Задача № 10. Больной 72 лет, обратился в поликлинику по поводу тяжелой одышки (вынужден

Больной 72 лет, обратился в поликлинику по поводу тяжелой одышки (вынужден останавливаться из-за одышки при ходьбе по ровному месту через каждые 100 метров), кашля с отделением скудной светлой мокроты. Курит 50 лет по 1 пачке сигарет в сутки. В течение последних 10 лет отмечает кашель с трудно отделяемой вязкой мокротой, последние 5 лет – одышку, которая значительно увеличилась в течение последнего года. Принимал сальбутамол ингаляционно. В течение последнего года дважды отмечал обострение процесса, лечился амбулаторно антибиотиками, отхаркивающими.

Объективно: Грудная клетка бочкообразной формы, перкуторно - коробочный звук, опущение нижних границ легких. При аускультации дыхание ослабленное, с удлиненным выдохом, сухие свистящие хрипы. АД - 130/75 мм рт. ст. Пульс - 96 в минуту. При рентгенографии: усиленный легочный рисунок, эмфизема легких. Спирография: ОФВ₁ - 26% от должного, после пробы с сальбутамолом – ОФВ1 составил 30% (прирост показателя на 4% и 50 мл.), ОФВ1/ФЖЕЛ 41%, ЖЕЛ – 64% от должного. Бодиплетизмография: ОЕЛ – 134% от должного, ООЛ – 253% от должного, соотношение ООЛ/ОЕЛ – 180%, ФОЕ – 200% от должного. Бронхиальное сопротивление – 242%; на выдохе – 399%, на вдохе – 214%. Диффузионная способность легких: DLCO – 16% от должного, DLCO/Vа – 17% от должного. САТ- тест: сумма баллов 26 баллов. Шкала тяжести одышки (mMRC) равен 3. Пульсоксиметрия: SpO2 - 88%, Парциальное напряжение газов артериальной крови: Ра О₂ – 55 мм рт. ст.; РаСО₂ – 47 мм рт. ст.; рН артериальной крови – 7,41.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы заболевания, сформулируйте клинический диагноз.

2. Обоснуйте клинический диагноз.

3. Дайте заключение изменений ФВД по данным спирографии и бодиплетизмографии. Дайте заключение о степени ДН по данным пульсоксиметрии и парциальному напряжению газов артериальной крови.

4. Назовите основные механизмы БОС у больных ХОБЛ.

5. Назначьте базисное лечение, объясните механизм действия препаратов.

Ответы на задачу № 10

1. Основные синдромы заболевания: бронхообструктивный, дыхательной недостаточности, эмфиземы легких. Клинический диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), эмфизематозная форма, III степени, группа D. ДН II степени. Гипоксемия (Sa O2-88%).

2. Обоснование клинического диагноза: наличие у больного в течение нескольких лет кашля, одышки, отделения мокроты; объективно –признаков обструкции: удлиненная фаза выдоха, свистящие хрипы; длительный стаж курения (пачко-лет = 50, индекс курящего человека = 240), соотношение ОФВ1/ ФЖЕЛ < 70%, свидетельствует о наличии у пациента ХОБЛ. В пользу эмфизематозной формы ХОБЛ свидетельствует следующее. При обследовании больного выявлено: бочкообразная малоподвижная грудная клетка; опущение нижних границ легких; коробочный звук, ослабленное дыхание. Рентгенологические признаки эмфиземы - диффузное повышение прозрачности легочных полей с ослаблением легочного рисунка, уплощение диафрагмы, увеличение ретростернального воздушного пространства. При проведении бодиплетизмографии признаки «воздушной ловушки» (ООЛ увеличен до 253% от должного, доля ООЛ в структуре ОЕЛ – до 180% от должного) и увеличения остаточных объемов легких, а также – нарушение диффузионной способности легких. Больной относится к группе D (GOLD, 2013), так как у него ОФВ1 меньше 50% (26%). САТ-тест больше 10 баллов (26 баллов), mMRC больше 2(3 степень), в предыдущем году было 2 обострения. Наличие SaO2 – 88% и Ра О₂ – 55 мм рт. ст. свидетельствует о наличии ДН II степени.

3. Заключение спирографии и бодиплетизмографии: У больного имеется нарушение легочной вентиляции по обструктивному типу: крайне тяжелая генерализованная обструкция (ОФВ1 26% от должного). Признаки «воздушной ловушки» (ООЛ увеличен до 253% от должного, доля ООЛ в структуре ОЕЛ – до 180% от должного).

Признаки гиперинфляции (ФОЕ увеличена до 200%, ОЕЛ до 134% от должного).

Проба сальбутамолом отрицательная.

Бронхиальное сопротивление увеличено до 242%, на выдохе – до 399%, на вдохе – до 214% от должного.

Тяжелые паренхиматозные нарушения диффузионной способности легких (DLCO снижена до 16%, DLCO/Vа – до 17% от должного).

4. Нарушение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ имеет несколько причин. К частично обратимым механизмам БОС относятся: нарушение мукоцилиарного транспорта, умеренный бронхоспазм, воспалительный отек слизистой бронхов. Необратимый механизм БОС - прогрессирующее поражение мелких дыхательных путей диметром менее 2 мм, их хроническое воспаление с исходом в рубцевание, склерозирование с утратой эластического каркаса и облитерация, т.е. структурное ремоделирование бронхиальной стенки.

5. Рекомендации отказа от курения! Базисная бронхолитическая терапия двумя ингаляционнными препаратами пролонгированного действия: ангихолинергическим средством тиотропиума бромидом (спирива), по 18 мкг I раз в сутки и бета-2 агонистом - сальметеролом (50 мкг) или формотеролом (9,0 мкг) 2 раза/сутки, а также ингаляционными глюкокортикостероидами (флютиказон 500 мкг х 2 раза в сутки. Наиболее эффективными средствами, мобилизующими и удаляющими мокроту, считаются карбоцистеин (GOLD, 2011-2014), он является и антиооксидантом. Учитывая показатели SaO2 (88%) и рО2 (55 мм рт. ст.) больному показана длительная кислородотерапия не менее 15 часов в сутки посредством концентратора кислорода.

6. Средний срок временной нетрудоспособности может составлять до 90 дней и более, так как наличие ХОБЛ тяжелой степени тяжести и ДН 2 степени является причиной ограничения способности к передвижению, трудовой деятельности, самообслуживанию. Необходимо поставить вопрос о направлении больного на МСЭ. Для решения вопроса о группе инвалидности.

КАРДИО

Дата добавления: 2015-08-02