Клиническое обследование новорожденного

Осмотр здорового новорожденного в родильном блоке проводят после завершения первичного туалета. Ребенок должен быть сухим, температура воздуха 24 – 26С°, а пеленальный столик подогрет. Оптимально использовать источник лучистого тепла. Осмотр в палате новорожденных проводят при температуре не менее 22С°, через 30 мин после кормления при естественном освещении. Руки врача должны быть теплыми.

Внешний осмотр. Для здорового доношенного новорожденного характерно спокойное выражение лица, живая своеобразная мимика, адекватная реакция на осмотр. Начало осмотра нередко знаменуется громким эмоциональным криком. Крик ребенка оценивается по силе и длительности. Длительность крика здорового ребенка адекватна действию раздражителя (голод, тактильные или болевые раздражения, мокрые пеленки). Вскоре после устранения раздражителя крик прекращается.

Движения избыточные, некоординированные, нередко атетозоподобные. Характерно физиологическое усиление тонуса мышц сгибателей, которое обусловливает позу ребенка (поза флексии, эмбриональная поза): голова слегка приведена к груди, руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к боковой поверхности грудной клетки, кисти сжаты в кулачки. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, в положении ребенка на боку голова иногда слегка запрокинута.

Кожа здорового доношенного новорожденного нежная, эластичная, бархатистая на ощупь. При попытке собрать ее в складку моментально расправляется. Кожа ребенка после рождения покрыта творожистой смазкой (vernix caseosa), которую, во избежание инфицирования, необходимо нежно удалить из естественных складок при первом туалете или в палате для новорожденных.

Цвет кожных покровов здорового новорожденного зависит от его возраста. В первые минуты после рождения возможен общий цианоз, акроцианоз рук и ног, дистальный цианоз кистей и стоп, периоральный цианоз (вокруг рта). После проведения первого туалета или в течение нескольких часов после рождения кожные покровы у большинства детей приобретают ярко-розовый оттенок. С конца вторых, а чаще на третьи сутки жизни у 60 - 70% детей кожа приобретает иктеричный оттенок. Желтоватое окрашивание кожных покровов при рождении иногда встречается у детей, перенесших тяжелую внутриутробную гипоксию. Оно обусловлено прокрашиванием кожи и пуповины меконием и исчезает после гигиенической ванны. После исчезновения физиологической желтухи кожа новорожденного приобретает розовый оттенок, интенсивность которого постепенно снижается и она становится «телесного» цвета. Оценив состояние кожи ребенка визуально, педиатр проводит ее пальпацию. При этом оцениваются температура, влажность, эластичность, тургор кожи и подкожной жировой клетчатки. Кожа здорового новорожденного теплая на ощупь, в первые часы после рождения она может быть прохладной (особенно конечности), связано с несовершенством терморегуляции. Снижение температуры кожи ребенка в последующие дни жизни всегда настораживает. Оно может быть обусловлено нарушением температурного режима, недоношенностью или незрелостью ребенка. При уходе за такими детьми используют инкубаторы различного типа, источники лучистого тепла.

Срыгивания у новорожденных встречаются довольно часто. У детей первых суток жизни они могут быть следствием заглатывания околоплодных вод во время родового акта или проявлением гипервозбудимости, которая характерна даже для здоровых детей этого возраста. При недостаточном уходе вследствие обильных срыгиваний на коже щек иногда возникает раздражение. Более грозным осложнением является аспирация рвотных масс. Для профилактики аспирации новорожденные должны лежать в кроватке на боку в возвышенном положении (угол наклона 30 – 45^о). Упорные срыгивания и рвоты являются симптомом ряда заболеваний новорожденных. Все дети, у которых отмечены обильные срыгивания и/или рвоты, должны наблюдаться детским хирургом совместно с неонатологом с целью своевременной диагностики хирургической патологии. Характер и кратность срыгиваний (рвот), так же как и стула, должны быть зафиксированы в истории развития новорожденного.

При первом осмотре ребенка после рождения необходимо отметить наличие анального отверстия и отхождение мекония.

Осмотр по системам. В первую очередь, если ребенок спокоен, проводят осмотр живота и пальпацию органов брюшной полости. Пальпацию проводят осторожно, подушечками пальцев. Перкутируют новорожденных методом непосредственной перкусии, причем нередко приходится ориентироваться не на звук, а доверять тактильным ощущениям. Аускультацию следует проводить при помощи стетоскопа, предназначенного специально для новорожденных и детей младшего возраста.

Осмотр полости рта, конъюнктивы, определение степени разведения ног в тазобедренных суставах, исследование спинальных рефлексов следует проводить на заключительном этапе обследования, т.к. эти манипуляции нарушают контакт с новорожденным.

Подсчет числа дыханий и сердечных сокращений желательно проводить во время сна (в кроватке, до начала осмотра), т.к. эти величины у новорожденных детей очень лабильны.

Осмотр головы. Голова новорожденного может быть округлой, брахицефалической, долихоцефалической или иметь неправильную форму за счет родовой конфигурации. Это зависит от положения плода в родах и конфигурации костей черепа при прохождении по родовым путям. Характерно преобладание размеров мозгового черепа над лицевым. Окружность головы доношенного новорожденного на 1—2 см больше окружности грудной клетки. На третий день жизни целесообразно повторно проводить измерение окружности головы, т. к. к этому сроку уменьшается конфигурация и обычно исчезает родовой отек, который встречается у большинства новорожденных при родах в головном предлежании.

Швы и роднички пальпируют при вертикальном положении новорожденного. У здоровых детей они обычно находятся на уровне края костей, их образующих. Размеры большого родничка индивидуальны, обычно составляют от 1 до 3 см между краями противоположных костей. Маленькие размеры или раннее закрытие большого родничка могут изредка привести к краниостенозу. Малый родничок у большинства доношенных новорожденных закрыт. Широкие швы и открытый малый родничок бывают у доношенных новорожденных при внутриутробной гипотрофии, гидроцефалии, гипертензии.

У доношенных детей сагиттальный шов обычно открыт и ширина его не превышает 3 мм, остальные швы черепа пальпируются на стыке костей. При конфигурации головы и захождении теменных костей черепа друг на друга измерение сагиттального шва не проводят. Боковые роднички открыты только у недоношенных детей.

Осмотр лица. Лицо здорового новорожденного относительно симметрично. Иногда при крике ребенка можно отметить легкую сглаженность носогубного треугольника, которая исчезает в течение раннего неонатального периода. Асимметрия лица может быть связана с аномалиями развития (гипоплазия одной половины лица), поражением черепно-мозговых нервов.

Осмотр глаз. У детей первых суток жизни нередко затруднен, т. к. они закрыты. Глаза у здорового новорожденного ясные,блестящие, роговица прозрачная, зрачки круглые, в диаметре около 3мм, реакция на свет живая. При движении глазных яблок периодически может возникать сходящееся косоглазие. При перемене положения головы, а иногда и в покое, возможен кратковременный, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, некоторый экзофтальм. К концу первой - середине второй недели жизни ребенок может фиксировать взгляд и следить за исследователем (зрительно-слуховое сосредоточение). Конъюнктивы гладкие, блестящие, розовые. Слезы при крике у новорожденного первой недели жизни обычно не появляются.

Осмотр полости рта. Слизистая оболочка губ и полости рта новорожденного ярко розовая, нежная, легко ранимая, богато кровоснабжена, отмечается её незначительная сухость. Слизистая губ имеет поперечную исчерченность и образует подушечки, покрытые у некоторых детей беловатым налетом. Вдоль челюстных отростков слизистая оболочка образует складку. Эти особенности, как и комочки Биша, расположенные в толще щек, способствуют акту сосания. На слизистой твердого неба вдоль медиальной линии тела у 85 % новорожденных можно увидеть желтоватые точки (гранулы Эпштейна), которые спонтанно исчезают в течение нескольких последующих месяцев. Слизистая языка розового цвета, после кормления на ней может быть небольшой беловатый налет.

При осмотре лица следует также выявлять и фиксировать в истории развития стигмы дисэмбриогенеза (таблица 7).

Осмотр шеи. Короткая шея наблюдается при ряде наследственных хромосомных болезней, а также может быть следствием травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Короткая шея может сопровождаться наличием избыточных поперечных кожных складок на шее. Пальпация шеи может выявить асимметричность напряжения грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки у здорового новорожденного бочкообразная, нижняя апертура развернута, положение ребер приближается к горизонтальному. Во время вдоха у доношенных в течение первых часов, а у недоношенных - дней жизни могут слегка западать яремные ямки и межреберные промежутки. Грудная клетка симметрична, нижние отделы принимают активное участие в акте дыхания. Мечевидный отросток у некоторых детей отклонен кнаружи и приподнимает кожу (с возрастом его положение нормализуется).

При осмотре грудной клетки врач начинает оценку функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой системы (одышка, ритмичность дыхания, пульсация сосудов и т. д.).

Пальпация грудной клетки. Повышение ригидности грудной клетки характерно для заболеваний легких (пневмонии, пневмопатии) и некоторых аномалий развития (диафрагмальная грыжа).

Перкуссия грудной клетки. Определение границ абсолютной сердечной тупости у новорожденных весьма затруднительно и проводится редко. Определение относительной сердечной тупости проводится методом непосредственной перкуссии. Перкуссию легких начинают в положении ребенка на спине. При этом определяют верхнюю границу печени, которая у здоровых новорожденных находится на уровне верхнего края V ребра. Перкуссию задних легочных полей целесообразно проводить, положив ребенка на ладонь при поддержке за подмышечные области. В данном положении не происходит искажения перкуторного тона. Применяется сравнительная перкуссия.

Аускультация грудной клетки. Тоны сердца у здорового новорожденного ясные, звучные, чистые. Частота сердечных сокращений вариабельна и составляет в среднем в покое от 110 до 140 ударов в минуту. Брадикардией считают число сокращений сердца в 1 минуту менее 100 ударов, тахикардией - более 160.

Наличие систолического шума в первые часы, а иногда и дни жизни, не всегда говорит о врожденном пороке сердца. К концу раннего неонатального периода он может исчезнуть или выслушиваться только у края грудины (где в предыдущие дни был его punctum maximum). Подобный систолический шум может определяться как у клинически здоровых новорожденных, так и у детей с гипертензией малого круга кровообращения. Его наличие обусловлено функционированием артериального протока и/или овального окна.

Аускультацию тонов сердца у новорожденных целесообразно проводить не только в классических точках. Например, при выраженном их приглушении, фонендоскоп следует поместить над эпигастральной областью, т.к. там тоны сердца выслушиваются отчетливее.

Дыхание у здоровых доношенных новорожденных над всеми легочными полями пуэрильное. Средняя частота дыханий у здоровых новорожденных составляет 40 - 50 в минуту. Число дыханий более 60 в минуту следует расценивать как тахипноэ, менее 30 в минуту как брадипноэ.

Осмотр живота. Живот у здорового новорожденного округлой формы, активно принимает участие в акте дыхания, подкожный жировой слой развит хорошо. У истощенных детей визуализируются хорошо развитая сеть поверхностных сосудов кожи и перистальтика кишечника.

Пальпация живота. Живот у здорового новорожденного мягкий и, при спокойном поведении ребенка, доступен глубокой пальпации. Передняя брюшная стенка эластичная и упругая. Печень у здоровых новорожденных выступает из-под края реберной дуги не более чем на 2см по среднеключичной линии. Селезенку у здоровых новорожденных можно пальпировать у края реберной дуги. Почки доступны для пальпации у недоношенных и детей со слабо выраженным подкожным жировым слоем.

Перкуссию живота используют как дополнительный метод для определения нижней границы печени и селезенки, а также для выявления свободной жидкости в брюшной полости.

Аускультация живота выявляет нарушения перистальтики кишечника.

Осмотр пупочной ранки включает определение ее размеров, состояния кожи вокруг пупочной ранки и пупочного кольца, характеристику темпов заживления. При ежедневном осмотре с поверхности пупочной ранки необходимо осторожно снимать корочку. Это способствует быстрому ее заживлению и своевременной диагностике заболеваний пупка.

Пальпацию пупочных сосудов проводят у верхнего и нижнего полюса пупочной ранки легкими массирующими движениями по направлению к последней. У здоровых доношенных новорожденных пупочные сосуды обычно не пальпируются.

Осмотр половых органов. У здоровых доношенных мальчиков яички опущены в мошонку, головка полового члена скрыта под крайней плотью и обычно полностью из-под нее не выводится. Размеры полового члена и мошонки сугубо индивидуальны. У некоторых новорожденных головка полового члена не прикрыта крайней плотью, что обусловлено недоразвитием последней (вариант нормы). Пигментацию мошонки следует расценивать как индивидуальную этническую особенность. У недоношенных мальчиков яички нередко находятся в паховом канале, в большинстве случаев они опускаются в мошонку самостоятельно. Дети с крипторхизмом наблюдаются детским хирургом, андрологом.

У доношенных девочек большие половые губы прикрывают малые. Для недоношенных девочек характерно зияние половой щели, гипертрофия клитора. Значительная гипертрофия клитора иногда вызывает необходимость определения полового хроматина для уточнения пола ребенка.

Осмотр тазобедренных суставов. У здоровых новорожденных, несмотря на наличие физиологического гипертонуса мышц, разведение ног в тазобедренных суставах в положении ребенка на спине возможно почти до поверхности пеленального стола. Ограничение подвижности в тазобедренных суставах отмечается при поражении центральной нервной системы или дисплазии тазобедренных суставов. В последнем случае находят положительный симптом Маркса (симптом соскальзывания, симптом щелчка). Патологическая подвижность в тазобедренных суставах возможна при снижении мышечного тонуса.

Завершая осмотр ребенка, неонатолог еще раз оценивает реакцию новорожденного на проводимые манипуляции, стабильность его терморегуляции, анализирует отмеченные неврологические и соматические особенности, динамику состояний адаптации и фиксирует полученные данные в истории развития.

Дата добавления: 2015-08-02