Закрытые повреждения груди

Своеобразным следствием тяжелых закрытых повреждений груди является травматическая асфиксия. Она развивается в результате сильного, чаще всего одномоментного, форсированно­го сдавления грудной клетки. При этом возникает ряд характерных признаков, объединяемых в литературе в патогномоничные синд­ромы: синдром верхней полой вены, синдром Пертеса, болезнь Елисейских полей и др. Патогенез травматической асфиксии может быть представлен следующим образом. Одномоментная компрессия значительной силы резко повышает внутригрудное давление, которое в условиях рефлекторного спазма голосовой щели еще более увеличивается и создает препятствие притоку крови к сердцу, вплоть до образования ретроградной волны в венах верхней половины туловища, лишенных клапанов. Вследствие этого образуются множественные кровоизлияния под конъюнктивы глаз, петехии на лице шее, плечах и верхней половине туловища.

Характерно отсутствие мелкоточечных кровоизлияний в местах
плотного прилегания одежды (на голове — след от фуражки или пилотки, на шее— от воротничка рубашки и галстука). Представляют опасность кровоизлияния в структуры глазных яблок, сетчатку, глазной нерв, поскольку они могут вызвать стойкое
нарушение зрения. В случаях, когда травматическая асфиксия сопровождается множественными переломами ребер, ушибом легких, сердца, требуется интенсивное лечение для устранения жизненной угрозы.

Переломы грудины встречаются относительно редко. Они возникают при воздействии большой травмирующей силы и поэто­му часто сопровождаются закрытыми повреждениями сердца легких, других органов грудной полости и средостения. Боль в области перелома грудины усиливается на вдохе. При пальпации определяется местная болезненность. В тяжелых случаях возни­кает парадоксальное дыхание. Диагноз подтверждается при боковой рентгенографии. Непременным условием эффективного лечения переломов грудины прежде всего является обезболивание (блокада области перелома местными анестетиками). При смещении отломков показана репозиция путем осторожного давления на выступающий участок кости. Оперативную репозицию и фиксацию грудной кости проводят в случае значительного смещения костных отломков, неэффективной ручной репозиции и при парадоксальных движениях грудной стенки. Отломки фиксируют проволочными швами или пластинками, а также интрамедуллярным стержнем. Прочная мозоль образуется через 1,5 мес.

Переломы ребер при закрытой травме груди встречаются довольно часто. Даже при изолированных переломах одного-двух ребер из-за сильной боли может возникнуть резкое ограничение дыхательных экскурсий с симптомами дыхательной недостаточно­сти, а позднее — ателектазы легких, пневмония, плеврит. При сниженных кардио-пульмональных резервах эти осложнения пред­ставляют угрозу для жизни.

По механизму возникновения различают три типа переломов ребер: компрессионный (одномоментное форсированное сдавление грудной клетки); импрессионный (воздействие травмирующей силы на широкой площади, например «рулевые переломы» у водителей при автоавариях); по типу разрыва (вытянутые руки противостоят сильному удару и нарушается целость верхних ребер по задним линиям). Первые четыре ребра защищены плечевым поясом, поэтому их переломы свидетельствуют о большой травмирующей силе и высоком риске сопутствующего повреждения трахеи, главных бронхов, крупных сосудов и нервов. Переломам нижних ребер часто сопутствуют разрывы почек, селезенки. Форсированная компрессия в передне-заднем направлении обычно вызывает переломы ребер на боковой поверхности грудной клетки. Диагноз ставят на основании локальной болезненности в месте перелома, усиливающейся при дыхании, кашле, изменении положения тела. При осторожной пальпации можно определить местное напряжение мышц, иногда крепитацию отломков; при аускультации — ослабление дыхания и шум трения плевры. При нагрузке грудной клетки в передне-заднем направлении в местах переломов отмечается болезненность. Рентгенография подтверж­дает наличие костных повреждений и выявляет сопутствующие пневмоторакс и (или) гемоторакс. Однако следует учитывать, что на рентгенограммах не идентифицируются переломы в зоне хрящевых отделов ребер и на своде грудной клетки.

Основу лечения переломов ребер составляет раннее полно­ценное обезболивание. В зону костных повреждений вводят 1 % раствор новокаина либо анестетики с пролонгированным действием (лидокаин, тримекаин). При возобновлении болевых ощущений блокаду повторяют. Это тяжелый вид механической травмы груди, сопровождающийся глубокими нарушениями дыхания и крово­обращения. Когда множественные переломы происходят по двум линиям, формируется свободный сегмент, утрачивающий связь с другими отделами костного каркаса груди. В таких случаях движения поврежденного сегмента противоположны естественным дыхательным экскурсиям и возникают парадоксальные движения грудной стенки, т. е. «реберный клапан» западает на вдохе и выбухает на выдохе. Усилия дыхательных мышц постепенно утрачивают способность компенсировать отрицатель­ные последствия парадоксальных движений грудной стенки, изменяется внутриплевральное давление. Нарушение каркасности груди — главное патогенетическое звено в механизме дыхательных расстройств. Одновременно сильные боли резко ограничивают дыхательные экскурсии и ведут к гиповентиляции, выключению кашлевого рефлекса, накоплению секрета и крови в просвете трахеи, бронхов, формированию ателектазов и пневмонических очагов.

Множественные двойные переломы ребер бывают трех типов: передние (билатеральные), передне-боковые и задне-боковые. Наиболее опасны передние и передне-боковые переломы ребер по двум линиям с образованием «реберного клапана», особенно при повреждении IV —VII ребер, принимающих наибольшее участие в формировании дыхательных экскурсий. Множественные перело­мы по задним линиям менее опасны, так как при них сказывается иммобилизирующее влияние мышечного массива спины. Пара­доксальные движения в этом случае наблюдаются редко. Вообще степень парадоксальных движений бывает выражена по-разному: от едва уловимого западения участка грудной стенки на вдохе до весьма значительного. По мере обострения боли, нарастания одышки амплитуда западения увеличивается.

При лечении «реберного клапана» на передовых этапах медицинской помощи допустима осторожная компрессия на флотирующий сегмент руками, мешочками с песком, несколькими полосками липкого пластыря. Эти приемы рассчитаны на короткий срок и применяются с тем, чтобы выиграть время и использовать более действенные методы стабилизации «реберного клапана» (вытяжение через блок, специальные фиксаторы). Недостатком этих методов является полное обездвиживание раненого, затрудня­ющее уход за ним, ограничивающее активное внешнее дыхание и предрасполагающее к пролежням. Неблагоприятно сказывается также резкое увеличение работы дыхательных мышц, вынужден­ных обеспечивать дыхательные движения в направлении, противо­положном вытяжению. Тем не менее, эти методы нередко оказываются эффективными, особенно в сочетании с трахеостомией, полноценным местным обезболиванием и рациональной респираторной терапией.

Другой способ стабилизации «реберного клапана» — подкож­ное шинирование. Оно заключается в проведении под слоем мышц четырех — пяти танталовых спиц над зоной клапана перпендику­лярно сломанным ребрам. Формируется как бы временный фиксирующий каркас. Через 7—12 дней, когда образуется фиброзная мозоль, спицы удаляют. Существуют и оперативные методы фиксации сломанных ребер пластинкой Люэра, однако остеосинтез сложен в связи с тонкой структурой ребер и плохой способностью их к стабилизации. Каркасность грудной клетки восстанавливается при стабилизации каждого второго-третьего сломанного ребра. Оперативная стабилизация обязательна при сопутствующих внутригрудных повреждениях, нуждающихся в торакотомии.

Альтернативным приемом лечения «раздавленной груди» является продленная ИВЛ, которая создает своеобразную внутреннюю стабилизацию (пневмостабилизацию). До начала ИВЛ рекомендуется наложение трахеостомы. Это снижает сопротивление дыхательных путей, сокращает «мертвое простран­ство» и облегчает эвакуацию крови, слизи из трахеобронхиального дерева. Продленная интубация в этом плане уступает трахеостоме, так как при ней невозможно провести полноценную санацию трахеи и бронхов. Между тем одна лишь трахеостомия иногда может облегчить усилия дыхательных мышц и купировать дыхательную недостаточность за счет уменьшения «мертвого пространства». К ИВЛ при множественных переломах ребер приступают при нарастающей дыхательной недостаточности, не устранимой други­ми методами. Наиболее эффективна методика с применением положительного давления в конце выдоха, когда происходят минимальные колебания «реберного клапана» и подавляется бронхиальная секреция, дающая начало развитию респираторного дистресс-синдрома взрослых («шокового легкого»). Тем самым уменьшается риск развития этого тяжелого осложнения. Средний срок ИВЛ составляет 1,5—2 недели. Летальность при использова­нии любых методов лечения множественных переломов ребер остается высокой (до 45 %).

Дата добавления: 2015-07-25