Классификация закрытых повреждений груди

Принцип классификации Признаки

I. По отношению к костному кар­касу груди

II. По отношению к внутренним ор­ганам груди

III. В зависимости от непосредствен­ных последствий травмы

IV. В зависимости от нарушения биомеханики

дыхания грудной стенки

V. По количественной характеристи­ке травмы

1. С повреждением костей

2. Без повреждения костей

1. Без повреждения внутренних органов

2. С ушибами внутренних органов

3. С повреждениями (разрывами) внут­ренних органов

1. С пневмотораксом

2. С клапанным пневмотораксом

3. С гемотораксом

4. С гемопневмотораксом

5. С эмфиземой средостения

6. Без гемопневмоторакса

1. Без парадоксальных движений

2. С парадоксальными движениями груд­ной стенки

1. Односторонние и двусторонние

2. Изолированные и сочетанные

3. Комбинированные

повреждения, выделением воздуха или его присасыванием откры­той раной, а также клинико-рентгенологическими признаками пневмоторакса, гемоторакса или пневмогемоторакса. Особого внимания требуют раны в проекции сердца и крупных сосудов, повреждения которых сопровождаются крайне тяжелым состояни­ем раненого, связанным либо с массивным внутренним кровотече­нием, либо с тампонадой сердца. Существенно осложняется диагностика при сочетанных повреждениях груди.

Очень важен начальный этап диагностики на фоне тяжелых расстройств кровообращения и дыхания, которые могут быть обусловлены нарушением проходимости дыхательных путей, развитием массивного пневмо-, гемоторакса или острой сердечная тампонады. Эти осложнения непосредственно угрожают жизни, и поэтому диагностические мероприятия должны сочетать с оказанием неотложной помощи.

Кроме осмотра и физикального исследования важную информацию для диагностики дает рентгенография груди, а в ряде случаев — бронхо-, торако-, эзофагоскопия, УЗИ и томография. Из лабораторных исследований обязательны определения гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, относительной плотности крови. По возможности исследуют - КЩР, коагулограмму подсчитывают тромбоциты в периферической крови.

К достоверным признакам повреждения внутренних органов груди относятся кровохарканье, эмфизема, пневмоторакс внутри плевральное кровотечение. Эмфизема является следствием проникновения под давлением воздуха, который распространяется по пути наименьшего сопротивления в средостении и подкожную жировую клетчатку. Существуют три источника подкожной эмфиземы - нарушение целости легкого и париетальной плевры; разрыв трахеи или главных бронхов, а также пищевода; клапаноподобный (вентильный) тип ранения грудной стенки, когда воздух поступает в плевральную полость в одном направлении (засасывается на вдохе) Подкожную эмфизему легко обнаружить при помощи пальпации и аускультации — положительный симптом крепитации. На рентгенограммах определяются наличие и границы распростра­нения воздуха в подкожной жировой клетчатке, межфасциальных и межмышечных пространствах. Обширная подкожная эмфизема, достигающая лица, верхних конечностей, живота, половых органов и бедер, свидетельствует о значительной внутриплевральной компрессии, возникающей из-за повреждения трахеи, крупных бронхов, либо о выраженном спаечном процессе в плевральной полости, препятствующем спадению легкого. При эмфиземе средостения воздух в первую очередь распространяется на шею, лицо, глаза закрываются, нарушается фонация, голос становится осиплым, иногда возможна только шепотная речь. Сдавление яремных вен затрудняет отток крови, лицо становится синюшным.

Воздух довольно быстро резорбируется, когда ликвидируется источник его нагнетания. Обратное развитие эмфиземы свидетель­ствует об эффективности принятых мер. В большинстве случаев специального лечения не требуется, однако при эмфиземе средостения и нарастающей сердечно-легочной недостаточности показана надгрудинная медиастинотомия с целью декомпрессии (поперечный разрез над яремной вырезкой грудины и дренирова­ние клетчатки переднего средостения). Скорость нарастания эмфиземы снижает трахеостомия. Следует помнить о возможности ятрогенного происхождения эмфиземы, когда при дренировании плевральной полости одно из боковых отверстий трубки выходит в подкожную клетчатку и становится источником нагнетания воздуха.

Кровохарканье - достоверный симтом повреждения легкого. Оно в большинстве случаев не бывает значительным и прекраща­ется самостоятельно в ближайшие дни. Редко возникающее обильное легочное кровотечение свидетельствует об одновре­менном повреждении крупного сосуда и бронха. В таких случаях показана неотложная лечебно-диагностическая бронхоскопия.

Травматический пневмоторакс - наиболее частое осложнение при повреждениях груди - сопутствует проникающим ранениям и закрытым травмам. Он обычно сочетается с переломами ребер и внутриплевральным кровотечением. В военное время пневмоторакс чаще возникает вследствие обширных ранений крупными осколками мин и снарядов. Различают три основных вида пневмоторакса (по отношению к наружному пространству открытый, закрытый и напряженный (клапанный). По локализации пневмоторакс может быть односторонним, изредка — двусторонним, и тогда он представляет непосредственную угрозу для жизни. В результате поступления через зияющую рану воздуха в плевральную полость наступает выравнивание величины внутри грудного и атмосферного давления. Нарушение оксигенации крови смещение средостения, затрудненный «венозный возврат», раздражение нервно-болевых рецепторов при отсутствии своевременной помощи становятся причинами глубоких кардио-пульмональных расстройств (плевропульмональный шок). В таких случаях показано срочное наложение окклюзионной повязки, иначе в ближайшие 1 —1,5 ч раненый погибнет от нарастающих кардио-респираторных нарушений.

Диагностика открытого пневмоторакса основана на выявлении симптомов «присасывания» воздуха раной на вдохе, а также — выделения воздуха или пенистой крови на выдохе и при кашле. В мягких тканях в окружности раны может быть обнаружена подкожная эмфизема. При закрытом пневмотораксе можно определить некоторую асимметрию груди (выбухание на стороне повреждения); поврежденная половина отстает в акте дыхания, над ней повышен перкуторный тон; при аускультации дыхание резко ослаблено или совсем не выслушивается. На рентге­нограммах определяются спадение легкого и наличие воздуха в плевральной полости, а нередко и в подкожной клетчатке. Небольшое скопление воздуха в плевральной полости резорбируется самостоятельно. Изредка прибегают к пункции, чтобы аспирировать накапливающийся в плевре воздух. При большом поступлении воздуха и спадении легкого (более 1,5—2 см по данным рентгенографии) показано дренирование плевраль­ной полости в режиме аспирации. Постоянный дренаж позволяет не только удалить, но и контролировать выделение воздуха судить о характере повреждения легкого и необходимости операции. Уменьшение поступления воздуха и его выделение только при кашле свидетельствуют о спонтанном закрытии легочных или бронхиальных дефектов. При невозможности расправить легкое в течение одних суток либо при неуменьшающемся потоке воздуха в течение трех дней показана торакотомия. Напряженный пневмоторакс — опасное состояние, создающее прямую угрозу для жизни. В большинстве случаев он встречается при возникновении «внутренних клапанов», роль которых обычно выполняют дефекты крупных (главных) бронхов. Реже встречаются косые (лоскутообразные) ранения легочной паренхимы либо «наружный клапан» в виде косой раны грудной стенки. Возрастающее внутригрудное давление очень быстро приводит к тяжелой легочно-сердечной недостаточности. Центральную патогенетическую роль играют острые вентиляционные расстройства, резкое смещение средостения и нарушение кровотока по крупным сосудам грудной полости. По мере углубления гипоксии становится недостаточным компенсаторное увеличение частоты и глубины дыхания, и вскоре наступает его остановка.

Для срочного распознавания напряженного пневмоторакса прежде всего следует обращать внимание на внешние признаки острой дыхательной недостаточности: вынужденное (сидячее) положение раненого или пострадавшего, страх смерти, одышка, цианоз, набухание шейных вен. Поврежденная половина груди выбухает, отстает в акте дыхания. При перкуссии отмечается высокий коробочный звук, при аускультации — ослабление дыха­ния, хрипы. Подкожная эмфизема наблюдается лишь при повреждении париетальной плевры, когда создаются условия для нагнетания воздуха в мягкие ткани грудной стенки.

Травматический гемоторакс — кровоизлияние в одну или обе плевральные полости, как и пневмоторакс, часто осложняет ранения, закрытые травмы груди. Источником внутриплеврального кровотечения являются повреждения сосудов грудной стенки, в особенности межреберных артерий, кровеносных стволов грудной полости и самого сердца, хотя они обладают повышенной наклонностью к склеиванию и спонтанному гемостазу. Кровоизлия­ние в плевральную полость в объеме до 300 мл трудно диагностиро­вать, даже проведя рентгенографию. По количеству изливающейся в плевральную полость крови принято различать малый, средний, большой и тотальный гемоторакс (по П. А. Куприянову). Каждому из них соответствует определенный уровень на рентгенограмме при вертикальном положении раненого: малый — заполнение реберно-диафрагмального синуса (до 500 мл крови); средний — на уровне угла лопатки (500—1000 мл); большой—середина лопатки (1000—1500 мл); тотальный — на уровне ключицы и выше (более 1500 мл).

Гемоторакс в объеме 30 % от объема циркулирующей крови сопровождается клиническими признаками геморрагического шока; последний регистрируется в 25 % от общего числа торакальных повреждений.

При физикальном обследовании над зоной скопления крови определяются притупление перкуторного звука и ослабление Дыхания. Для срочного подтверждения наличия крови в свободной плевральной полости прибегают к ее пункции (VII межреберье по средней подмышечной линии). Аспирированную свежую кровь без признаков гемолиза и нагноения собирают в стерильный сосуд с добавлением гемостатика (гепарин, цитрат натрия) и после фильтрации через несколько слоев марли или иной пористый фильтр струйно реинфузируют. Первые порции аспирированной крови следует забрать на лабораторное исследование и пробу Рувилуа-Грегуара - быстрое свертывание крови на поверхности фарфоровой тарелки свидетельствует о том, что кровотечение продолжается.

При лечении гемоторакса необходимо как можно раньше и полностью удалить кровь из плевральной полости. Это предупреждает образование свернувшегося гемоторакса, фиброторакса, эмпиемы плевры, способствует раннему расправлению легкого, склеиванию его ран и остановке кровотечения; в случае продолжающегося кровотечения обеспечивает контроль за кровью выделяющейся по дренажу.

В подавляющем большинстве раны легкого закрываются самостоятельно и в ближайшие часы кровотечение останавлива­ется. Поэтому одного дренирования плевральной полости бывает достаточно, чтобы наступило выздоровление. Показания к не­отложной торакотомии возникают у 12—15 % раненых. Они сформулированы в разделе об этапном лечении раненных в грудь. При свернувшемся гемотораксе проводят активное консервативное лечение с внутриплевральным введением фибринолитических препаратов (стрептазы, стрептокиназы, террилитина). Если в тече­ние 1 —1,5 нед консервативная терапия не приносит успеха, показана торакотомия для удаления свернувшейся крови и рас­правления легкого.

Дата добавления: 2015-07-25