Задача № 2. Больной 32 лет, шофер, вызвал на дом врача общей практики в связи с жалобами на кашель с

ПУЛЬМА

Задача № 1

Больной 32 лет, шофер, вызвал на дом врача общей практики в связи с жалобами на кашель с выделением мокроты ржавого цвета, боли в правом боку при дыхании, озноб, повышение температуры до 39ºС, одышку. Заболел остро, накануне, после переохлаждения.

При осмотре состояние тяжелое. ЧД - 40 в минуту. При перкуссии справа ниже 4 ребра и сзади от середины лопатки притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиленная бронхофония. Пульс - 96 в минуту. АД - 90/60 мм рт. ст. Температура тела - 38,8ºС.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный клинический диагноз.

2. Какой возбудитель наиболее вероятен, как он выглядит при бактериоскопии мокроты?

3. Представьте клинический анализ крови, морфологические и рентгенологические данные у больного, соответствующие вышеописанной клинической картине.

4. Тактика врача общей практики. Какие дополнительные обследования следует провести больному для уточнения диагноза?

5. Какое антибактериальное лечение показано больному? Продолжительность антибактериальной терапии.

Ответы на задачу № 1

1. Предположительный клинический диагноз: внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, интоксикация тяжелой степени. Критериями тяжелой пневмонии у больного являются: тяжелое общее состояние, высокая температура - 39°С, большая частота дыхания - 40 в мин., гипотония - АД - 90/60 мм рт. ст.

2. Наиболее вероятный возбудитель - Streptococcus pneumoniae (пневмококк), так как у больного имеется классическая картина пневмококковой (крупозной) пневмонии в виде острого начала, озноба, высокой температуры, с присоединением через несколько часов плевральных болей, а затем появлением ржавой мокроты. Классическими являются и описанные выше физикальные признаки пневмонии. При бактериоскопии мокроты пневмококк выглядит в виде ланцетовидных грамположительных инкапсулированных диплококков.

3. В клиническом анализе крови при тяжелой долевой пневмонии будет лейкоцитоз - 15-18х 10⁹/л, палочкоядерный нейтрофилезболее 15%, метамиелоциты (юные). Токсическая зернистость нейтрофилов. Анэозинофилия. Высокая СОЭ. Например, лейкоциты -16x10⁹/л: эозинофилы - 0%; юные - 3%, палочкоядерные - 18%; сегментоядерные - 60%; л. - 16%; моноциты - 3%. СОЭ -35 мм в час. Гемоглобин - 130 г/л; эритроциты - 4.8х10¹²/л. Фибриноген - 12-13 г/л.

Вышеописанным физикальным данным (притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиленная бронхофония справа ниже угла лопатки) соответствует следующая морфологическая картина: пораженный участокзанимает всю нижнюю долю правого легкого, увеличен в объеме, отличается большой плотностью и однородностью из-за большого количества фибрина в отечной жидкости (фаза опеченения), имеет красноватый цвет, в связи с преобладанием в экссудате эритроцитов. Фибрин растягивает альвеолы, поэтом) легкое выглядит увеличенным. Бронхи (внутридольковые, субсегментарные и сегментарные) свободны.

На рентгенограммах нижняя доля правого легкого интенсивно гомогенно затемнена, имеет выпуклые границы. Наблюдается отчетливая плевральная реакция.

4. Больному показана экстренная госпитализация в терапевтическое или пульмонологическое отделение в связи с тяжелой пневмонией. В приемном отделении следует выполнить клинический анализ крови, бактериоскопию мазка мокроты и рентгенографию грудной клетки в прямой и правой боковой проекции.

5. Больному показанолечение комбинацией антибиотиков: макролида (эритромицин, спирамицин, кларитромицин, азитромицин) и цефалоспорином III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефаперазон), вводимых внутривенно. Например: сумамед 500 тыс. ед. в/в 1 р/сутки + цефтриаксон 2,0 гр. в/в 1 р/ сутки. Их назначают сначала внутривенно, а затем переходят на пероральный прием (терапия «step dawn»). При отсутствии эффекта от выбранной антибиотикотерапии в течение 24-48 часов от начала лечения (остается высокая температура и другие признаки интоксикационного синдрома) средством выбора являются новые фторхинолоны: левофлоксацин (таваник), моксифлоксацин(авелокс). Антибактериальную терапию продолжают в течение 3-5 дней после нормализациитемпературы.

Задача № 2

Больной 40 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на кашель с выделением гнойно-кровянистой мокроты, одышкой, повышением температуры до 39ºС. Заболел остро 5 дней назад. Накануне (за неделю до настоящего заболевания) перенес грипп.

Объективно: состояние тяжелое. ЧД - 32 в минуту. В легких справа в задненижних отделах укорочение перкуторного звука, звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы.

На рентгенограмме затемнение справа, соответствующее нижней доле, несколько полостей, часть из них с уровнем жидкости. Лейкоциты - 18х10⁹/л со сдвигом влево.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Вероятный возбудитель?

2. Диагностический минимум обследования больного.

3. Назовите антибиотик выбора, его дозу и пути введения. Альтернативные антибиотики (в случае отсутствия эффекта от средства 1-го ряда).

4. Какие методы лечения, наряду с антибиотикотерпией, показаны больному?

5. Что следует контролировать в процессе лечения?Средний срок временной нетрудоспособности. Диспансеризация

Ответы на задачу № 2

1. Предварительный диагноз: Внебольничная стафилококковая деструктивная пневмония в нижней доле справа, интоксикация тяжелой степени, В период гриппа и на фоне других перенесенных респираторных вирусных инфекций наиболее часто возникают стафилококковые пневмонии. Они составляют - 2-3% в структуре внебольничных пневмоний.

2. Диагностический минимум обследования больного в стационаре включает помимо сбора анамнеза и физикального обследования: рентгенографию грудной клетки в двух проекциях; компьютерную томографию ОГП; клинический анализ крови; биохимические исследования крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные пробы); микробиологическую диагностику (бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, исследование гемокультуры), пульсоксиметрию и определение напряжения газов в артериальной крови (РО₂, РСО₂).

3. Антибиотик выбора – оксациллин (или метициллин) по 2-3 млн. ЕД внутривенно 4 раза в сутки. При резистентности стафилококка к оксациллину, альтернативным антибиотиком будет ванкомицин, который назначается по 1,0 в/венно 2 раза в сутки (на 200 мл 5% глюкозы или 0,9% NaCI медленно, в течение часа). При отсутствии эффекта от ванкомицина в течение 24-48 часов назначают линезолид

(зивокс) по 600 тыс. ед. х 2 р/сутки в/в.

4. Наряду с антибактериальной терапией больному показаны иммуноглобулин человека антистафилококковый (5 МЕ/кг в/м в течение 5-7 дней, дезинтоксикационная терапия, большие дозы аскорбиновой кислоты (не менее 1,0 в сутки), гепарин для лечения ДВС (по 2,5-5 тыс. ЕД 2 раза в день под кожу живота) или низкомолекулярные гепарины.

5. В процессе лечения необходимо контролировать температурную реакцию, клинический анализ крови, проводить рентгенографию и компьютерную томографию легких в динамике.

Средний срок временной нетрудоспособности при деструктивной пневмонии составляет 60 дней, включая пребывание в стационаре.

Диспансеризация. Осмотр участковым терапевтом или врачом общей практики 5 раз за 12 мес. (в первом полугодии - 3 раза, во втором – 2) в III группе, затем перевод во II диспансерную группу. Анализ крови клинический, рентгенография через 3, 6 и 12 мес., томография 1 раз через 3 мес., ЭКГ 1 раз, бронхоскопия - по показаниям. Спирография. Анализ мокроты на КУМ при каждом посещении, анализ крови биохимический 1 раз через 6 мес. Анализ мочи 3 раза в год. При необходимости рациональное трудоустройство. Лечение в отделении восстановительного лечения (ЛФК, массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, физиотерапевтическое лечение).

Дата добавления: 2015-08-02