Д. Общее обследование

Неотложные неврологические состояния

К. Ямада, Т. Мозаффар, С. Авадалла

Кома

Кома — состояние, характеризующееся отсутствием реакций на внешние раздражители. Поражение головного мозга при коме в любой момент может стать необратимым, поэтому лечение начинают немедленно, не дожидаясь завершения обследования.

I. Причины (см. табл. 26.1).

Причины сопора и комы

Диффузные поражения головного мозга Лекарственные средства и токсические вещества Черепно-мозговая травма Диффузная ишемия головного мозга Инфекционные и воспалительные заболевания ЦНС Сепсис Гипогликемия Диабетический кетоацидоз Гипоксемия или гиперкапния Гипонатриемия Гипернатриемия Гиперкальциемия Печеночная недостаточность Почечная недостаточность Авитаминоз B₁ Гипертоническая энцефалопатия Состояние после эпилептического припадка Очаговые поражения (инфра- и супратенториальные) Гематома или разрыв аневризмы Опухоль Инсульт Тромбоз мозговых вен Абсцесс головного мозга Гидроцефалия

Таблица 26.2. Шкала комы Глазго
Открывание глаз
Спонтанное
На речь
На боль
Отсутствует
Речевые реакции
Речь нормальная, ориентация не нарушена
Участвует в беседе, но речь спутанная
Бессвязные слова
Нечленораздельные звуки
Отсутствуют
Двигательные реакции
Выполняет инструкции
Защищает рукой область болевого раздражения
Отдергивает конечность в ответ на болевое раздражение
Декортикационная ригидность
Децеребрационная ригидность
Отсутствуют

Кома развивается при диффузном поражении коры больших полушарий (например, при метаболической энцефалопатии) либо ствола мозга (например, при объемных образованиях в задней черепной ямке). Односторонние поражения коры, такие, как инсульт или опухоль, тоже могут привести к коме — в том случае, если они вызывают сдавление противоположного полушария или ствола мозга.

II. Диагностика и лечение проводятся быстро, в четкой последовательности, описанной ниже. Основная задача — выяснить причину комы и установить, нужно ли нейрохирургическое вмешательство.

А. Поддержание жизненно важных функций. Обеспечивают проходимость дыхательных путей, дают кислород, при необходимости начинают ИВЛ. Налаживают мониторинг ЧСС, АД, температуры тела, ЭКГ и s_aO₂.

Б. Иммобилизация позвоночника. Если не исключена травма, то до рентгенографии позвоночника обеспечивают его полную неподвижность, на шею накладывают воротниковую шину.

В. Венозный доступ. Устанавливают венозный катетер, берут пробы крови (общий анализ, газы артериальной крови, посев, глюкоза, электролиты, азот мочевины, аммиак, печеночные ферменты, ПВ, АЧТВ, группа крови, Rh-фактор, токсикологическое исследование) и мочи (общий анализ, токсикологическое исследование).

Г. В/в вводят следующие препараты.

1. Тиамин, 100 мг.

2. Глюкоза, 1 г/кг (в 1 ампуле 50% глюкозы содержится 25 г глюкозы).

3. Налоксон (антагонист наркотических анальгетиков), 0,01 мг/кг.

4. Флумазенил (блокатор бензодиазепиновых рецепторов), 0,2 мг. Препарат можно вводить повторно с интервалом в 1 мин, общая доза не должна превышать 1 мг (иногда вызывает судороги).

Д. Общее обследование

1. Анамнез. Обращают внимание на травмы, эпилептические припадки, прием лекарственных средств, употребление алкоголя, сахарный диабет и другие заболевания.

2. Осмотр нередко дает ключ к диагнозу: это может быть, например, артериовенозный шунт у больного ХПН, характерная сыпь при менингококковой инфекции или признаки черепно-мозговой травмы (раны, гематомы вокруг глаз и в области сосцевидного отростка, скопление крови в барабанной полости).

3. Неврологическое обследование (см. гл. 26, п. III). Основное внимание уделяют очаговой симптоматике и признакам вклинения. Чтобы не пропустить ухудшения, обследование периодически повторяют.

Е. Вклинение (см. гл. 26, п. IV) требует немедленного снижения ВЧД, одновременно проводят консультацию нейрохирурга для решения вопроса о хирургическом лечении.

1. ИВЛ в режиме гипервентиляции. Снижение p_aCO₂ до 25—30 мм рт. ст. вызывает сужение мозговых сосудов и быстрое, в течение нескольких минут, уменьшение ВЧД. Дальнейшее снижение p_aCO₂ нецелесообразно — это может привести к значительному уменьшению мозгового кровотока.

2. Маннитол (1—2 г/кг в/в за 10—20 мин) — осмотическое средство, уменьшающее отек мозга. Максимальный эффект наступает через 90 мин.

3. Дексаметазон (10 мг в/в, затем 4 мг в/в каждые 6 ч) уменьшает перифокальный отек при опухоли или абсцессе.

Ж. КТ головы проводят сразу же, как только позволит состояние больного. Исследование дает возможность отличить поражения, требующие оперативного вмешательства (например, гематому мозжечка), от тех, при которых оно не показано (например, кровоизлияние в мост).

З. Люмбальная пункция проводится, если предыдущие исследования не выявили причину комы. (Если при КТ выявлено объемное образование или смещение срединных структур, люмбальную пункцию не проводят; в этом случае при подозрении на менингит антибиотики широкого спектра действия назначают без бактериологического подтверждения диагноза, см. гл. 14, п. XII.) СМЖ исследуют на цитоз, белок, глюкозу, криптококковый антиген, проводят посев на грибы и бактерии, микроскопию с окраской по Граму, Цилю—Нильсену и с контрастированием тушью. Если антибактериальная терапия уже начата, бактерии обычно не обнаруживаются — в этих случаях СМЖ иногда исследуют на бактериальные антигены. Одну пробирку СМЖ замораживают на случай, если понадобятся дополнительные исследования.

И. ЭЭГ проводят, если и после люмбальной пункции диагноз остается неясным. Исследование позволяет диагностировать бессудорожный эпилептический статус. Характерны, хотя и не патогномоничны, изменения ЭЭГ при печеночной энцефалопатии, герпетическом энцефалите, отравлении барбитуратами и некоторых других состояниях.

К. Срочная коррекция нарушений гемостаза (переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитата, тромбоцитарной массы) показана при кровоизлиянии в мозг и предстоящей нейрохирургической операции.

Л. Наблюдение. Если диагноз остается неясным, больного оставляют под тщательным наблюдением и продолжают обследование. В таких случаях наиболее вероятная причина комы — метаболические нарушения, отравление или стволовой инсульт.

Дата добавления: 2015-07-25