XVIII. Лечение

А. Поддерживающие меры. Устанавливают постоянное наблюдение за основными физиологическими показателями, включая пульс-оксиметрию и ЭКГ. Вводят носовой или ротовой воздуховод, дают кислород. Если необходима ИВЛ, ее лучше начать сразу с помощью мешка и маски, чем пытаться интубировать трахею (на фоне судорог это все равно не удастся без миорелаксации). Устанавливают венозный катетер большого диаметра, лучше два: один для глюкозы, второй для физиологического раствора, чтобы вводить фенитоин (см. гл. 26, п. XVIII.Б.2). Вводят тиамин, 100 мг в/в, затем 50 мл 50% глюкозы в/в. Острые углы кровати обкладывают бельем. Берут кровь на общий и биохимический анализ (определяют уровни глюкозы, калия, натрия, кальция, магния, АМК, креатинина и при необходимости — противосудорожных препаратов), берут анализ мочи. Может понадобиться, кроме того, токсикологическое исследование крови и мочи.

Б. Лечение. Ниже представлена схема лечения, рекомендованная Американской рабочей группой по эпилептическому статусу (JAMA 270:854, 1993). При эпилептическом статусе все препараты вводят в/в, но как только позволит состояние больного, переходят на прием внутрь, который значительно менее опасен.

1. Бензодиазепины позволяют быстро купировать судороги и тем самым выиграть время для других процедур. Вводят лоразепам (0,1 мг/кг в/в со скоростью 2 мг/мин, максимальная доза — 4 мг) или диазепам (0,2 мг/кг со скоростью 5 мг/мин, максимальная доза — 10 мг). Эффект этих препаратов непродолжителен, поэтому одновременно вводят фенитоин или другие средства длительного действия. Бензодиазепины угнетают дыхание: может потребоваться интубация трахеи и ИВЛ.

2. Фенитоин (20 мг/кг, при необходимости — до 30 мг/кг) — лучшее средство для купирования судорожного эпилептического статуса. Препарат вводят шприцем через капельницу с физиологическим раствором (с глюкозой фенитоин выпадает в осадок) как можно ближе к вене; скорость введения — не более 50 мг/мин. Необходима постоянная регистрация АД и ЭКГ: возможны артериальная гипотония и АВ-блокада (при снижении скорости введения они обычно проходят). При уже имеющейся АВ-блокаде фенитоин противопоказан. Проще и безопаснее использовать фосфенитоин — новый препарат, недавно одобренный FDA. В организме он превращается в эквимолярное количество фенитоина и дозируется в фенитоиновых единицах: 1 фенитоиновая единица соответствует 1 мг фенитоина (обычная доза фосфенитоина — 20 фенитоиновых единиц/кг). Фосфенитоин можно вводить быстрее фенитоина (до 150 фенитоиновых единиц/мин), он меньше раздражает вены, кроме того, он пригоден для в/м введения.

3. Фенобарбитал применяют при неэффективности фенитоина. Препарат вводят по 5 мг/кг со скоростью не более 50 мг/мин каждые 20 мин до прекращения судорог; обычно на это уходит около 1 ч; сывороточный уровень препарата при этом составляет около 20 мкг/мл. Фенобарбитал еще более усиливает угнетение дыхания, вызванное бензодиазепинами; в большинстве случаев необходимы интубация трахеи и ИВЛ. Как и при применении фенитоина, необходима постоянная регистрация АД и ЭКГ: фенобарбитал вызывает аритмии и артериальную гипотонию.

4. Длительная инфузия бензодиазепинов иногда применяется вместо фенитоина и фенобарбитала.

5. Барбитуратная кома или общая анестезия с миорелаксацией применяются при неэффективности других мер; их проводят врачи реанимационного отделения.

В. Перевод на прием противосудорожных препаратов внутрь. После того, как прекратились судороги и восстановилось сознание, и перед тем, как больной сможет вернуться к своей обычной противосудорожной терапии, проводится поддерживающая терапия. Ее схему и длительность определяют индивидуально, обычно используют фенитоин, 4—7 мг/кг/сут, и фенобарбитал, 1—5 мг/кг/сут, в/в или внутрь. Бензодиазепины не применяют.

XIX. Обследование направлено на установление причины эпилептического статуса. Если больной ранее не страдал эпилепсией, проводят люмбальную пункцию, КТ или МРТ головы. ЭЭГ играет определенную роль в диагностике и подборе лечения эпилепсии, а также при бессудорожном эпилептическом статусе (см. гл. 26, пп. I—IV), однако при судорожном эпилептическом статусе ЭЭГ не применяют. Наиболее частые причины эпилептического статуса следующие.

А. Органические поражения ЦНС: опухоли (первичные и метастатические), инфекции (бактериальный менингит, герпетический энцефалит), СКВ, ишемический инсульт, гематома, черепно-мозговая травма.

Б. Метаболические нарушения: гипогликемия, электролитные нарушения (гипонатриемия, гипокальциемия), уремия, гипоксия, прекращение приема лекарственных средств (бензодиазепинов, барбитуратов и других противосудорожных средств), передозировка теофиллина, кокаина.

В. Снижение дозы противосудорожных препаратов — частая причина эпилептического статуса у больных эпилепсией. Приему препаратов может помешать острое инфекционное заболевание, отсутствие препарата в аптеке, легкомыслие и забывчивость. К фактическому снижению дозы приводит и одновременный прием препаратов, ослабляющих действие противосудорожных средств.

Дата добавления: 2015-07-25