Оказание помощи и лечение на этапах медицинской эвакуации

Первая и доврачебная помощь раненным в грудь на поле боя заключается в наложении асептической повязки. Раны груди с открытым пневмотораксом закрывают герметизирующей (окклюзионной) повязкой. При наложении повязки используют инди­видуальный перевязочный пакет, для герметизации рану закры­вают прорезиненной оболочкой пакета, которую укладывают не­посредственно на кожу груди.

При закрытых травмах груди необходимо освободить постра­давшего от сдавления тесной одеждой, придать положение, облегчающее дыхание (откинутая назад голова, слегка разве­денные руки, полусидячее положение). При сдавлении груди освобождают пострадавшего от завалов, очищают полость рта от крови и земли.

Всем раненым внутримышечно из шприц-тюбика вводят обезболивающее средство, внутрь дают принять антибиотик из индивидуальной аптечки.

На этапе первой врачебной помощи раненым внутримышечно вводят обезболивающие средства, столбнячный анатоксин, антиби­отики; по показаниям — сердечно-сосудистые препараты. В пер­вую очередь внимание обращают на обеспечение проходимости Дыхательных путей (аспирация крови, слизи, мокроты). При открытом пневмотораксе накладывают многослойную окклюзионную повязку: кожу в окружности раны густо смазывают вазелином, на рану укладывают ватно-марлевый тампон (при большом дефекте первоначально в один слой подкладывают стерильную марлю, чтобы предупредить «проваливание» тампона в плевральную полость); далее следует стерильная клеенка или прорезиненная оболочка от ИПП и марлевая наклейка. Надежная Фиксация достигается плотным бинтованием или наложением повязки Дезо.

При напряженном пневмотораксе в перевязочной выполняется срочная пункция плевральной полости во II межреберье по срединно-ключичной линии. Выделение воздуха под давлением подтверждает диагноз. В этом случае под местной анестезией производят разрез кожи длиной 1,5—2 см и корнцангом в плевральную полость вводят трубку от системы для переливания крови. К наружному концу трубки фиксируют лепестковый клапан из перчаточной резины.

Открытый, напряженный пневмоторакс, множественные пере­ломы ребер являются показаниями для проведения шейной вагосимпатической блокады по А. В. Вишневскому. Вкол иглы производят по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мыш­цы на уровне подъязычной кости (над местом пересечения мышцы с наружной яремной веной). Предпосылая раствор новокаина, иглу проводят в направлении позвоночника до тела позвонка. Далее подтянув иглу на 0,5 см, убеждаются в отсутствии крови в шприце и вводят 0,25 % раствор новокаина в количестве не более 30—40 мл. При правильно выполненной блокаде вскоре появля­ются миоз, птоз и энофтальм (триада Горнера). Вагосимпатическую блокаду можно выполнять только с одной стороны, так как при двусторонней блокаде возможна остановка сердца.

При изолированных переломах ребер следует провести новокаиновую блокаду мест переломов (1 % раствор новокаина). При множественных переломах показана блокада межреберных нервов по паравертебральной линии. Для ее выполнения, отступив от остистых отростков в сторону на 3—4 см, сначала производят обезболивание кожи, а затем, предпосылая раствор местного анестетика, иглу проводят до ребра. Иглу, слегка подтянув и направив книзу, проводят на прежнюю глубину и вводят 0,5 /о раствор новокаина по 10—15 мл на каждое межреберье (общее количество не должно превышать 0,6 г сухого вещества). Введение новокаина рекомендуется не только в межреберья, соответствую­щие переломам ребер, но и на одно — два ребра выше и ниже поврежденных. При множественных переломах ребер помимо обезболивания рекомендуется осторожно уложить пострадавшего на сторону повреждения, чтобы уменьшить амплитуду парадоксальных движений грудной стенки.

Раненым с наружным кровотечением накладывают давящую повязку, а при возможности — перевязывают сосуд в ране.

На этапе квалифицированной помощи выполняют первичную хирургическую обработку ран грудной стенки. Обработка огнестрельных ран требует особой тщательности, так она должна завершаться послойным ушиванием раны наглухо Точечные огнестрельные ранения без признаков продолжающегося кровотечения хирургической обработке не подлежат, мягкие в таких случаях инфильтрируют раствором новокаина с антибиотиками. Колото-резаные раны, как правило, ушиваются без проведения хирургической обработки.

При малом гемотораксе и незначительном спадении легкого (на 1,5—2 см) ограничиваются плевральными пункциями, в остальных случаях производят торакоцентез и дренирование плевральной полости. Для эвакуации воздуха пунктируют II межреберье по срединно-ключичнои линии, для эвакуации крови - VII межреберье по задней мышечной линии. Пункции и дренирование ниже VII межреберья опасны из-за возможного повреждения диафрагмы и внутрибрюшных органов. Дренирование проводят по Бюлау - дренажные трубки фиксируют к коже швами, а их концы опускают в сосуд с жидкостью, установленный на полу на уровне не ниже 70 см. Для более быстрого расправления легкого показана постоянная аспирация (разрежение — 20—40 мм рт. ст.). Эвакуируемая из плевральной полости свежая кровь подлежит реинфузии (с добавлением 2000 ЕД гепарина на 1 л крови). Чтобы выявить инфицированную кровь, не пригодную для реинфузии, применяют пробу Н. Н. Петрова: 1—2 мл аспирированной крови разбавляют в пробирке в 4—5 раз дистиллированной водой. Неинфицированная кровь дает прозрач­ную гемолизированную среду, а при инфицировании образуется мутная жидкость с хлопьями фибрина.

В ряде случаев на этапе квалифицированной помощи прихо­дится прибегать к неотложной торакотомии, которая является единственным средством спасения жизни. Торакотомия по жизнен­ным показаниям выполняется при тампонаде сердца, внутреннем кровотечении со скоростью 200—250 мл/ч и более, большом гемотораксе (1,5 л и более) на фоне продолжающегося кровотече­ния, обширном проникающем дефекте с загрязнением плевральной полости, массивном поступлении воздуха в плевральную полость и неэффективности дренирования обычными методами. Торако-томию производят в IV — V межреберье, при необходимости пересекая хрящи двух соседних ребер. Кровотечение из сосудов грудной стенки (межреберных и внутригрудных) останавливают их прошиванием. Небольшие краевые разрывы легочной ткани ушивают узловыми шелковыми швами.

При разрушении ткани легкого, повреждении крупных бронхов и сосудов показана остановка кровотечения с атипичной резекцией или (очень редко!) удалением доли легкого. В случае обширного разрушения выполняется пневмонэктомия. Операцию завершают Дренированием плевральной полости. После торакотомии раненых разрешается эвакуировать авиационным транспортом на 1—2-е сутки, автотранспортом — на 3—5-е сутки.

На этапе квалифицированной помощи пострадавшим с закры­той травмой груди с переломами ребер производят новокаиновую блокаду межреберных нервов; при множественных переломах — вагосимпатическую блокаду на стороне повреждения. Гемо-пневмоторакса является показанием для пункции плевральной полости, при необходимости производят ее дренирование по Бюлау. Нарастающая эмфизема средостения является основанием для медиастинотомии и дренирования средостения. У пострадавших с "реберным клапаном" производится его стабилизация; необходимо полноценное обезболивание, включающее и выполнение новокаиновых блокад и парентеральное введение анальгетиков.

При закрытой травме груди может возникнуть необходимость в неотложной торакотомии. Показания к ней такие же, как и при ранениях груди. В конце операции у пострадавших с множественными двойными переломами ребер необходима их фиксация
что позволит значительно уменьшить парадоксальные движения грудной стенки.

Для профилактики гнойно-инфекционных осложнений при ранениях и закрытой травме груди (прежде всего пневмоний) большое значение имеет тщательная санация трахеобронхиального дерева, включающая проведение перкуссионного массажа груди ингаляция лекарственных препаратов, разжижающих мокроту, дыхательная гимнастика, стимуляция кашля (вплоть до микротра-хеостомы), активная аспирация содержимого трахеи и бронхов назотрахеальным катетером.

Специализированное лечение при ранениях и закрытых травмах груди проводят в специализированном военно-полевом хирургиче­ском госпитале для раненных в грудь, живот и таз или торакоабдо-минальном госпитале.

ЗАДАЧА №1.

Больной 20 лет за 30 минут до поступления в состоянии получил ранение левой половины грудной клетки. Возбужден, выраженное беспокойство. Пытается встать, но при этом теряет сознание.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, сухие. Пульс слабого наполнения и напряжения, 120 ударов в минуту, ритмич­ный. Кожа лица покрыта холодным потом; кончик носа и слизистые обо­лочки губ синюшны, вены шеи набухшие, расширены, резкая одышка, ды­хание прерывистое, поверхностное.

Артериальное давление - 80/40 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены. Грудная клетка участвует в акте дыхания с обеих сторон. Дыхание вези­кулярное, слева слегка ослаблено. Перкуторно - справа над всей поверх­ностью легочный звук; слева в нижних отделах его укорочение. При физикальном исследовании определяется расширение границ сердца, верху­шечный толчок отсутствует. В IV межреберье по парастернальной линии слева имеется рана линейной формы с ровными краями, острыми углами, размерами 2x1 см, незначительно кровоточит. По передней поверхности грудной клетки четко определяется подкожная эмфизема.

Рентгенография грудной клетки в горизонтальном положении боль­ного: выявляется равномерное затемнение всей левой половины, смеще­ние границы сердца до передне-подмышечной линии. Талия сердца сгла­жена, треугольной формы.

Плевральная пункция слева - в шприц свободно поступает кровь.

Проба Рувилуа-Грегуара положительная.

1. Предварительный диагноз?

2. Тактика врача в данной ситуации?

3. Если Вы решите оперировать больного, то в чем будет заключаться предоперационная подготовка?

4. Перечислите способы ушивания ран сердца и легких?

5. Как следует закончить операцию?

6. Каковы особенности ведения послеоперационного периода?

ОТВЕТ. 1. У больного проникающее ранение левой половины грудной клетки с повреждением сердца, тампонада перикарда. Гемопневмоторакс. Под­кожная эмфизема.

ЗАДАЧА №2.

Больной 29 лет 2,5 часа тому назад получила ранение правой полови­ны грудной клетки.

При обследовании: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отмечается акроцианоз. Пульс слабого наполнения и напряже­ния, 110 ударов в минуту. Артериальное давление - 100/60 мм.рт.ст.

В VI межреберье по средне-подмышечной линии справа имеется рана линейной формы с ровными краями, острыми углами, 1,5 х 0,8 см, незна­чительно кровоточит. При вдохе рана присасывает воздух.

Дыхание слева везикулярное, справа на верхушке не прослушивается; в нижних отделах резко ослаблено. Перкуторно - справа звук в верхних отделах с коробочным оттенком, в нижних - укорочение перкуторного звука; слева над всей поверхностью легочный звук, по боковой поверхно­сти грудной клетки определяется подкожная эмфизема.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки справа в верхних отде­лах ткань легкого не прослеживается, определяется жидкость на уровне VI ребра. Органы средостения смешены влево.

Плевральная пункция справа - в шприц свободно поступает кровь.

Проба Рувилуа-Грегуара отрицательна.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?

3. План лечения?

4. Каковы особенности ведения послеоперационного периода?

ОТВЕТ №. 2. У больной проникающее ранение правой половины грудной клетки, ранение легкого напряженный гемопневмоторакс.

ЗАДАЧА №3

Рядовой из склада боепитания 30 лет во время отражения атаки не­приятеля получил слепое осколочное ранение в область левой лопатки с переломом последней.

Первичная хирургическая обработка раны была произведена в обще­хирургическом госпитале через 36 часов после получения травмы. При этой обработке были удалены осколок снаряда и несколько свободных ко­стных осколков тела лопатки. В грудную полость рана не проникала. Швы на рану не накладывались.

С 5-го дня после ранения состояние раненого ухудшилось: темпера­тура тела стала подниматься до 39° С и выше. Появились ознобы. Пульс -124 удара в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Боли в ране заметно не усилились.

На момент осмотра жалобы на неинтенсивные постоянные боли в об­ласти раны, без иррадиации, вялость, слабость и сонливость.

Объективно: общее состояние тяжелое. Больной адинамичный, вя­лый. На вопросы отвечает навпопад. Находится в состоянии оглушения. Черты лица осунувшиеся, лихорадочный блеск глаз. Кожные покровы су­хие и бледные. Слизистые подсыхают, красного цвета. Пульс - 128 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, аритмичный. Аускультативно тоны сердца аритмичные, приглушены. Артериальное давление -100/60 мм.рт.ст.

В легких дыхание ослаблено. Прослушиваются множественные влаж­ные хрипы по всем легочным полям. Частота дыхательных движений - 26

в минуту.

Язык сухой. Живот участвует в акте дыхания, правильной формы; при поверхностной и глубокой пальпации во всех отделах безболезненный. Стула не было 24 часа, самостоятельное мочеиспускание в течение суток отсутствует. По катетеру - за сутки 250 мл.

Локально: от повязки и раны исходит гнилостный неприятный резкий запах. При перевязке: ткани в ране вялые, безжизненные, с очагами некро­за. Отделяемое из раны довольно скудное, в виде мутноватой сукровичной жидкости. Вокруг раны кожа резко отечная; пальпаторно умеренно бо-

лезненная. Кожная температура данной области резко повышена. Крепи­тация мягких тканей не определяется.

Общий анализ крови: лейкоциты - 22,1 х 10 9 /л. Базофилы - 1%; эозинофилы - 4%; юные - 3%; палочкоядерные нейтрофилы - 20%; сегментоядерные нейтрофилы - 52%; лимфоциты - 14%; моноциты - 6%. СОЭ -36 мм/час. ЛИИ - 3,9 у.е.

Биохимическое исследование крови: билирубин общий -26 мкмоль/л. АлАТ - 0,7 мкмоль/л; АсАТ - 0,61 мкмоль/л. Мочевина - 10,1 ммоль/л. Общий белок - 44 г/л.

Общий анализ мочи (при заборе мочи катетером): количество - 50 мл. Цвет - соломенно-желтый; прозрачная. Реакция - щелочная. Белок - 0,6 %о. Сахар -+++. Гиалиновые цилиндры - +++.

Коагулограмма: протромбиновый индекс - 66%; фибриноген - 2 г/л. В-фибриноген - +++.Тромботест - 6 баллов.

Сахар крови: 12,5 ммоль/л.

1. Какое осложнение возникло у раненого?

2. Какое оперативное вмешательство показано пострадавшему и в чем оно должно заключаться?

3. Как поступить со сломанной лопаткой, вовлеченной в данный воспали­тельный процесс?

4. Какие антибиотики необходимо назначить раненому?

5. Какие прочие (кроме антибиотиков) терапевтические мероприятия по­казаны раненому?

ОТВЕТ №3. Диагноз: Слепое осколочное ранение в область левой лопатки. Пере­лом левой лопатки. Осложнение: Гнилостная инфекция раны.

ЗАДАЧА № 4

Больной 20 лет получил ножевое ранение левой половины грудной клетки 35 минут назад. Возбужден. Требует наложить повязку. Пытается встать, но при этом теряет сознание.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс слабого наполнения, 120 ударов в минуту. Артериальное давление -80/40 мм.рт.ст. Грудная клетка при акте дыхания резко отстает слева. При

перкуссии слева притупление легочного звука. Дыхание везикулярное, слева ослаблено. В VIII межреберье по задней подмышечной линии имеет­ся рана с ровными краями, размерами 2x1 см, незначительно кровоточит.

Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, но болезненный в левом подреберье. При перкуссии живота притупления в отлогих местах не выявлено. Кишечные шумы хорошо прослушиваются. Газы отходят. Печень и селезенка не пальпуруются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Рентгенограмма грудной клетки в горизонтальном положении боль­ного выявляет равномерное затемнение всей левой половины.

При плевральной пункции слева в шприц свободно поступает кровь.

Проба Рувилуа-Грегуара положительная.

· Ваш предварительный диагноз?

· Определите тактику лечения?

· Перечислите последовательность выполнения лечебных мероприятий? В чем они заключаются?

· Перечислите возможные осложнения при данной патологии?

ОТВЕТ №. 1. Диагноз: Проникающее ножевое ранение левой половины грудной клетки. Торакоабдоминальное ранение? Ранение легкого. Ранение сердца? Гемоторакс, продолжающееся кровотечение. Геморрагический шок II-Ш степени.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ И САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ.

1. Изложите классификацию повреждений и ранений груди.

2. На основании каких признаков устанавливается диагноз травматический пневмоторакс.

3. На основании каких признаков устанавливается диагноз напряженный пневмоторакс.

4. Изложите объем первой медицинской помощи при ранениях груди.

5. Изложите объем доврачебной медицинской помощи при ранениях и повреждениях груди.

6. Изложите медицинскую сортировку пострадавших с травматическим гематораксом.

7. Изложите объем первой врачебной помощи раненым на МПП с ранениями груди в соответствии с выделенными во время сортировки группами.

8. Изложите принципы хирургической тактики по отношению к раненным с ранениями и повреждениями груди.

9. Охарактеризуйте наиболее часто встречающиеся инфекционные осложнения при огнестрельных ранениях груди.

10. Охарактеризуйте особенности течения инфекционных осложнений после огнестрельных ранений груди при лучевой болезни.

Дата добавления: 2015-07-25