Интенсивная терапия в условиях отделения интенсивной терапии

1. Обеспечение проходности верхних дыхательных путей, оксигенотерапия увлажненным кислородом;

2. Обеспечение надежного венозного доступа (доступов), преимущественно центрального. начало инфузионной терапии изотоническими солевыми кристаллоидами в объеме до 60 мл/кг за первый час, или коллоидами (6-10% гидроксиетилкрохмаль 200) до 20 мл/кг за первый час, с определением последующего темпа и состава инфузионной терапии соответственно полученной динамике состояния больного и показателей перфузии, диуреза, ЧСС, артериального и центрального венозного давления. При отсутствии гипернатриємиї и гиперосмолярности начало инфузионной терапии у детей старше 1 месяца можно осуществлять комбинациєй 7,5%-10% хлориду натрия с синтетическим коллоидом (желательно 6-10% гидроксиетилкрохмаль 200) в соотношении 1:1 дозой 6-8 мл/кг массы тела за 5-15 минут со следующим переходом на инфузию кристаллоидов. Последующая инфузионная терапия должна предусматривать коррекцию содержания электролитов (натрий, кальций), показателей кислотно-основного состояния (коррекция метаболического ацидоза при рН меньше 7,2 и отсутствия эффекта от предыдущей инфузионной терапии), показателей гемостазу (при уровне фибриногену менее 1,5 г/л и протромбинового индексов меньше 50% - трансфузия свижезамороженої плазмы, 10-20 мл/кг массы тела с приданием гепарину 40-50 ОД на кг массы тела), кислородной емкости крови (трансфузия еритроцитарної массы к уровню гемоглобина 100 г/л). Коррекция уровня калию должна начинаться после возобновления диуреза. Введение растворов глюкозы только при констатированной гипогликемии. Критериями эффективности инфузионной терапии будут: улучшение перфузии, микроциркуляции, увеличение диуреза, уменьшение тахикардии, нормализация показателей преднагрузки (центральное венозное давление, кинцеводиастоличний объем левого желудочка), увеличения РvО2 до 33-53 мм рт. ст. и SvO2 к 64-75%.

3. Антибактериальная терапия (дети в возрасте свыше 1 месяца).

· Внебольничное развитие септического шока у детей с отсутствием признаков имунодефицитного состояния – ингибиторзахищени пеницилини, цефалоспорини ИИ генерации (цефуроксим), при признаках нейроинфекции (менингит, менингококцемия) – цефалоспорини ИИИ генерации (цефотаксим или цефтриаксон).

· Внебольничное развитие септического шока у детей с нейтропениєю или другими признаками имунодефицитного состояния – карбапенеми (тиєнам, или меронем) или комбинация цефтазидиму с антипсевдомонадним аминогликозидом (тобрамицин, нетилмицин, амикацин).

· Внебольничное развитие септического шока у детей с асплениєю - цефотаксим или цефтриаксон.

· Синдром стафилококкового токсичного шока – оксацилин или цефазолин.

· Синдром стрептококкового токсичного шока – бензилпеницилин + клиндамицин, или макролид/цефотаксим + клиндамицин.

· Внутрибольничное развитие септического шока – выбор зависит от микробиологического пейзажа отделения. При наличии центрального венозного катетеру – ванкомицин или тейкопланин, при ожогах и нейтропениї - ванкомицин или тейкопланин в комбинации из карбапенемами или цефалоспоринами ИИИ-IV генерации.

· Антибактериальная терапия (дети в возрасте до 1 месяца) - Цефалоспорини ИИИ генерации (цефотаксим) + ампицилин.

4. Инотропна и симпатомиметична поддержка гемодинамики (все препараты вводить желательно посредством дозирующих устройств – инфузионных насосов).

5. Начинается после начала инфузионной терапии и возобновления преднагрузка.

6. Дофамин 5-25 мкг/кг/хв внутривенно, дозу титруют в зависимости от нужного действия (инотропна, или вазоконстрикторна) и полученного эффекта.

7. При неэффективности дофамину (сохранение гипотонии) – норадреналин, ибо адреналин 0,1-2 мкг/кг/хв внутривенно, дозу титруют от меньшої к эффективной (увеличения артериального давления, диуреза).

8. При низком сердечном выбросе целесообразно применить добутамин в дозе 5-20 мкг/кг/хв внутривенно.

9. Возможно использование комбинации норадреналина и добутамину. Целью инотропної пидтримке является обеспечение сердечного выброса на уровне 4-5 л/хв/м2 та доставки кислорода на уровне не меньше 600-700 мл/хв/м2; целью применения симпатомиметикив является обеспечение достаточного среднего артериального давления и перфузии життєвоважливих органов, если это не удается при увеличении сердечного выброса.

10. При отсутствии эффекта от симпатомиметикив целесообразное применение гидрокортизона по 50 мг каждые 6 часов внутривенно, или преднизолона в эквивалентных дозах, коррекция ацидозу и содержания электролитов сыворотки.

11. Отсутствие эффекта от инфузионного, инотропної и антибактериальной терапии в течение 1-2 часов и развитие острого респираторного дистрес-синдрома нуждается в перевода больных искусственной вентиляцией легких.

12. При наличии очага инфекции, что повлекла развитие септического шока (абсцесс, флегмона, перитонит, эмпиема плевры и иньши отделены гнойные очаги), на фоне начатой посиндромної терапии показано проведение безотлагательного оперативного вмешательства с целью дренирования и местной санации гнойных очагов.

13. Во время лечения септического шока нужно пытаться зменьшити поражение слизевой желудочно-кишечного такта (декомпрессия, стимуляция моторики кишкивника, введение гастроцитопротекторив – вентер).

14. При отсутствии эффекта от предложенного комплекса интенсивной терапии могут быть рассмотрены альтернативные методы лечения (екстракорпоральни методы детоксикациї и вспомогательного кровообращения, имунокорекция, сердечные гликозиды и другие инотропни агенты, ингибиторы протеаз, налоксон, и др.)

Дата добавления: 2015-08-10