Глава II. Больной и врач

«Врач -- тот единственный человек, которому мы, не смущаясь антиаргументами критичности, смеем все говорить о себе.»

(Hanna Moore)

«Врач и сам лекарство».

(Mihaly Balint)

- Болезнь: ее роль в отношениях между личносьтю и средой.
- Болезнь: актуальные опасения, пережитые впечатления, связанные с ней.
- Реакция на заболевание: изменения настроения, отрицание факта болезни.
- Каковы же хронические больные? Несколько слов об агрессивных больных. -
- Фазы лечебной деятельности.
- Ход врачебного обследования.
- Отношения между врачом и больным и их варианты.

Целью, сущностью работы любого врача является лечение больного человека. Поэтому прежде всего и остановимся на этом объекте врачебной деятельности -- на больном человеке.

Человеку угрожает множество различных заболеваний, они могут быть легкими и тяжелыми, кратковременными и более продолжительными. Проходящие заболевания у здоровых людей, как правило, протекают без каких-либо особых последствий. Если же речь идет о более тяжелом заболевании, которое приковывает больного к постели, то здесь уже не избежать отрыва человека от повседневной деятельности, привычного образа жизни, возможно, на длительное время; если же больной попадает в больницу, то ему приходится расстаться и с привычной средой. Согласно современному подходу болезнь может рассматриваться и как кризис. Индивидуум реагирует на необычную нагрузку, которую представляет для него заболевание, путем активирования той способности к приспособлению, которой он располагает [93, 94). Если же защитные силы организма истощаются, нарушается равновесие, наблюдаются патологические проявления, патологические реакции личности) Значительной нагрузкой -- особенно, если больной попадает в больницу, -- является отрыв от привычной среды. Мать оторвана от ребенка, дети -- от матери, от родителей. У матери просыпается опасение за детей, она озабочена тем, что они не получат должного ухода. Ребенок же отдаляется от матери, от родителей, постоянная связь с которыми обеспечивает ему безопасность. Людей, целиком отдающих себя работе, часто беспокоит и то, как будет идти без них работа на предприятии, в цеху.

Им очень нехватает деятельности, составляющей цель их жизни. Болезнь временно, а при смертельной опасности и окончательно угрожает всему этому («Когда я смогу вернуться к нормальной жизни?»).

Все это нарушает не только социальные связи больного, его отношения с внешней средой, но затрагивает и его душевное равновесие. Привычная среда, любовь и забота семьи, забота о детях, привычное место работы означают внутреннюю уверенность, создают покой и гармонию. При заболевании же спокойная семейная жизнь, радость добросовестно выполняемой работы -- на время или окончательно -- подвергаются опасности.

Эта опасность, угрожающая как привычным условиям существования человека, так и стабильности его внутреннего мира, вызывает мучительное беспокойство, страх, тревогу. Встает вопрос: «Что со мной будет?». Могут наблюдаться самые различные формы проявления подобных опасений и страхов.

Болезнь не может быть понята лишь на основе оценки поведения человека, его впечатлений и переживаний только в настоящее время. И в настоящем живут и продолжают оказывать воздействие прошлый опыт и впечатления [331, 334]. Большую роль играет прошлое больного, возможно, подобные же заболевания, операции, смертельные случаи в семье.

Особенно сильное влияние на больных оказывает печальный опыт, связанный с тем же заболеванием у других членов семьи. (Как мы увидим позже -- см. главу XIV --, больные очень легко отыскивают «подобные случаи» для подкрепления своих страхов и опасений.) Болезнь как новая, незнакомая опасность рождает страх перед неизвестностью. Больной прибегает к опыту прошлого, знакомого ему, чтобы преградить путь этой неизвестности, «овладеть» ею. Новое, неизведанное он связывает с уже известным, пережитым, старым. Его страхи и опасения питает все то, что он видит, слышит, представляет, когда-то учил, читал о заболевании, а также и сам тот орган, который поражен этим заболеванием. Многие исследователи, например, особо подчеркивают психическое воздействие заболеваний таких органов, как глаза, сердце, половые органы [118, 119].

Малейшее изменение сердца или опасность такого изменения вызывает страх и опасения у большинства людей. Боязнь потерять зрение, вмешательства, операции, проведенные на глазах, оказывают тяжелое психическое воздействие. При операциях по поводу катаракты очень часто приходится наблюдать случаи преходящего психоза. Вмешательства, связанные с половыми органами, также оказывают тяжелое воздействие на психику, например, тотальная экстирпация матки, операции по поводу фимоза и т. д.

В результате заболевания активируются примитивные представления, больший или меньший опыт людей. Страдающие глаукомой боятся слепоты, подверженные головным болям -- опухоли мозга, а при болезнях желудка и кишечника -- рака. Страхи и тревогу вызывает и патологическое состояние само по себе: «Вынесу ли?» «До каких пор это может продолжаться?» В других случаях на передний план выдвигаются опасения и страхи, связанные с последствиями, с осложнениями заболевания: «Таким и останусь?» (например, при возможности эстетических последствий, возможностях уродства), «Смогу ли потом работать?» (подобные опасения могут возникнуть, например, у пианиста, перенесшего воспалительное заболевание суставов и боящегося, что не будет восстановлена способность кисти к очень тонким движениям); различные опасения и страхи могут возникнуть и в связи со средой, с личными отношениями (например, страх потерять женственность в результате ампутации молочной железы). Эти опасения и страхи могут генерализоваться, больной становится беспомощным, неуверенным, боится даже самых нелепых вещей, которые зачастую даже нельзя и представить, может даже впасть в ипохондрию.

Нередко в таких случаях возникают и идеи самообвинения. Больные часто заявляют, что были недостаточно осторожными, что они «сами виноваты», где-то что-то проглядели. У отдельных больных под воздействием заболевания просыпается давно мучающее их чувство вины, иногда даже за те «проступки», «ошибки» и «легкомысленные поступки», которые были совершены еще в детском возрасте (например, онанизм, «легкомысленное поведение» и пр.). Больные постоянно задаются вопросом: «Почему же это со мной происходит, чем я это заслужил?». Беспокойство и страхи усугубляются и в связи с отрывом от привычной среды, в которой человек уверенно чувствует себя, и попаданием в новую обстановку, обстановку больницы, скрывающую в себе тысячи неизвестных опасностей: новые и новые исследования, новые, чужие люди, иной образ жизни.

Настроение больных бывает разным. Само физическое недомогание часто способствует возникновению депрессивного состояния, подавленного настроения, например, послеоперационное состояние, хронические заболевания. Может возникнуть даже очень тяжелая депрессия. В других случаях, наоборот, можно встретиться с эйфобией. Часто нас просто потрясает, что тяжело больные без конца улыбаются, смеются. Вспомним только о некоторых больных с тяжелым рассеянным склерозом. Такие настроения могут быть вызваны и самим соматическим заболеванием, например, гипертиреозом, опухолями лобной доли и пр. Интересно поведение отдельных невротиков, у которых появление соматического заболевания часто вызывает облегчение, разрешение душевного напряжения. Неразрешимые конфликты, напряженность отходят на задний план, ими больше не стоит заниматься, поскольку «обнаружена настоящая причина бед».

После этого все силы и внимание сосредотачиваются на физическом состоянии. В этом-то и скрывается секрет некоторых физических процедур, которые временно оказывают хорошее воздействие на психически больных.

Люди, чаще подверженные заболеваниям, с б о льшим смирением и спокойствием переносят их, чем заболевшие впервые в жизни. Те больные, для которых их физическое здоровье играет особенно важную роль, например, артисты или спортсмены, подвержены исключительно серьезным проявлениям страха и беспокойства, так как боятся за свою дальнейшую судьбу [4].

Есть больные, легкомысленно не принимающие всерьез предписаний врача, которые при вести об их выписке из больницы вдруг неожиданно пугаются, предъявляют множество жалоб: боятся покинуть больницу, где чувствовали себя так уверенно, боятся выйти в жизнь [4].

Очень важно знать те реакции личности, которые формируются во время заболевания. Здоровый человек обычно так или иначе реагирует на все происходящее с ним, он оценивает различные факты и принимает то, что может быть принято. Определенная же группа больных подобно детям скрывает от самих себя то, что для них непереносимо, означает тяжелую психическую нагрузку, ведет себя так, словно все это и не существует. В повседневной жизни очень часто можно встретиться с таким поведением в отношении заболеваний, которое получило название отрицания факта болезни [4, 99, 149,151]. Иногда приходится удивляться тому, что больные просто не замечают тех симптомов, тех проявлений болезни, которые абсолютно очевидны. Различные жалобы, даже невыносимые боли они часто объясняют самыми незначительными причинами, только бы не принять печального факта заболевания [245], (см. главу IX).

При проявлении таких глубоких реакций личности часто отходят на задний план даже нормальные доводы рассудка, разума, образованность.

Таков пример очень образованной женщины-врача, у которой в связи с большим приступом эпилепсии выяснилось, что она уже и раньше была подвержена приступам, связанным с расстройствами сознания. Однако, несмотря на повторные обследования, отказывалась принимать лекарства, хотя с ней несколько раз тщательно анализировали ее жалобы: «Зачем я буду принимать эти лекарства, неужели вы считаете, что у меня эпилепсия?» Родственника одной женщины-врача в течение длительного времени лечили в самых различных лечебных учреждениях по поводу тяжелой эпилепсии. Несмотря на это, он несистематически пьет лекарства, состояние его становится очень тяжелым. Женщина-врач то принимает факт наличия болезни у ее близкого, то -- как если бы ничего не случилось -- строит планы на будущее с беспомощным, неспособным к самостоятельной жизни больным. Здесь мы встречаемся со смешанным проявлением отрицания и принятия факта заболевания.

Отрицание, конечно, может принимать различные формы [337]. Оно может проявляться в виде отрицания существования, наличия заболевания как такового, отрицания поставленного диагноза. В противоположность такому полному отрицанию можно встретиться и с частичным отрицанием, с отрицанием важнейших сторон и симптомов заболевания.

Больной может с пренебрежением относиться к серьезным симптомам, выдвигая на передний план незначительные признаки заболевания. Много поучительного о формах отрицания можно прочесть в специальной литературе в связи с возникновением подобной реакции при различных заболеваниях мозга, его опухолях и кровотечениях [318, 337]. Можно встретиться с такими случаями, когда больные любой симптом заболевания считают доброкачественным. Так, например, больной, страдающий параличом левой руки, заявляет: «Левая рука у всех менее ловка, слабее правой...» Известна и такая форма проявления отрицания, как смещение фактов во времени: «Раньше был больным, но теперь уже поправляюсь...»

Причиной возникновения реакции отрицания в большинстве случаев является невыносимость действительного положения вещей, особенно, если у больного ярко выражены и проявления немотивированного страха и тревоги. У близких больного эта реакция часто возникает под воздействием большой любви и опасений за судьбу больного. Большой проблемой эта реакция служит при собирании анамнеза, ибо в таких случаях причины часто подменяются следствиями, скрываются различные факты, касающиеся травм и различных других, важных в данном случае состояний.

Дочь привозит в больницу отца, страдающего тяжелым церебральным атеросклерозом, со свежим размягчением мозга и жалуется: «Отец никогда не болел, сейчас все произошло совсем неожиданно, он прекрасно чувствовал себя...» Это, естественно, невозможно; как выяснилось, в течение долгих лет у больного прогрессировал склероз. Часто можно встретиться с родителями, которые в течение многих лет ходят к врачам, в больницы со своими душевнобольными детьми. И все-таки, несмотря на это, спрашивают: «Но ведь, правда, он нормальный ребенок?» Подобен пример и той матери больного, которая после годового пребывания ее ребенка в больнице по поводу эпилепсии, когда большие припадки исчезли, спрашивает врача: «Не хотите же вы сказать, что мой сын эпилептик?».

Так многие родители ходят со своими больными детьми от врача к врачу, поскольку «Не могут установить, что у ребенка за заболевание» или, как они говорят, «Не могут полностью выяснить картину заболевания» и пр. Ярким примером такого поведения служит и тот родитель, который, несмотря на советы всех врачей, вместо того, чтобы обучить свою дочь, страдающую тяжелым слабоумием, простой рабочей специальности, в течение многих лет настойчиво готовил ее к экзаменам на аттестат зрелости.

Больной может проецировать свои чувства и впечатления на окружающих его лиц. Так, часто больной просит врача или сестру о бережном отношении к его жене, поскольку он очень озабочен тем «Выдержит ли жена операцию (его операцию!)?» Отрицание и проецирование чувств могут встречаться одновременно.

Примером служит тот случай, когда больной с тяжелым заболеванием мозга, страдающий расстройством зрения, идет с сестрой к врачу, чтобы тот обследовал ее, ибо и «у нее те же самые жалобы» [337], или же наблюдавшийся нами случай престарелой больной и ночной сестры (см. стр. 228).

У хронически больных наблюдаются более глубокие психические изменения. Сама продолжительность болезни оказывает неблагоприятное воздействие на подверженного страданиям человека. Перспективы выздоровления, его возможности сужаются. Больные замыкаются в себе и занимаются, интересуются лишь собой. Не раз приходится встречаться и с возникновением тяжелой депрессии. Возможно, в больном живет надежда на медицинскую науку, которая располагает такими эффективными средствами помощи, более того, больной может рассчитывать и на неожиданное, спонтанное выздоровление. Он постоянно колеблется между надеждой и безнадежностью, настроение его может быть подавленным.

Больной может стать пессимистом, может стать обидчивым, чувствительным, завистливым, даже ненавистником. Один наш хронический больной это выразил так: «...все равно придет конец миру...» И наоборот: больные могут быть равнодушными, бесчувственными ко всему, холодными.

Обстановку в больнице они знают «как свои пять пальцев», им всегда все известно лучше всех. Они здесь «старики», у них на все здесь больше прав, чем у «новичков». То они безмолвны, замкнуты, то требовательны, воинственно настроены, строчат жалобы. Один больной в результате поперечного поражения спинного мозга и тяжелой тетраплегии потерял способность двигаться. И хотя в институте для тяжелых хронически больных уход за ним был очень тщательным, к нему проявлялась большая забота, он писал массу жалоб в самые различные инстанции, прося перевести его отсюда, ибо здесь «о нем не заботятся». Внешне же больной оставался приветливым и спокойным. Недовольные больные обычно капризны, все критикуют. Однако за всеми их требованиями скрывается их страстное желание во что бы то ни стало выздороветь.

У хронически больных наряду с ярко выраженными острыми психическими нагрузками (например, мучительное беспокойство, страх, тревога, см. главу V) чаще всего приходится встречаться с явлениями регрессивно-инфантильного поведения. Личность регрессирует в своем развитии до более низкого, более примитивного уровня. Взрослые ведут себя словно дети, дети же -- соответственно уровню более раннего возраста.

Подобное регрессивно-инфантильное поведение у хронически больных может проявляться в стремлении к тому, чтобы окружающие проявляли к ним максимум внимания, баловали их, а потому, если предоставляется такая возможность, они заставляют полностью обслуживать их, ждут даже, чтобы их кормили, умывали и пр. Плачут и переживают из-за мелочей, но и успокоить таких больных также можно с помощью совсем незначительных мелочей, детских радостей, игр (см. рис. 1).

Известный венгерский писатель Фридьеш Каринти (Frigyes Karinthy) в одном из своих произведений, рассказывая историю опухоли мозжечка у него и ее успешной операции, прекрасно иллюстрирует все вышесказанное [170]. Жалобы начинаются со звона в ушах («словно поезда отправляются»), головокружений, а затем появляются и головные боли. Эти головные боли вначале объясняют заболеванием ушей, усталостью, чрезмерным потреблением никотина. До некоторого времени удовлетворяются таким объяснением, но в ассоциациях больного уже живут подозрения относительно настоящей причины болей: он думает об умершем от опухоли мозга молодом коллеге-поэте, вспоминает о фильме на тему нейрохирургии. Однако, несмотря на эти подозрения, заболевание свое больной отрицает, это прекрасно описано писателем в главе «Страус защищается»: «Я не заметил, что давно с головой ушел в "диссимиляцию"»; и отмечает, что больные такие «... не жалуются, а скорее скрывают симптомы заболевания». (Конечно, скорее только от себя самих.) Согласно описанию, больной до конца очень дисциплинирован, хотя ему приходится бороться с переживаниями страха. Часто всплывает в памяти образ умершего от опухоли мозга друга, вспоминает он и о своем старом произведении, где писалось об удалении «центра страха смерти» около мозжечка и пр. Иногда он с горьким юмором успокаивает себя: «... обратно уже понесут в урне..., а это уже не подлежит таможенной пошлине...». Как только полностью формируется сознание заболевания, поставлен точный диагноз, появляется чувство вины: «Незаметно для себя я стал сознавать себя виноватым за что-то, за какой-то забытый грех, который никак не приходил мне на память, но от этого мне было не легче...».

В соответствии с этим больной упоминает о профессоре-нейрохирурге не иначе как о «председателе военного трибунала», а себя как «приговоренного в тюрьме Синг-Синг».

Указывает писатель и на появляющееся вследствие заболевания регрессивно-инфантильное поведение: «Больные чаще всего лежат на спине, очень тихо, хотя не спят: это настоящая детская, родители ушли в театр или приглашены на ужин, и малыши, лежа с открытыми глазами, мечтают наяву».

Некоторые больные настолько охвачены своими болезненными переживаниями, что даже отсчет времени начинают вести с момента начала заболевания [295].

Естественно, наряду с вышеперечисленными реакциями нельзя очень вредно -- забывать о том, что часто у очень тяжелых, хронически больных можно наблюдать проявления настоящего геройства. Они служат примерами не снижения, а дальнейшего развития личности даже в период такого тяжелого состояния. Даже в таком состоянии они оказывают душевную поддержку, помощь окружающим.

Тяжелые хронически больные - большая нагрузка как для врачей, так и для сестер. Незначительность результатов лечения, неизлечимость переносить тяжело. Такие больные причиняют множество проблем, забот и близким. Социально они оказываются изолированными, находятся в «роли больных». Именно для предотвращения окончательного оформления этой «роли» и служат поддержание психической активности больного, обеспечение его занятости, которые являются важнейшими задачами психологии работы с больным, его терапии [49].

С точки зрения повседневной практики весьма важно заняться проблемой агрессивных больных (см. еще стр.115). Агрессивность у больных может быть явной и скрытой [74]. Явная форма ее проявления может быть словесной (например, ругает все и всех) и может выражаться в агрессивных поступках (например, бросает вещи). Скрытая же агрессивность может выражаться в упрямстве, в придирчивости, завистливости, ревности, недовольстве, требовательности или даже задиристости. Нередко такое поведение непонятно и самому больному, он сам не понимает, что с ним происходит. Часто он настолько яро выступает против «несправедливостей», причем в такой форме, что к нему с правом можно применить венгерскую пословицу: «Кто так обижается, тот неправ». Может случиться, что больные слишком формальны в своем поведении, слишком манерны, чрезмерно вежливы, часто это является свидетельством отчаянной внутренней борьбы против агрессивности.

Что же скрывается за такой агрессивностью больных? Вот вопрос, на который нужно ответить прежде всего. В возникновении агрессивности могут играть роль различные факторы [74]. Может случиться, что обидчивость и злоба больных во многом оправданы: неумение понять их, непроявление к ним должного внимания, безнадежная болезнь, море страданий и пр. - все это может служить оправданием. У тяжелых хронически больных, например при неоперабильных случаях карциномы, можно наблюдать такие словесные проявления их чувств: «...никто ничего не делает..», «...жизнь идет дальше...», «дядя тоже умер от этого».

Любая болезнь поражает всего человека в целом. С правом можно предполагать, что личность, психические факторы играют роль не только в выздоровлении, но и в ухудшении состояния больных, более того, даже в становлении хронического характера заболевания [173]. Болезнь и связанное с нею поведение могут быть по-настоящему поняты лишь с учетом всей истории жизни человека, его прошлого и настоящего. Это положение может быть использовано и в повседневной лечебной деятельности, в результате чего врач будет лечить не только желудок, ухо или конечности больного, а терпящего, страдающего человека, (Frank), который во всей сложности своей личности страдает от заболевания.

Как возникает контакт между врачом, сестрой и больным? Больной может прийти к врачу в поликлинику, в диспансер, в больницу. Естественно, условия лечения, психология работы с больными в больнице иные, чем в приемной амбулаторного врача. Следовательно, целесообразно определить рамки лечебной деятельности и с психологической точки зрения.

Рамки лечебной деятельности нам хотелось бы показать на протяжении четырех ее этапов (деление на этапы произведено на основе времени лечения):

1. Премедицинская стадия.

Медленно подкрадываются или с трагической внезапностью появляются в жизни здорового человека симптомы, мешающие продолжению его повседневной жизни. У человека появляются мысли и чувства, связанные с этими симптомами: Что же случилось? Болен я или здоров? Что делать? Идти к врачу или нет? Больной фантазирует, размышляет, обеспокоен, окружен советами соседей, родственников. Картина болезни еще не.развернулась, повседневным явлением в этот период является безразличие, отказ от мыслей о болезни, оттягивание времени посещения врача. Основой такого поведения и является реакция отрицания. На этом этапе больной борется со своим заболеванием один или при поддержке не много понимающего в этом ближайшего его окружения. Продолжительность премедицинского этапа зависит от заболевания, от его прогрессирования, от личности больного, от уровня его культуры, от интенсивности реакции отрицания и т. п. Как можно более раннему распознаванию заболевания, возможности постановки раннего диагноза способствует санитарно-просветительная работа и различные профилактические мероприятия (например, контрольные рентгеновские обследования населения и пр.). Если вопрос о наличии заболевания решен, то наступает в его развитии следующий период.

2. Амбулаторная стадия. Больной обращается за помощью к врачу.

В зависимости от заболевания больного лечит участковый врач или врач другой специальности (в поликлинике). Больной проходит амбулаторное лечение, на этом этапе лечебной деятельности действуют основные закономерности непосредственных отношений между врачом и больным. Классическое психотерапевтическое описание отношений между больным и врачом дано во многих работах, эти отношения и должны быть примером на данном этапе, примером может служить также деятельность венгерского врача Balint-a [16, 17, 18] и применение опыта его школы в деятельности врачей различных специальностей [101]. Гораздо более сложен, чем даже комплексное амбулаторное лечение, третий этап лечебной деятельности, который вызывает наибольшее число проблем.

3. Стационарный этап.

Как и в поликлиниках, в больницах есть все возможности для проведения дифференцированных исследований на высоком уровне, но уже при постельном режиме больных и постоянным контролем над ними. Критическое освещение проблемы таких разносторонних исследований дано многими исследователями [16, 33, 70]. Часто больного попросту «теряют» в лабиринте исследований. Технически исследования проводятся на очень высоком уровне. Но в результате множества этих обследований у больного часто нет «хозяина», он никуда не относится. Где дошли до произнания этого неблагоприятного факта и где до сих пор живы ценные гуманистические традиции лечебной практики, там больной, в результате создания тесного контакта с врачом, получает такого «хозяина». Опыт медицинской психологии прежде всего накоплен в результате наблюдений на этом этапе лечебной деятельности. (Источниками служат чаще всего наблюдения в психиатрических отделениях. Исследования, посвященные психологии поведения с больными, обращения с ними, также в основном черпают данные из этой области медицины, и действительны эти данные прежде всего для больничной стадии лечения, когда проводится наиболее интенсивный уход за больным. Одновременно это и ограничивает действенность этих данных, их практическое использование.)

4. Стадия лечения после пребывания в больнице, стадия закрепляющего лечения.

На этом этапе больной уже выздоровел, покинул больницу. Пожалуй, у него даже нет больше необходимости во враче. Если же процесс заболевания не завершен, то следует контроль участкового или другого врача поликлиники, возможно, продолжается и лечение. Больной вновь становится амбулаторным, посещает поликлинику или диспансер.

2-4 этапы органически дополняют друг друга, они никак не подчинены друг другу.

Современный медицинский подход стремится к углублению единства последних трех этапов с той целью, чтобы больной имел хозяина в лице участкового врача или другого врача поликлиники. Только таким образом может врач проследить за всеми стадиями протекания заболевания и в случае рецидивов своевременной постановкой диагноза быстро оказать необходимую помощь.

Хотя указанные выше границы во многом определяют характер самой лечебной деятельности и характер отношений между больными и лечащим их персоналом, все-таки в основе всего лежат отношения между врачом и больным, и с этой точки зрения ими и следует заниматься. Отношения, возникшие между врачом и больным, являются наиболее эффективным и наиболее важным психологическим фактором лечебной деятельности.

Проследим за этим прежде всего на основе процесса деятельности врача.

Участковый врач, можно сказать, живет вместе с больными, будучи врачом всей семьи больного, он участвует и в жизни самого больного.

Подобным путем он имеет возможность получить такие данные о больном и его жизни, которыми не располагает, например, врач какой-либо другой специальности, приглашенный на консилиум, ибо он видит больного лишь в течение короткого времени. Участковый врач имеет полное представление о возникновении и развитии заболевания. (В определенной степени это относится и к врачам больничных отделении.) Приглашенный же для консилиума специалист может оказать помощь только в том случае, если ему будут сообщены и данные конкретных наблюдений над больным. Исходным правилом здесь является: хорошо поставленный вопрос -- хороший ответ. При хорошем консилиуме, при правильной постановке вопроса консультирующий врач может получить представление об опыте, приобретенном лечащим врачом в ходе работы с больным, и уже к этому может добавить свои богатые знания и опыт. Это особенно важно с психологической и психиатрической точки зрения. Иными словами: важнейшим условием в данном случае является хорошее взаимопонимание между спрашивающим и тем, кто отвечает на поставленный вопрос. Консультация является не только совещанием, но и обменом впечатлениями, опытом. Это и есть секрет хорошего консилиума.

Работа врача проходит три основных этапа: 1. выслушивание жалоб больного, 2. обследование и постановка диагноза, 3. предложения относительно лечения и сам процесс лечения.

Больной попадает к врачу в психическом состоянии, соответствующем начальному, премедицинскому периоду заболевания. Его мучают тысячи вопросов и сомнений: «Чем он болен?» «Что с ним будет?» «Официальным» методом в данном случае является то, что врач в соответствии со своими знаниями и своей совестью проводит опрос больного. У ясно мыслящего врача диагноз формируется уже при собирании анамнеза. Логический в целенаправленный опрос, естественно, правилен и необходим, но недостаточен, однако очень важно выслушать и несвязанный вопросами рассказ больного [16, 17,18,122]. Умение выслушать больного играет огромную роль в формировании контакта между ним и врачом. В практике врачебной деятельности привыкли к тому, чтобы задавать больному вопросы относительно важнейших жалоб, с помощью этого можно поставить правильный диагноз органического заболевания. В выяснении характера заболевания оказывают помощь вопросы относительно начала, развития заболевания, важнейших жалоб, воздействий окружающей среды, временной связи между различными событиями в жизни больного и его жалобами и пр. Кроме таких обязательных вопросов целесообразно дать больному возможность свободно изложить все, что он хочет сказать врачу. Здесь-то и выходят на поверхность все фантазии, опасения, страхи, связанные с болезнью, получает выход напряженность, больному уже после этого становится легче. Умение выслушать больного, следовательно, не только помогает определить заболевание, которому он подвержен, но и сам по себе этот процесс выслушивания больного оказывает благоприятное воздействие на формирование соответствующих отношений между больным и врачом.

Больного следует выслушать со вниманием, постараться как можно глубже понять его, понять и пережить все то, чем живет больной, понять протекающие в нем процессы. Одним словом, реакция врача должна быть резонансом на сказанное больным, врач должен откликнуться на рассказ больного всем своим разумом, во всей полноте своей личности.

В повседневной жизни даже выражения, которые используются больными, свидетельствуют о потребности того, чтобы их выслушали. Если этого не происходит, они обычно жалуются: «Даже не выслушал». Как правило, об этом больные говорят, если им только задавались вопросы.

В других случаях обвинение еще более тяжелое: «Даже не обследовал».

Такие больные имеют обычно ввиду то, что им не предложили раздеться, или же что не было проведено различных лабораторных исследований, но настоящей причиной жалоб, как правило, служит недостаточное внимание к их личности. Об этом свидетельствует и один из наших примеров.

Нужно было провести обследование по жалобе одного больного. В результате создания хорошего контакта с ним нам стали вскоре ясны его проблемы и сама личность больного. В конце беседы больной заявил: «Большое спасибо за обследование, так добросовестно меня еще ни разу не обследовали».

И в ходе выслушивания больного ведется наблюдение за ним, его обследование. В результате работы врача вырисовывается картина заболевания. Свои понятия врач черпает из современной медицинской науки, поэтому сформированное им представление о болезни мы называем ятрогенным представлением о заболевании*. Объективному представлению, создавшемуся у врача, противостоит субъективное представление больного, то, как он сам представляет свои жалобы и заболевание, его ход.

*Из греческого слова iatros, что значит врач. Хотя в настоящее время мы встречаемся и с другим толкованием понятия «ятрогенная картина заболевания» в медицинской науке, мы считаем очень ценными введенные Mihaly-ом Blint понятия о ятрогенном и аутогенном представлении о картине заболевания.

Эти представления больного и называют аутогенным представлением о заболевании [16, 17]. Наряду с врачом и сам больной исследует себя, на основе испытываемых им чувств, его впечатлений и опыта, у него создается представление о собственном заболевании. В соответствии с этим сложившимся у него представлением он и излагает свои жалобы. Большинство столкновений, наибольшее непонимание между врачом и больным возникает как раз потому, что странные представления больного, его рассказ не соответствует ятрогенной картине заболевания. Врач, получивший нужную подготовку в области психологии, распознав это, может далеко продвинуться вперед в деле лечения больного, который, предъявляя свои жалобы, «невольно предлагает» врачу симптомы своего заболевания. Если врач сумеет понять больного, то может возникнуть должная связь между ними, необходимое «согласие» [16]. В истинном диагнозе находит отражение как ятрогенное, так и аутогенное представление о болезни. Исследуя истинный смысл самого слова диагноз, мы увидим, что оно (dia-gnosis) означает глубокое и полное познание, в данном случае познание, глубокий охват как заболевания человека, так и всей его личности, а также включает в себя представление о болезни, созданное врачом и больным. Следовательно, познать все то, от чего страдает больной, в чем он просит и ждет помощи, - это и есть истинный диагноз.

При установлении заболевания большое значение имеет и сообщение диагноза. Иногда это легко, в других случаях совсем не просто, даже, возможно, следует подождать с этим сообщением. В благоприятных случаях, при сформированном хорошем контакте, имеются и соответствующие условия для такого сообщения. Однако сообщение диагноза больному всегда требует большого такта и умения разбираться в людях. В истории медицинской науки можно найти множество примеров такого такта, искусства разбираться в людях, глубокой интуиции. Сообщение о заболевании может вызвать страх, панику, даже самоубийство. По возможности следует разговаривать с больным на его языке, избегая употребления специальных терминов, просто. Как врачу необходимо понять, что значат употребляемые больным слова, так необходимо ему следить и за тем, какое воздействие оказывают его слова на больного. Как поняты больным его слова? Насколько он искажает их смысл? Как влияют на восприятие сказанного опасения и чувства больного? Здесь-то и можно встретиться с реакцией в форме отрицания, часто возникает необходимость сломить это отрицание. Случается, что врачу необходимо беседовать с родными больного, в других случаях истинное положение должно познаваться самим больным, но постепенно, «правда должна дозироваться небольшими порциями». Может случиться и так, что придется взять свои слова обратно. Мйогое зависит от выносливости больного и от его контакта, сотрудничества с врачом.

В этом помогает и хороший контакт между врачом и больным. Известный венгерский врач Balint на основе большого личного опыта с правом сказал: «врач и сам лекарство». Именно поэтому большого внимания заслуживает личность самого врача, служащая основой его «лечебных свойств». Гармоничность личности врача, приветливость, высокая культура, особенности его характера - все это факторы лечебного воздействия на больного. Личный подход его к различным вопросам, чувства, желания, реакции на различные явления и пр. все это играет роль, все это тесно связано с лечебной деятельностью. Есть больные, которые не вы полняют назначений врача, причиняют этим много неприятностей.

Больные -- особенно некоторые психопаты, алкоголики, олигофрены могут вызывать у врачей досаду, злобу, и одновременно чувство вины в связи с этим [16]. Врач должен хорошо знать, какое влияние оказывает его личность, каковы его личные реакции, чувства, возникающие при различных обстоятельствах.

При хорошем контакте с врачом больной любит своего «исцелителя», верит в него, принимает его советы, выполняет назначения. Наряду с простотой и искренностью своего поведения больные часто выражают свои чувства, свое отношение к врачу уже в том, как называют его при обращении к нему. Больные по-разному титулуют врачей, здесь и «главный врач» и «профессор», часто и ассистента называют «профессором», тем самым выражая свое уважение к нему. Поступки, слова врача надолго остаются в памяти больного, часто непроизвольно настолько усваиваются им, что становятся органической чертой его личности. При хорошем контакте с врачом больной скорее выздоравливает, применяемый вид терапии оказывает лучший эффект.

Отношение больного к врачу может быть даже «воинственным», более жестким, такие больные более настойчивы, более вспыльчивы.

Но не всегда те больные, которые проявляют себя подобным образом, настроены враждебно по отношению к врачу. Это свидетельствует лишь о том, что различные виды напряженности, различные аффекты таким путем получают разрешение, «выход». Обращение с такими агрессивными больными требует высокой подготовленности, умения понять их (см. стр. 116). Часто такое «плохое отношение» к врачу ничем не хуже, чем вышеописанное «хорошее».

Однако существует и действительно плохое отношение к врачу, плохой контакт между ним и больным. Обычно это наблюдается в случае административно-холодного, официального метода работы с больными, механического подхода к своим обязанностям, причиной чего нередко служит недостаток времени. Коренным образом противостоит такому методу работы тот, который отвечает стремлениям учета особенностей человека как личности, восприятию не только отдельных его проявлений, связанных с болезнью, но и как сложного единства.

Есть и патологические варианты отношений между больным и врачом.

Частая смена врача больными [33] -- признак недоверия. Неисполнимые требования таких больных часто ведут их от одного врача к другому, но успокоение не приходит. «Уже все испробовали, но ничто не помогло», вот типичная жалоба в таких случаях. Такими «кочевниками» обычно являются невротики.

Известна и противоположная этой форма отношения между больным и врачом: чрезмерная, необъяснимая привязанность к одному врачу.

Случается, например, что больные безо всякой на то причины без конца ходят на гипнотические сеансы к одному и тому же врачу.

Однако судить об отношениях между врачом и больным на основе лишь актуальных проявлений недостаточно. Установившиеся между ними отношения нередко кореняется в прошлом как больного, так и врача. В эмоциональных проявлениях больного, в способности его вступать в контакт с людьми находят отражение, проявляются и ранее приобретенный опыт, впечатления, чувства. Так, например, больной, всю жизнь страдавший от недостатка любви и заботы, возможно, ждет от врача именно этих чувств. Больной восторгается врачом, а его ожидания не оправдываются, может по-настоящему его возненавидеть. Чувства, испытывавшиеся когда-то к иным лицам (лицу) -- любовь, ненависть, -- могут проецироваться на врача, которого начинают любить или ненавидеть, собственно, безо всяких на то оснований. Распознавание таких чувств и впечатлений, живущих в больном, помогает врачу лучше понять больного, увереннее вести себя.

Отношения между врачом и больным, естественно, не раз и навсегда даны, они могут изменяться под воздействием различных факторов: более тщательных занятий с больным, более глубокого внимания к нему. При хороших же отношениях, естественно, и терапия эффективнее. А хорошая терапия, благоприятные результаты лечения, в свою очередь, улучшают отношения между больным и врачом.

Все вышеизложенное имеет очень большое значение в психологии работы с больными. Отношения между больным и врачом, контакт между ними служат основой любой лечебной деятельности. С другой стороны, врач является примером, образцом для сестры, руководит ее деятельностью. Метод обращения врача с больными, его отношение к ним соответственно воздействуют и на сестер. Врач и сестра, сознавая всю значимость этого, тем самым располагают важнейшим средством психологического воздействия. Сестра, наряду с тем, что она ведет и свою самостоятельную работу, является и участницей связи между врачом и больным, в благоприятных случаях она способствует формированию этих отношений в нужном направлении [4, 331, 334]. Однако тем, как сестра это осуществляет, мы займемся в следующей главе.

Дата добавления: 2015-08-17