Задача № 4. Больной 42 лет, 6 месяцев назад перенес правостороннюю пневмонию с длительной высокой

Больной 42 лет, 6 месяцев назад перенес правостороннюю пневмонию с длительной высокой лихорадкой и последующим фебрилитетом, кашлем с отхождением гнойной мокроты, слабостью. На момент осмотра беспокоит кашель с отделением 100 – 150 мг/сутки гнойной мокроты, неприятного запаха, слабость, температура тела 37,4С. Голосовое дрожание в нижнем отделе справа усилено, там же притупленно-тимпанический звук, бронхиальное дыхание, крупно- и средне пузырчатые хрипы.

Вопросы:

1. Поставьте предположительный диагноз. Выделите основные симптомы и дайте им объяснение.

2. Опишите предположительно результат общего и бактериологического анализа мокроты больного, а также данные рентгенограммы (и томограммы) грудной клетки, соответствующие выявленным объективным данным.

3. Проведите дифференциальный диагноз,

4. Какой метод лечения показан больному?

5. Определите прогноз. Срок временной нетрудоспособности.

Ответы на задачу № 4

1. Предварительный диагноз: Хронический абсцесс нижней доли правого легкого.

Кашель с отделением большого количества (до 150 мл) гнойной мокроты с неприятным запахом указывает на гнойно-некротический процесс в легких (абсцесс) или бронхах (бронхоэктазы). Объективные данные убеждают в том, что процесс локализуется в легких, так как выявляются четкие признаки воспалительного уплотнения легочной ткани нижней доли справа. Это: усиление голосового дрожания, притупление перкуторного тона, бронхиальное дыхание. Тимпанический оттенок перкуторного тона свидетельствует о том, что в зоне воспаления есть довольно крупная полость, имеющая гладкие стенки и содержащая воздух. Влажные крупно- и средне пузырчатые хрипы связаны с присутствием большого количества влажного секрета в бронхах среднего и крупного калибра. Подобные хрипы выслушиваются и при мешотчатых бронхоэктазах, но при этом изменения легочной ткани другие, они связаны с развитием пневмоцирроза пораженного отдела легких: доля обычно уменьшена в размерах, дыхание ослабленное (или жесткое - при обострении болезни). Длительно существующий фебрилитет также не характерен для не осложненных бронхоэктазов. Этот симптом также в пользу абсцесса легких. Продолжительность заболевания более 6 месяцев говорит о хронизации процесса.

2. Мокрота гнойная, при стоянии делится на 3 слоя: внизу – гной, средний слой состоит из прозрачной желтоватой жидкости, верхний- пенистый. Микроскопия: лейкоциты (90% нейтрофилы). эритроциты, грам (-) бактерии, эластические волокна(распад легочной ткани). При посеве мокроты могут быть обнаружены грам (-) бактерии: клебсиелла или кишечная палочка в диагностическом титре (не менее 10⁶ микробных тел/мл). На обзорной и правой боковой рентгенограммах, ожидаем увидеть в нижней доле справа округлое затемнение легочной ткани с нечетким, размытым наружным контуром. В центре затемнения - большое просветление и уровень жидкости. На томограммах должны быть четко видны толстые (равномерно толстые) стенки полости с гладким внутренним краем.

3. Хронический (так же, как и острый) абсцесс легкого в первую очередь надо дифференцировать с распадающимся периферическим раком легкого и туберкулезной каверной Периферический рак легкого в фазе распада дает рентгенологическую картину полости, очень напоминающую обычный абсцесс легкого. В то же время, кольцевидная тень при распадающемся периферическом раке легкого имеет неравномерно толстые стенки, наружный ее контур - бугристый, лучистый, внутренни й неровный, «подрытый». Туберкулезная каверна тоже представляет собой кольцевидную тень, но с равномерно толстыми стенками без уровня жидкости. Ткань вокруг каверны фиброзно-цирротически изменена, имеются очаги бронхогенного обсеменения, плевральные наслоения. Процесс часто - двусторонний. К поражениям, имитирующим абсцесс легкого, относятся грибковые поражения легких кокцидиоидомикоз, аспергиллез. Аспергилломы могут формироваться самостоятельно в легочной ткани или «поселяться» в очищающихся полостях (санированных туберкулезных кавернах, хронических абсцессах) в виде клубка грибкового мицелия. Это образование свободно перемещается в полости при изменении положения тела больного (симптом погремушки) и напоминает секвестры при абсцессах и туберкуломах.

4. Больному показано оперативное лечение

5. Прогноз у больного, в случае успешно проведенной операции, благоприятный - подавляющее большинство оперированных больных клинически выздоравливают и возвращаются к труду. Срок временной нетрудоспособности – до 60 дней, учитывая пребывание в стационаре и оперативное лечение.

Дата добавления: 2015-08-02