Торакоабдоминальные ранения.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ.

Цель занятия. Изучить классификацию, симптоматику, диагностику и принципы лечения огнестрельных ранений и повреждений груди. Студенты должны обучиться приемам оказания первой врачебной помощи на МПП при огнестрельных ранениях и повреждениях груди.

Основные учебные вопросы. Частота и классификация ранений и повреждений груди. Симптоматика повреждений груди и органов грудной клетки. Шок, кровопотеря, инфекционные осложнения при повреждении груди. Их значение в определении исходов повреждений. Первая медицинская и доврачебная помощь при ранениях груди. Организация и объем медицинской помощи в МПП, ОМедБ, СВПХГ, ГБФ. Исходы огнестрельных ранений и повреждений груди.

Методика проведения занятия. Занятие проводится в учебном классе, палатах, перевязочной, реанимационном отделении и операционной травматологического отделения клиники. В учебном классе рассматриваются теоретические вопросы повреждений и огнестрельных ранений груди, в палатах студенты обследуют больных и пострадавших с повреждениями груди, в перевязочной под руководством преподавателя делают перевязки, выполняют лечебные и диагностические манипуляции. В операционной студентам демонстрируют диагностические манипуляции и операции при повреждениях груди.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

В годы Великой Отечественной войны частота боевых повреждений груди составляла 9 %; в послевоенных региональных конфликтах их число достигало 12—15 % (Вьетнам, Афганистан). При использовании боеприпасов большой взрывной силы возможно резкое увеличение числа тяжелых закрытых травм. Частота торакальных повреждений заметно возросла за последние годы и в структуре сочетанных травм мирного времени (35—50 %). Исходы при травмах груди зависят от характера повреждений. Если при изолированных ранениях, нанесенных холодным оружием, летальность составляет около 3 %, то в группе огнестрельных ранений она достигает 20 %, а при закрытых сочетанных травмах является особенно высокой (25—35 %). В большинстве случаев смертельные исходы наблюдаются в ближайшие дни после ранения или травмы и обычно связаны с не совместимыми с жизнью повреждениями жизненно важных органов груди либо с острой массивной кровопотерей. В более позднем периоде летальные исходы являются следствием развития тяжелых инфекционных осложнений (пневмонии, абсцессы легких, эмпиемы плевры).

При сочетанных травмах груди наиболее часто одновременно повреждаются конечности, а далее в убывающем порядке следуют голова, живот, таз. Из внутренних органов груди чаще всего повреждаются легкие, реже — сердце, диафрагма, магистральные сосуды, крупные бронхи, трахея, пищевод, грудной проток.

Патогенез повреждений груди определяется характером ранения, травмы и нарушением целостности определенного органа ил анатомической структуры. Одним из частых механизмов функциональных нарушений является острое спадение легкого в результат скопления в полости плевры воздуха (пневмоторакс). При этом легкое частично или полностью выключается из оксигенации крови Одновременно наступает смещение средостения (в здоровую сторону); нарушается кровоток, прежде всего по крупным венам грудной полости. Наряду с коллабированием легкого и нарушением присасывающей функции плевральной полости, определенную патологическую роль играет ноцицептивная импульсация с обшир­ных полей париетальной и висцеральной плевры. Именно нарушение оксигенации крови в спавшемся легком, затруднение притока венозной крови к сердцу и нервно-болевая импульсация играют решающую роль в развитии острых расстройств при так называемом плевро-пульмональном шоке.

Наряду с пневмотораксом, тяжесть расстройств жизненных функций нередко определяет внутриплевральное кровотечение (гемоторакс) и вызываемая им острая массивная кровопотеря. По своим патофизиологическим последствиям гемоторакс всегда тяжелее эквивалентной наружной кровопотери, поскольку он сопровождается дополнительной компрессией легких, средостения и крупных сосудов, а это в свою очередь нарушает приток венозной крови и усиливает гемодинамические расстройства.

Тампонада или непосредственный ушиб сердца с нарушением его функции как жизненно важного биологического насоса — особый патогенетический тип экстремальных расстройств при торакальных ранениях и травмах.

Тяжелая закрытая травма груди, сопровождаемая множе­ственными переломами ребер, ведет к быстро нарастающим расстройствам дыхания. В этом случае решающую роль играют нарушения биомеханики дыхания и расстройства центральной гемодинамики особенно в случаях контузионного повреждения сердца. Наиболее глубокие дыхательные и гемодинамические расстройства сопровождают двойные переломы ребер с образованием так называемого «реберного клапана», когда участки грудной стенки западают на вдохе и выбухают на выдохе, создавая эффект парадоксального движения грудной клетки. Тяжесть контузионно­го повреждения паренхимы легкого особенно велика при закрытой голосовой щели в момент получения травмы: внезапный подъем внутрилегочного давления ведет к множественным разрывам альвеол и развитию посттравматических ателектазов в обоих легких.

В раннем периоде после тяжелых ранений и травм груди, особенно сопровождающихся массивной кровопотерей, ушибом легких, развивается сперва интерстициальный, а затем интерстициально-альвеолярный отек легочной ткани. Рентгенологически он проявляется картиной диффузного затенения обоих легочных полей, имеющего тенденцию к нарастанию (рентгенологический симптом «снежной бури»). Клинически прогрессирует острая дыхательная недостаточность, резистентная к обычным методам лечения. Такое состояние обусловлено диффузным повреждением легочных капилляров, дегенеративными изменениями эпителиаль­ных клеток альвеол.

До недавнего времени картина нарастающей дыхательной недостаточности в ответ на экстремальные воздействия (тяжелая травма, в том числе неторакальной локализации, массивная кровопотеря, интоксикация и др.) обозначалась термином «шоко­вое легкое». В настоящее время используется более точное обозначение — острый респираторный дистресс-синдром взрослых (по аналогии с патоморфологическими изменениями в легких у детей, рождающихся в асфиксии). В патогенезе респираторного дистресс-синдрома решающая роль принадлежит замедлению кровотока в легких, формированию микроагрегатов и воздействию на эндотелий легочных сосудов биогенных аминов (гистамин серотонин), пептидов (брадикинин) и протеолитических фермен­тов. Диффузное повреждение капиллярного эндотелия приводит к депонированию в интерстициальном пространстве легких воды, белков, электролитов и часто завершается терминальным отеком легких на 2—4-е сутки.

Механизм возникающих расстройств при нанесении проникаю­щих ранений грудь холодным оружием или пулей с невысокой начальной скоростью полета представляется достаточно ясным. В таких случаях патофизиологические последствия определяются повреждениями органов и анатомических структур, располагаю­щихся по ходу раневого канала. Значительно большие сложности возникают при ранениях высокоскоростными пулями и осколками, когда высокая кинетическая энергия ранящего снаряда и сложная конфигурация раневого канала определяют условия возникнове­ния неожиданных вариантов внутренних повреждений и соответ­ственно их функциональных последствий. Ранения груди совре­менными огнестрельными снарядами могут сопровождаться уши­бом легких, сердца и других органов в окружности раневого канала.

Дата добавления: 2015-07-25