Острое поражение спинного мозга

Общий признак поражений спинного мозга — наличие уровня, ниже которого функции нарушены, а выше — сохранены. Исход заболевания нередко определяется быстротой распознавания и лечения.

XIII. Сдавление спинного мозга проявляется нарастающей слабостью в ногах, выпадением чувствительности, задержкой мочи, сменяющейся парадоксальной ишурией, и иногда болью в спине. Причиной сдавления могут быть первичные и метастатические опухоли, грыжи межпозвоночных дисков, эпидуральный абсцесс, гематомы и сосудистые мальформации. Сходную картину дают поперечный миелит и поперечная миелопатия. Причины поперечного миелита — энтеровирусы, вирус varicella-zoster, туберкулез и другие гранулематозы, сифилис, СКВ. Поперечная миелопатия возникает при инфарктах спинного мозга и рассеянном склерозе.

А. Осмотр, как правило, позволяет установить уровень поражения (следует помнить, что их может быть несколько). Стреляющие боли, парестезия, онемение, парез, снижение мышечного тонуса и рефлексов в зоне иннервации корешка свидетельствуют о его воспалении или сдавлении. Для поперечного поражения спинного мозга характерна зона сегментарного нарушения чувствительности на уровне поражения, ниже которой возникает двустороннее проводниковое выпадение чувствительности и паралич. При остром поражении паралич вялый (ослабление мышечного тонуса и рефлексов); при постепенном развитии болезни — спастический (повышение мышечного тонуса, усиление рефлексов, рефлекс Бабинского). Сдавление спинного мозга часто сопровождается задержкой мочи. При поражении половины поперечника спинного мозга развивается синдром Броун-Секара: парез и выпадение проприоцептивной и вибрационной чувствительности на стороне поражения, выпадение болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне. Сдавление нижних поясничных и крестцовых корешков вызывает выпадение чувствительности в ногах и промежности, вялый паралич ног, недержание мочи и кала.

Б. Рентгенография позвоночника. Рентгенография позвоночника позволяет выявить метастазы, остеомиелит, поражения межпозвоночных дисков, переломы и вывихи позвонков. Для уточнения размеров и локализации поражения проводят МРТ либо миелографию в сочетании с КТ. Исследуют все отделы позвоночника. При сдавлении спинного мозга миелография может вызывать резкое ухудшение состояния, требующее экстренной декомпрессионной ламинэктомии, поэтому консультацию нейрохирурга проводят до, а не после исследования. Это же касается люмбальной пункции, которую используют в диагностике инфекционных, воспалительных и опухолевых поражений.

В. Лечение. Поддерживают дыхание и кровообращение. Одновременно проводят предоперационное обследование.

1. Инфекции лечат антибиотиками и противовирусными средствами.

2. Дексаметазон (10 мг в/в, затем 4 мг в/в каждые 6 ч) часто назначают при сдавлении спинного мозга и иногда при поперечном миелите и инфаркте спинного мозга, хотя польза от него не доказана.

3. Консультация нейрохирурга должна быть проведена как можно раньше.

4. Экстренная лучевая терапия в сочетании с кортикостероидами показана при сдавлении спинного мозга злокачественными опухолями. Диагноз опухоли должен быть подтвержден морфологически.

5. Уход играет первостепенную роль как в остром периоде, так и в дальнейшем. Следят за проходимостью дыхательных путей, выявляют легочные и мочевые инфекции, проводят профилактику пролежней и контрактур. Необходимо регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. Задержка мочи может сопровождаться вегетативными нарушениями — головной болью, тахикардией, потливостью и артериальной гипертонией. В таких случаях показана немедленная катетеризация мочевого пузыря.

XIV. Травма спинного мозга обычно легко диагностируется по данным осмотра и анамнеза, однако ее можно пропустить, если больной без сознания или пьян. Хирургическое лечение показано при проникающих ранениях, инородных телах, оскольчатых переломах, смещении позвонков и гематомах. Сотрясение спинного мозга обычно проходит в течение нескольких часов или дней.

А. Неотложные мероприятия. До рентгенологического исследования обеспечивают полную иммобилизацию позвоночника, прежде всего шейного отдела. Консультируются с нейрохирургом. Следят за ЧСС, АД, выявляют признаки гипоксии. Из-за вегетативной нестабильности ЧСС и АД могут быстро меняться. При выраженной артериальной гипотонии вводят дофамин (5—15 мкг/кг/мин) или добутамин (3—20 мкг/кг/мин). Альфа-адреностимуляторы лучше не применять, так как они вызывают вазоконстрикцию, что чревато ишемией спинного мозга. Инфузионная терапия может осложниться отеком легких. ИВЛ необходима при травме шейного отдела позвоночника, смещать при этом шею нельзя. Проводят масочную вентиляцию, назотрахеальную интубацию вслепую или трахеостомию.

Б. Осмотр позволяет выявить локальную болезненность, корешковые боли, парезы, нарушения чувствительности, снижение мышечного тонуса, отсутствие рефлексов, задержку мочи и травмы других органов. Для уточнения характера и распространенности поражения проводят КТ или МРТ.

В. Введение метилпреднизолона в первые 8 ч после травмы (30 мг/кг в/в струйно, затем инфузия со скоростью 5,4 мг/кг/ч в течение 23 ч) способствует более полному восстановлению (N Engl J Med 322:1405, 1990).

Дата добавления: 2015-07-25