Глава VII. Психология повседневной работы по уходу за больными 10 страница

Кроме обычного воздействия операционных вмешательств следует учитывать и патологическую направленность личности на операцию. Например, стремление к операции может быть и по причинам патопсихологического характера: известны невротики, которые стремятся разрешить свои затруднения путем операции. Часто истеричный больной, если «недооценивают» симптомы его заболевания, операцией в брюшной полости или удалением «струмы» «доказывает», «насколько он болен». Сколько истеричных женщин попадают под наблюдение гинеколога или хирурга по поводу симптомов острого живота. Скольким насмерть перепуганным мужьям пришлось в таких случаях стоять у постели «смертельно больных» жен! Нередко битвы между свекровью и невесткой кончаются тем, что последняя попадает на операционный стол, семья в отчаянии, а в свекрови просыпается сознание тяжелой вины. С такими примерами особенно часто приходится встречаться при истерии, когда больные утверждают, что «на них все испробовали, но ничто не помогло», и в конце концов выбирают названный метод оперативного вмешательства. Те операции, которые проводятся в таких случаях, мы назвали бы индуцированными: невротики и истерики с globus hystericus рано или поздно вынуждают врачей к проведению им тонзиллэктомии или струмэктомии, а с сенестопатиями в области живота -- к проведению вмешательства в брюшной полости. Они до тех пор ходят от врача к врачу, пока не найдут такого хирурга, который согласен их прооперировать. Иногда складывается прямо-таки драматическое положение: в два часа ночи «скорая помощь» доставляет больного, и при симптомах острого живота проводится аппендэктомия. Согласно статистическим данным, у невротиков аппендэктомия проводится гораздо чаще, чем у людей со здоровой нервной системой [ 175]. В психиатрической практике изо дня в день приходится встречаться с такими больными, в анамнезе которых фигурируют операции, явно проведенные без достаточных показаний.

Диагностические трудности могут вызывать и депрессивные состояния.

Различные «телесные эквиваленты» психических симптомов, вегетативные симптомы -- особенно в области живота -- могут привести к хирургическому вмешательству на основе вышеприведенных положений [181, 150].

За стремлениями к операции может скрываться и патологическая, болезненная фантазия. Один наш больной гомосексуализмом во время психотерапии признался, что обращался к хирургу с просьбой оперировать его, «сделать женщиной», тогда он «выздоровеет».

Опасны для хирурга и те случаи, когда наркоманы (морфинисты, долантинисты) попадают на операционный стол из-за «невыносимых» болей, «вызванных», например, хроническим холециститом, и с радостью переносят операцию, только чтобы получить желанную инъекцию наркотика.

Иногда за фактом стремления к операции скрываются серьезные психотические заболевания. Страдающие шизофренией, больные с тяжелой ипохондрией часто таким путем пытаются разрешить свои патологические ощущения, связанные с различными органами.

И. И., 26-летний рабочий. Злоупотребляет алкоголем, пить начал очень рано, чуждается людей, замкнут. Считает себя неполноценным, поскольку у него «что-то не в порядке с половым членом». Положение не изменилось и после операции, проведенной по поводу фимоза, более того, психоз значительно прогрессировал, больному казалось, что даже в душевой все смотрят на него, отмечая недостаток, вызванный фимозом.

Позднее ему казалось, что и радио, и телепередачи и газетные статьи, как-то затрагивающие эту тему, относятся непосредственно к нему, он все принимал на свой счет, считая, что и друзья поэтому смеются над ним. Курс лечения френолоном ликвидировал это патологическое психическое состояние.

Один из больных с параноидной шизофренией стремился освободиться от преследовавшей его бредовой мысли об отравлении путем операции: он постоянно просил врача вскрыть ему брюшную полость и выяснить, чем его отравили.

Операция и сама по себе может способствовать вспышке психоза:

Больного с острой шизофренией доставили в психиатрическое отделение. Перед доставкой в психиатрическое отделение он перенес аппендэктомию. При прояснении сознания больной рассказал, что эта операция проходила в такой обстановке, что он в зеркале мог наблюдать все детали вмешательства.

Естественно, что хирургу не раз приходится встречаться с психопатами, алкоголиками, параноидными больными и пр., у которых (учитывая особенности их личности и зная о патологических изменениях их психики), показания к операции следует выдвигать только после тщательного взвешивания всех фактов, очень осмотрительно. Особенно это относится к таким больным, которые уже перенесли очень много операций и у которых уже возникла своеобразная «страсть» к оперативным вмешательствам.

Таковы психопаты, тяжелые невротики, которые -- как подтвердили наблюдения -- подобным путем пытаются спасаться от преследующего их сознания тяжелой вины, идей самообвинения. Некоторые врачи считают таких больных тяжелыми мазохистами. Их и называют «хирургическими наркоманами» [61, 152, 153, 212], а бесконечные вмешательства, проводимые им, «полихирургией». Новейшие сообщения [150, 327] подчеркивают, что эти больные таким «волшебным, магическим путем» стремятся разрешить свои мучительные проблемы, избавиться от упоминавшихся выше патологических переживаний.

Женщина с психопатией истерического круга с подозрением на заворот кишок попадает в больницу -- кто знает, в который раз! Отмечаются острые схваткообразные боли, многодневная обстипация. До этого времени ее уже шесть раз оперировали по поводу того же «заворота», живот ее поистине напоминал, образно говоря, поле битвы после большого сражения. Понятно, что у хирургов возникли сомнения, было отмечено и необычное поведение больной. На основе всего этого ее направили к психиатру. Мучительные боли удалось устранить путем электрошока (случай происходил в 50-ые годы, когда возможности психиатрического лечения еще не были так широки, как в наши дни).

Вышесказанное прекрасно иллюстрирует и психиатрические проблемы, связанные с косметической хирургией [172, 181, 311]. Если, например, на лице после повреждения, ранения образуются рубцы, то естественно стремление больных освободиться от них путем пластической операции.

В таких случаях, принимая во внимание и немаловажные социальные факторы, операция действительно может быть целесообразной. Так, как правило, пластические операции носа у актеров и людей других профессий, работающих с публикой, с массами, безусловно обоснованы и полезны. Однако есть и такие деформации, устранение которых на первый взгляд тоже кажется целесообразным, реальным, но больные возлагают на операцию такие фантастические надежды, связывают ее с такими патологическими ожиданиями, что сводят на нет возможности самого совершеннейшего вмешательства. В результате физической неполноценности,физических недостатков, существующих, возможно, с детских лет, может сформироваться аутистически-шизоидная или сенситивно-параноидная асоциальная личность. И какой бы удачной ни была проведенная операция, больной «разочарован», поскольку она не вызывает коренного, внезапного изменения его положения (он по-прежнему «одинок», его по-прежнему «никто не любит» и пр.), не ликвидирует его изолированность, аутизм.

Несмотря на прекрасно проведенное вмешательство, на хирурга сыплется град обвинений, ему приходится переносить самые резкие нападки. В таких случаях конфликт больного -- даже если он действительно вызван объективной физической деформацией -- не может быть разрешен только хирургическим путем, в лучшем случае может помочь комплексное лечение с включением психотерапии, способствующей реабилитации.

Следует сказать несколько слов и в защиту душевнобольных, умственно неполноценных людей, попадающих на операционный стол. Все еще весьма распространен тот взгляд, сторонники которого чуждаются помещения таких больных (хронических шизофреников, олигофренов в степени имбецильности) в открытые отделения. «Как они будут вести себя после операции?», «Смогут ли приспособиться к обычному порядку, режиму хирургического отделения?» -- возникает множество подобных вопросов.

Часто психиатрам приходится вступать в довольно резкие дискуссии, чтобы убедить хирурга провести операцию таким больным в обычном хирургическом отделении. И -- дивное чудо! -- как правило, не происходит ничего необычного. Особенно, если к ним относятся без предвзятости, стремясь понять. Естественно, отрицательное отношение, недоверие, обидные замечания всегда способствуют тому, чтобы оправдались все сомнения, связанные с такими больными, поскольку в нездоровой атмосфере «плохо ведет себя» даже самый спокойный больной. При хорошей анестезии, совершенной технике вмешательства и-не в последнюю очередь -- соответствующих установках персонала обычно достигаются очень благоприятные результаты [120, 257].

Комплексная лечебная деятельность в хирургии основывается также на контактах, на связи между хирургом и больным, сестрой и больным.

Все сказанное во вводной части и других главах книги имеет силу и для этой отрасли медицины. Многие подчеркивают необходимость посещения больного врачом еще до операции, вступления в контакт с ним еще до вмешательства. В некоторых лечебных учреждениях сложился обычай кроме предварительного амбулаторного обследования больного вступать в контакт с его семьей, с окружающей его средой. Хирургическим больным приходится встречаться с тяжелыми превратностями судьбы, переживать немало волнений и конфликтов, во всем этом контакт с ними, с их средой играет огромную роль, облегчая положение больного, придавая ему силы. Наряду с установлением заболевания, постановкой диагноза и здесь очень важно выслушивание больного, «оценка» его личности, в чем мы могли убедиться на примере вышеизложенного. Работа с больными означает для врача и сестер не только нагрузку; в результате формирующихся контактов они получают возможность таких наблюдений, приобретения таких познаний, которые оказывают неоценимую помощь позже, например, при возникновении осложнений. Одним из методов формирования контакта с больным служит беседа с ним о его заболевании, в ходе которой хирург узнает о том, какие ожидания связывает больной с предстоящим вмешательством, какие надежды возлагает на выздоровление. Врач в ходе этих бесед сообщает больному об ожидающихся реальных возможностях, информирует его обо всем необходимом в связи с предстоящей операцией, тем самым уже подготавливая столь необходимое сотрудничество. Может оказаться необходимым отговорить больного от операции, более того, запретить ее, как, например, в случаях полихирургии, когда больных необходимо послать к психиатру или психотерапевту [172]. Важность консилиума специалистов, сотрудничества врачей различных специальностей все более выдвигается на передний план. Есть лечебные учреждения, где считают необходимой работу психиатра во всех случаях, где психиатр является членом коллектива хирургического отделения.

Особенно ценные сведения публикуют о деятельности психиатров в отделениях сердечной хирургии [78]. Психиатр может оказать незаменимую помощь в отношении избежания послеоперационных осложнений, в постановке возможных психических противопоказаний вмешательства.

Необходимость в тщательном отборе, продуманной диагностической селекции больных подчеркивается тем наблюдением, что у 44% хирургических больных с послеоперационными осложнениями наблюдаются психические заболевания. Прежде всего это аномалии поведения, психопатии, такие больные причиняют много трудностей [305].

Важнейшим вопросом психологии комплексной работы с больными является ситуация перед операцией. Ключевой проблемой служит страх перед операцией. Естественно, что определенная боязнь вмешательства обычное чувство, возникающее и у больных со здоровой нервной системой.

Больной может бояться очень многого: самой операции, связанных с ней страданий, боли, последствий вмешательства. Может опасаться за исход операции, за ее результативность: «Стоит ли?». Естественным является и страх перед наркозом, о чем пойдет речь позже.

Об опасениях больного мы узнаем из его собственных слов. Однако они могут проявиться и косвенно, через различные вегетативные признаки, потливость, дрожание, ускоренную сердечную деятельность, понос, частое мочеиспускание, бессояницу и пр. Могут наблюдаться различные кошмарные, фантастические сны, связанные с операцией, с ампутациями и пр.

Эти страхи могут быть перенесены и на личность самого хирурга: больной начинает бояться врача («уж очень строг»). Больной может внушить эти опасения и страхи и своим родным, которые впадают в панику и своим беспокойством могут помешать работе, направленной на выздоровление больного.

Целесообразно выделить два основных типа из многообразных проявлений страха перед операцией [61]: при первом типе все симптомы этого состояния проявляются резко в самом поведении больного, громко выражаются им. Обычно такие больные не представляют особых трудностей, их легко успокоить при формировании соответствующего контакта, нужных методов. Часто гораздо сложнее оказываются хладнокровные, рассудительные, дисциплинированные больные. У таких дисциплинированных больных страхи могут проявиться в неожиданной форме, посредством тяжелых вегетативных осложнений в виде кризов, коллапса, шока или в поразительных и неожиданных, психопатологических манифестациях.

Страх больного, естественно, усугубляет и та новая среда,.в которую он попадает в больнице, и оторванность от семьи, и больничный режим, множество незнакомых людей, соседи по палате которые так усердно стараются «развлечь» его. Больные не скупятся на информацию; перенесшие операцию, как правило, преувеличивают все происшедшее с ними.

Обсуждается, естественно, и личность хирурга, больные сообща «оценивают положение». Они могут очень неблагоприятно воздействовать друг на друга: нам пришлось наблюдать случай, когда больной сбежал из больницы только потому, что сосед по палате «объяснил» ему суть операции: «Повытаскивали кишки, как у свиньи».

Другой частой темой таких «информаций» служат рассказы о том, что наркоз был неудачным и врач «резал по живому».

Трудной задачей для хирурга являются и случаи отказа больных от операции. Мы видели, что происходит с больными перед операцией. Ясно, что во многих случаях больному необходимо серьезное самообладание, глубокое понимание, чтобы согласиться на операцию и сотрудничать с хирургом. Иногда больным приходится идти и на определенные жертвы.

Отказ от операции может произойти по многим причинам, его могут вызвать болезненные впечатления, связанные, например, с тем, что один из родственников больного умер именно от такого же заболевания, иными словами, отказ от операции возникает на основе механизма интенсивного страха или просто отрицания самого факта заболевания [152]. При легочных заболеваниях [40], при карциномах этот отказ создает серьезные затруднения, поскольку речь идет непосредственно о жизни больного. Чаще всего за отказом стоят психопатические или тяжелые невротические реакции [39, 276]. Причиной отказа от операции может послужить и отсутствие должного контакта между хирургом и больным (нам довелось наблюдать это у истеричной, очень примитивной больной).

Что можно сделать в борьбе со страхом перед операцией? Некоторые считают, что если не обращать на него внимания, то его и не будет... Что при современных медикаментах этим не стоит заниматься... Нет надобности опровергать подобные взгляды. Важность устранения подобных страхов отмечали Sauerbruch и Wenke (цит.[173]), когда назвали стесненность, трепет и страх «серой сестрой боли». Уменьшение страхов больных, достижение спокойного душевного состояния у них ведут к лучшему сотрудничеству с ними и в общем -- к уменьшению числа осложнений [304, 305]. Не случайно, что для наркотизации спокойного больного требуется гораздо меньшая доза наркотика.

Первой стадией подготовки к операции является установление хорошего контакта с больным, способность понять личность больного. Работая с ним, мы узнаем, что означает для него болезнь, операция. Выслушав больного, мы получаем возможность соответственно ответить на его просьбы и «предложения», возникает возможность «соглашения» [16, 17] между хирургом и больным. Выслушав больного, мы непосредственно можем объяснить ему необходимость операции, сообщить ему о самом факте вмешательства. В ходе беседы с больным открываются возможности собрать семейный анамнез, узнать о заболеваниях, о возможных хирургических вмешательствах у родственников больного.

В ходе беседы мы знакомимся и с мыслями больного, с его представлениями, а посредством этого и с теми фантазиями, которые, возможно, стоят на пути предстоящего вмешательства. В ходе такой беседы открывается возможность изменить подобное представление об операции.

Личный контакт с больным предоставляет возможность обратить внимание на мир чувств больного, на испытываемые им страхи, опасения, на его отношение к предстоящей операции. Внимание к эмоциональным факторам означает дальнейший шаг в психотерапии, связанной с операцией. Некоторые в таких случаях используют различные расслабляющие упражнения, более того, даже гипноз.

С техникой современной анестезиологии органически связана медикаментозная подготовка. Несмотря на то, что такая подготовка к операции широко распространена и является чрезвычайно ценной и серьезной опорой операционной техники, все-таки она не заменяет личной связи, личного контакта с больным, психологической подготовки, «психической премедикации».

Много проблем возникает и в связи с анестезиологией [61, 183]. Как мы уже упоминали, многие больные боятся наркоза. Боятся уснуть навеки, потерять сознание, боятся беспомощности. Опасаются удушья, ужасных впечатлений, страшных снов, боятся, что под наркозом выболтают свои секреты, будут говорить глупости, будут не так себя вести, как следовало бы. У повторно наркотизируемых больных могут сказываться и ранее полученные впечатления, пережитые когда-то страхи: «Падение в пропасть», «погружение во тьму» наполняет страхом. Здесь опять-таки следует подчеркнуть, что изменение состояния сознания во время наркоза может сделать больных восприимчивыми к психическим вредностям. Восприятие впечатлений, действий и заявлений окружающих во время дачи наркоза прерывается, позднее этот факт может стать источником беспокойства и страхов.

Все вышесказанное обосновывает новые требование, связанное с деятельностью анестезиолога: для его работы недостаточно знаний в области патофизиологии, фармакологии и т.д., в своей работе он не может обойтись без глубокого знания человека в целом, без непосредственной работы с ним [184]. Если анестезиолог изучил больного, вошел в контакт с ним, то безусловно его деятельность станет значительно эффективнее. Истинную цель своей деятельности -- утоление болей -- он гораздо лучше сможет достигнуть, смягчив страхи и опасения больного. Поэтому-то так важно познакомиться с больным еще до операции. Новейшие наблюдения показали, что следствием этого является не только сокращение необходимой дозы наркотизирующего средства, но и более легкое утоление болей после операции [85].

Операция начинается с того, что больного ввозят в операционную.

В предоперационной, как правило, больные сменяют друг друга, словно на конвейере. Это-то и вызывает классификацию, вернее деклассификацию оперированных больных до диагностической единицы, случая, цифры.

Значительная часть операций может оказаться эффективной даже в тех случаях, когда для них не было должных органических показаний, иначе говоря, когда картина, объективно отмечаемая при вмешательстве, не обосновывает надобности в нем. Многие в таких случаях говорят об операциях «плацебо», то есть -- по аналогии с таблетками, содержащими совершенно нейтральное по отношению к заболеванию вещество, по аналогии с т. н. «пустышками» -- говорят о хорошем психическом воздействии, вызываемом самим фактом проведения вмешательства. Больной раком после вскрытия брюшной полости, даже если кроме этого вскрытия ничего не предпринималось, чувствует себя значительно лучше. Подобное воздействие -- по крайней мере на определенный период -- оказывает и операция у невротиков, психопатов. Это и понятно: фантазии больных реализуются, их жалобы попробовали устранить самым «эффективным методом»! При таком псевдолечении [18] временно ослабляется и чувство вины и вызванное им беспокойство больных, их страхи, стесненность. Ведь они спасены от «смертельной опасности», побывали в центре внимания, в свете рефлекторов в полном смысле этого слова! «Вся семья переживала за них», равнодушный до того муж «дрожал у кровати» больной, взволнованный, ждал у операционной. Свекровь смогла, наконец, почувствовать, что «она причина всего, что все из-за нее» и пр.

Естественно, возможна и обратная ситуация. Больные предъявляют требования, обвиняя врачей в том, что «всему причиной операция», что «плохо себя чувствуют после неудачной операции» и т. п. После операции также часто можно встретиться с психологическими и психопатологическими проблемами. Операция даже у больного с абсолютно здоровой нервной системой может сопровождаться патологическими психическими воздействиями. Интенсивное физическое вмешательство, иногда гипокалиемия, гипопротеинемия, обезвоживание, возможно, натриемия и пр. могут вызвать адинамию, тяжелую усталость. Больной сосредотачивает на себе все свое внимание. Возникновению постоперационных психических расстройств могут способствовать ограниченность движения, стесненность, поддержание определенного положения тела, вынужденная тишина и изоляция. Там, где проведена хорошая психологическая подготовка больных, установлена хорошая связь, контакты с больными, лечение проходит в благоприятной атмосфере, постоперационные осложнения псикиатрического характера встречаются реже и в меньшем количестве.

Следует обратить внимание [61] на отдельные формы страхов, стесненности, беспокойства, возникающих после операции. Если такие переживания перед операцией -- явление почти повседневное, то после операции их появление должно расцениваться совсем иначе. У таких больных на 3-4-ый день после операции получает выход то напряжение, страхи, трепет, которые до сих пор сдерживались. Беспокойство, упрямство, неудовлетворенность -- вот возможные формы проявления этого. Такие хирургические больные постоянно заняты перенесенной операцией, многократно рассказывают о происшедшем, обсуждают детали и т. д.

«Физическое состояние не дает оснований..» -- неоднократно приходится слышать эти слова при задержке мочи, запорах, рвоте после операции. Все эти симптомы могут явиться формами проявления сдерживавшихся ранее страхов, напряжения.

Больному с туберкулезом легких в возрасте 30-ти лет 4 года тому назад оперировали легкое. С тех пор он неузнаваем, стал раздражительным, нервным, беспокойным, не может усидеть на одном месте. До операции он мог еще выполнять кое-какую работу дома, теперь же неспособен и на это. Много думает и говорит о том, что с ним случилось, постоянно рассказывает об операции. Больной всегда был очень чувствительным и отличался склонностью к рефлексии, но уверяет, что «операции не боялся, жалобы появились только после нее».

Постоперационные невротические жалобы появляются в тех случаях, когда данная ситуация и сама операция затрагивает глубокие эмоциональные нарушения, активируют конфликт.

Другим наиболее часто встречающимся осложнением после операции является депрессия [28, 61, 152, 153]. Как мы уже упоминали, возникновению ее может способствовать и объективное физическое состояние больного после операции. Другим весьма частым явлением, особенно у людей преклонного возраста, служит делирий. Появляются психомоторное беспокойство, нарушение ориентации, галлюцинации, бредовые идеи. Психотическая реакция может быть и «тихой». Такие больные обычно не беспокоят окружающих, их болезненное состояние отмечается, только если к ним обращаются. Нелегкую проблему представляют и больные-алкоголики при вспышке у них делирия. Наряду с применением современных лекарственных препаратов, для таких больных очень важен хороший уход, заботливое отношение.

В послеоперационный период может наблюдаться и вспышка шизофрении, даже если операция была проведена на основе относительно обоснованных, объективных показаний, а не патологических стремлений больного.

Для предупреждения психиатрических осложнений после операции необходимо после вмешательства побеседовать с больным, рассказать ему о результатах операции, попытаться рассеять его страхи и сомнения.

Всегда полезно знать, чем эти чувства вызваны. Практика показала, что на основе предварительного учета определенных факторов можно получить прогностическую информацию о психическом состоянии больных после операции [152, 153, 223]. Факторы эти таковы:

1. удручающе действуют, а потому могут быть очень опасными стойкие впечатления, связанные с хирургическими вмешательствами или с болезнями (например, смерть одного из членов семьи после операции или трагический исход подобного же заболевания).

Нижеперечисленные факторы очень благоприятны, отсутствие же их оказывает весьма неблагоприятное воздействие:

2. хороший контакт между врачом и больным

3. склонность больного к словесному выражению переживаний страха, беспокойства, опасений;

4. хорошие отношения больного с окружающими его людьми;

5. благоприятные условия жизни и семейная обстановка, на которых не отражается проведение больному операции;

6. способность больного легко приспосабливаться к новой обстановке;

7. сильная, зрелая личность больного.

Обобщая, можно сказать, что чем лучше была подготовка к операции и контакт с больным, тем менее вероятно возникновение психиатрических осложнений.

Одинаково сложной проблемой как с медицинской, так и с психологической точки зрения является рак. Кроме определенных обычаев, сложившихся в отдельных лечебных учреждениях, очень важную роль с точки зрения обращения с больным играет чувство такта и индивидуальный опыт. Очень трудно установить общие правила работы с больными раком. Поэтому мы остановимся прежде всего на возможностях психологического воздействия. Сами онкологи пришли к выводу, что больные со злокачественными опухолями, больные раковой болезнью требуют глубокой, вдумчивой работы с ними; в этом случае нельзя ограничиться лишь механическим проведением необходимых лечебных мероприятий.

Так, например, больных не удовлетворяет безмолвное исполнение процедур при облучении. Рано или поздно они любыми путями приобретают интересующие их сведения, удовлетворяя свое любопытство в ходе бесед с соседями по палате, с родственниками, роясь в энциклопедиях и словарях. Есть больные, которые устраивают «допросы» всем, кого только встречают в больнице, задают одни и те же вопросы врачам, сестрам. Из результатов так-их «опросов», подобно мозаике, и складывается у них представление о заболевании. Здесь-то и проявляется результат сработанности лечащего коллектива. Работа с больными требует от всех членов коллектива единого поведения, ибо различия, противоречивость, избегание прямых ответов на заданные вопросы порождают у больного сомнения, недоверие и могут повлечь за собой целый ряд ятрогенных и сороригенных вредных воздействий.

Уже сам характер заболевания не дает возможности выработать единые методы психологического подхода, работы с больными, ибо, например, при поверхностном, относительно доброкачественном кожном раке положение совсем иное, чем при более серьезных, более распространенных раковых заболеваниях с глубокой, опасной локализацией. Кроме основного процесса необходимо учитывать и значение локализации его в различных органах, физиологическое значение того или иного органа, соматические страдания и психологические реакции в связи с поражением его. Встает вопрос: что значит для больного заболевание данного органа? Кроме того, от вышеперечисленных факторов (предварительные впечатления, условия жизни, обстановка в семье, способность к приспособлению, контакт между врачом и больным, зрелость личности и пр.) зависит, как будет вести себя больной. На основании этого и должен быть выработан индивидуальный метод работы с ним.

Важным является и вопрос о том, сообщать ли больному диагноз или нет. Для неизлечимого больного это может оказаться очень вредным [61, 115], он может потерять всякую надежду. Может последовать депрессия, более того, даже самоубийство. Сообщение такого диагноза может быть воспринято как смертный приговор. Особенно опасно это в тех случаях, когда больной проявляет полное пренебрежение к факту заболевания, когда мы встречаемся с полным отрицанием им своей болезни.

Соответственно взвесив обстановку, возможно, целесообразно подкрепить, усилить такое его поведение [104].

Не сказав больному правды, мы сохраним его активность, желание жить, интерес к жизни, но не сможем предотвратить возможно последующие за этим такие события в его жизни, как вступление в брак и пр.

И что важнее всего: он может пренебречь и необходимостью серьезного лечения. Лгать же и вводить в заблуждение, прибегая даже к очень невинным уловкам, всегда очень опасно. Рано или поздно больные обычно разгадывают тактику врача [78].

Что нужно сообщить больному и насколько далеко можно зайти в таком сообщении, должно решаться индивидуально, в каждом отдельном случае [61, 152, 153].

Нельзя уступать упрашиваниям больного («мне Вы можете сказать», «я все выдержу» и т.д.-- подобные заявления, как правило, не соответствуют реальному положению вещей). Упомянутые свойства личности, устойчивость ее и зрелость определяют, что и как можно сообщить больному. Сообщить диагноз больному должен очень опытный врач, хорошо знающий людей, способный уловить реакцию больного, выбрать именно те выражения, которые не вызовут резкого беспокойства, не ранят душу больного. В повседневной жизни можно найти множество форм такого сообщения: «Опухоль», «Если не будем лечить, может стать хуже», «Опухоль, но операция может помочь», «Предраковое состояние» и т. п.

Дата добавления: 2015-08-17