Задача № 6. Больная 32 лет поступила по поводу некупирующегося приступа экспираторного удушья

Больная 32 лет поступила по поводу некупирующегося приступа экспираторного удушья. Приступы удушья (1-2 в десять дней) в течение 15 лет купировались ингаляциями сальбутамола. Базисная терапия включала ингаляции сальметерола/флютиказона (серетид) в дозе 25/250 мкг по 1 дозе х 2 раза в сутки. В течение последней недели - лихорадка, кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Ингаляции сальбутамола до 6-12 раз в сутки эффекта не давали. Последний приступ удушья продолжался более 8 часов.

Объективно: больная беспокойная, возбуждение, обильный пот, цианоз. ЧД – 32 в минуту, поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка бочкообразной формы, дыхание ослаблено, хрипов нет. АД - 120/70 мм рт. ст. Пульс – 120 в минуту. Температура тела – 38ºС.

Пульсоксиметрия – Sp – 80%. Газы артериальной крови: РаСО₂ – 58 мм рт. ст.; Ра О₂ – 47 мм рт. ст.; Рн артериальной крови – 7,21; НСО3 – 30 ммоль/л. Гематокрит – 55%. Лейкоцитов – 13000, нейтрофилов – 85%. Масса тела – 60 кг. АСТ- тест 12 баллов; ACQ-5 тест 3,5 баллов.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз основного заболевания. Назовите его осложнение и стадию. Дайте обоснование вашему заключению.

2. Какова причина резкого ухудшения состояния больной?

3. Неотложная терапия. Назовите дозы препаратов и пути введения. Если в отделении нет небулайзера, как ввести бета-₂-агонисты?

4. Есть ли показания для назначения антибиотиков с учетом характера мокроты?

5. Что делать при неэффективности лечения?

ответы на задачу № 6

1. Бронхиальная астма, средней степени тяжести, обострение тяжелой степени. Неконтролируемая. Астматический статус II стадия. ДН-III ст.

У больной имеется типичная картина астматического состояния: некупирующееся экспираторное удушье, поверхностное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз, возбуждение, вызванное гипоксией, ослабленное дыхание над всей поверхностью легких. В пользу 2 стадии астматического статуса говорит отсутствие хрипов - «немое легкое». Диагноз подтверждается результатами исследования газов и Рн артериальной крови, где выявляются: гиперкапния, гипоксемия, ацидоз, сгущение крови.

2. Резкое ухудшение состояния с развитием астматического статуса возникло в связи с присоединением бронхиальной инфекции (гнойная мокрота, лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз).

3. Поставив диагноз "астматический статус", врач должен немедленно начать лечение преднизолоном (или гидрокортизоном) и В2-симпатомиметиками короткого действия с одновременной кислородотерапией. Показаны большие дозы кортикостероидов: преднизолон внутрь из расчета 0,5 мг на кг веса, т.е. 30. 40 или 50 мг, или внутривенно - 180. 240. 340 мг или гидрокортизон внутривенно 200 мг. Ингаляционные бета₂-антагонисты должны быть включены в лечение астматического статуса наравне с глюкокортикоидами, т.к. эти 2 группы препаратов являются средством выбора в терапии. В описанной ситуации больной показан сальбутамол через небулайзер в виде распыленного раствора с кислородом по 2,5 мг (!) через каждые 20 минут в течение первого часа, а затем по 2.5 мг ежечасно, что ускоряет бронходилятацию на фоне кортикостероидной терапии.

Если нет возможности применить небулайзер, можно вводить бета-2-агонисты при помощи дозированного аэрозоля, но через спейсер, по 4-8 вдохов на введение.

Больной показан увлажненный кислород через носовой катетер, учитывая наличие ацидоза: 4% бикарбонат натрия 200 мл внутривенно каждые 6 часов до рН 7,3.;

4. Больной показана антибиотикотерапия. Учитывая неизвестность возбудителя, предпочтение отдается современным макролидам, учитывая их широкий спектр действия на грамположительную флору и атипичные микроорганизмы - микоплазму и хламидии, которые принимают активное участие в поддержании воспаления дыхательных путей у больных БА Можно начать лечение с внутривенного введения сумамеда 500 мг 1 раз в сутки или спирамицина (ровамицина) по 3 млн. ЕД 3 раза в день или с кларитромицина в/венно по 0,5 х 2 раза/сутки, а через 2-3 дня перейти на прием препарата перорально. В запасе желательно иметь новые респираторные фторхинолоны (левофлоксацин – таваник; моксифлоксацин - авелокс).

5. Если больная не отвечает на проводимое лечение, заторможена, дезориентирована, состояние ее следует расценить как угрожающее и перевести больнуюв отделение интенсивной терапии, где продолжить лечение ингаляционными бета-2-агонистамн, холинолитиками, кортикостероидами внутривенно (пульс-терапия), решить вопрос о назначении бета-2-агоннстов парентерально и о назначении эуфиллина внутривенно. Возможна ИВЛ.

ответы на задачу № 6

1. Бронхиальная астма, средней степени тяжести, обострение тяжелой степени. Неконтролируемая. Астматический статус II стадия. ДН-III ст.

У больной имеется типичная картина астматического состояния: некупирующееся экспираторное удушье, поверхностное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз, возбуждение, вызванное гипоксией, ослабленное дыхание над всей поверхностью легких. В пользу 2 стадии астматического статуса говорит отсутствие хрипов - «немое легкое». Диагноз подтверждается результатами исследования газов и Рн артериальной крови, где выявляются: гиперкапния, гипоксемия, ацидоз, сгущение крови.

2. Резкое ухудшение состояния с развитием астматического статуса возникло в связи с присоединением бронхиальной инфекции (гнойная мокрота, лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз).

3. Поставив диагноз "астматический статус", врач должен немедленно начать лечение преднизолоном (или гидрокортизоном) и В2-симпатомиметиками короткого действия с одновременной кислородотерапией. Показаны большие дозы кортикостероидов: преднизолон внутрь из расчета 0,5 мг на кг веса, т.е. 30. 40 или 50 мг, или внутривенно - 180. 240. 340 мг или гидрокортизон внутривенно 200 мг. Ингаляционные бета₂-антагонисты должны быть включены в лечение астматического статуса наравне с глюкокортикоидами, т.к. эти 2 группы препаратов являются средством выбора в терапии. В описанной ситуации больной показан сальбутамол через небулайзер в виде распыленного раствора с кислородом по 2,5 мг (!) через каждые 20 минут в течение первого часа, а затем по 2.5 мг ежечасно, что ускоряет бронходилятацию на фоне кортикостероидной терапии.

Если нет возможности применить небулайзер, можно вводить бета-2-агонисты при помощи дозированного аэрозоля, но через спейсер, по 4-8 вдохов на введение.

Больной показан увлажненный кислород через носовой катетер, учитывая наличие ацидоза: 4% бикарбонат натрия 200 мл внутривенно каждые 6 часов до рН 7,3.;

4. Больной показана антибиотикотерапия. Учитывая неизвестность возбудителя, предпочтение отдается современным макролидам, учитывая их широкий спектр действия на грамположительную флору и атипичные микроорганизмы - микоплазму и хламидии, которые принимают активное участие в поддержании воспаления дыхательных путей у больных БА Можно начать лечение с внутривенного введения сумамеда 500 мг 1 раз в сутки или спирамицина (ровамицина) по 3 млн. ЕД 3 раза в день или с кларитромицина в/венно по 0,5 х 2 раза/сутки, а через 2-3 дня перейти на прием препарата перорально. В запасе желательно иметь новые респираторные фторхинолоны (левофлоксацин – таваник; моксифлоксацин - авелокс).

5. Если больная не отвечает на проводимое лечение, заторможена, дезориентирована, состояние ее следует расценить как угрожающее и перевести больнуюв отделение интенсивной терапии, где продолжить лечение ингаляционными бета-2-агонистамн, холинолитиками, кортикостероидами внутривенно (пульс-терапия), решить вопрос о назначении бета-2-агоннстов парентерально и о назначении эуфиллина внутривенно. Возможна ИВЛ.

Дата добавления: 2015-08-02