелл из смывов или воздуха в разных помещениях, отделение закрывают и проводят бакобработку /Следование всех детей, матерей и персонала. Открывается такое отделение после про­ведения комплекса противоэпидемических мероприятий с разрешения СЭС.

Условия выписки. Не ранее 3-х дней после клинического выздоровления, нор­мализации температуры и стула; отрицательного результата однократного конт­рольного бакисследования испражнений, проведенного не ранее 2-х дней после окончания этиотропной терапии.

Детей до 2 лет и детей, посещающих детские дошкольные учреждения, выписы­вают при этих условиях после двукратного отрицательного бакисследования ис­пражнений.

Допуск в коллектив. После клинического выздоровления, за исключением де­тей из яслей и домов ребенка. Эти лица не допускаются в коллектив в течение 15 Дней после выписки из стационара (им проводится трехкратное бакисследование испражнений с интервалом 1 —2 дня). При выделении возбудителя срок наблюде­ния продливается еще на 15 дней и т.д.

Специфическая профилактика. С профилактической целью по эпидемичес­ким показаниям применяется поливалентный сальмонеллезный бактериофаг всем детям старше 6 мес., бывшим в контакте с больным или выделителем сальмонеллой. Неспецифическая профилактика. Включает санитарно-ветеринарный надзор за убоем скота и птицы; соблюдение правил транспортировки, хранения и обработ­ки пищевых продуктов; дератизацию объектов приготовления пищи.

2. Кліщовий енцефаліт:

Клещевой энцефалит — острое инфекционное заболевание, вызываемое арбо- вирусом, передается при укусе клещами или при употреблении сырого молока. Ха­рактеризуется развитием интоксикации, общемозговых, менингеальных и очаго­вых симптомов.

Этиология и эпидемиология. Вирус КЭ устойчив во внешней среде при низкой температуре, чувствителен к высокой температуре и дезинфицирующим растворам.

Резервуаром вируса в природе является большой круг диких, домашних живот­ных и птиц, а его переносчиком — иксодовые клещи. Человек заражается при уку­се клеща или при его раздавливании на теле. Реже возможен алиментарный путь заражения (через инфицированное молоко коз, коров).

Выражена весенне-летняя сезонность. Чаще других болеют дети в возрасте 8—15лет. После перенесенного заболевания остается стойкий специфический им­мунитет.

Патогенез. Входными воротами для вируса КЭ является поврежденная укусом клеща кожа или слизистая оболочка пищеварительного тракта. В ЦНС вирус про­никает гематогенным путем или по периневральным пространствам. Здесь уже на ранних сроках заболевания происходит первичное поражение вирусом двигатель­ных нейронов серого вещества коры головного мозга и двигательных ядер череп­ных нервов ствола мозга.

Клинические проявления

Заболевание в большинстве случаев начинается остро, в среднем через 7—14 дней инкубации с колебаниями от 3-х до 30 дней. Резко повышается температура тела

до39°-40°С с ознобом, появляется слабость, нарастающая головная боль, повтор­ная рвота. У некоторых больных возникают мышечные боли — в мышцах шеи, пле­чевого пояса, икроножных. У отдельных больных отмечается гиперемия кожи лица, " шеи, верхней части туловища, слизистых полости рта, инъекция сосудов склер, конъюнктив. Однако, чаще отмечается бледность кожных покровов. При осмотре можно обнаружить на коже след присасывания клеща или локализованную эрите­му в месте укуса. С первых же дней заболевания, особенно у детей младше го воз­раста, могут выявляться такие мозговые расстройства, как судорожные припадки (парциальные, генерализованные), нарушения сознания различной степени от со- мноленции до комы, бред, психомоторное возбуждение. У детей более резко, чем у взрослых, выражены признаки интоксикации и астенизации.

Лихорадочная форма заболевания характеризуется повышением температуры тела до 38° — 39°С в течение 3 — 5 дней. Кроме повышения температуры основными клиническими проявлениями этой формы клещевого энцефалита будут: общая сла­бость, сильная головная боль в лобно-височных областях, сонливость, тошнота. Не­врологическая симптоматика выражена слабо и проявляется анизорефлексией, ги­перрефлексией, нистагмом, менингизмом и быстро исчезает. Показатели ЦСЖ обычно не изменены, существенных изменений со стороны крови не наблюдается. Заболевание имеет доброкачественное течение, продолжается 20 — 30 дней и за­канчивается быстрым выздоровлением. Диагностика данной формы клещевого эн­цефалита основывается на общеинфекционных проявлениях заболевания, эпиде­миологических данных и результатах серологических исследований.

Менингеальная форма клещевого энцефалита проявляется выраженным обще­инфекционным синдромом, повышением температуры тела, нередко 2-х волново­го характера, симптомами поражения мозговых оболочек.

Очаговая форма клещевого энцефалита сопровождается выраженным общеин­токсикационным синдромом с длительной гипертермией, нарушением сознания, иногда - психомоторным возбуждением. Постепенно нарастает менингеальный синдром, фибриллярные подергивания в отдельных мышцах, у ряда больных появ­ляются атаксия, горизонтальный нистагм. Энцефалитический синдром проявляет­ся гиперкинезами, вялым парезом верхних конечностей, бульбарным синдромом.

Продолжительность очаговой формы составляет 50 — 60 дней, заканчивается ча­ще полным выздоровлением, но могут быть и остаточные явления в виде атаксии и слабого пареза мышц плечевого пояса.

При стертой форме общеинтоксикационный синдром выражен слабо. Темпера­тура субфебральная или нормальная, отмечаются общая слабость, умеренная го­ловная и мышечные боли. Продолжительность этой формы заболевания 7—10 дней, заканчивается полным выздоровлением.

Диагностика стертой формы основывается только на результатах серологичес­ких исследований. В эндемичных районах преобладающей формой клещевого эн­цефалита является ипаппарантная, которая распознается по результатам специ­альных исследований, проводимых в очагах.

Основные диагностические признаки клещевого энцефалита

1. Эпиданамнез — пребывание в лесистых местах, эндемичных по клещевому эн­цефалиту. Передается преимущественно через укус клеща, реже — при употребле­нии сырого молока.

2.Сезонность — весенне-летняя, что обусловлено наибольшей активностью клещей.

3. Начало заболевания острое с высокой температуры тела, нередко 2-х волново­го характера, быстро прогрессирующей общеинтоксикационной и менингеальной симптоматикой.

4. При осмотре можно обнаружить следы первичного аффекта или локальной эритемы в месте укуса клеща.

5. Наличие очаговых неврологических симптомов, чаще в виде атаксии, гиперки- незов, реже — поражения глазодвигательных нервов, бульбарного синдрома.

6. Нарушение сознания, развитие вялых парезов мышц плечевого пояса харак­терны только для тяжелых очаговых форм.

7. Течение и исход КЭ зависят от клинической формы, но чаще благоприятные с полным выздоровлением.

8. У детей первого года жизни КЭ практически не встречается.

Дата добавления: 2015-08-18