Сочетанные повреждения груди

К сочетанным повреждениям груди относятся такие ранения и травмы ее, которые одновременно сопровождаются повреждени­ем других анатомических областей в различных вариантах (голова живот, таз, конечности). К наиболее частым и тяжелым сочетаниям принадлежат одновременные повреждения груди и головы, при которых летальность достигает 50 %. Из-за частого выключения сознания и нарушения рефлекторной активности диагностика затрудняется. В связи с этим возрастает значение объективных методов обследования, таких, как рентгенография, лапароцентез, торакоцентез, эндоскопия и др.

При тяжелых травмах головного мозга нарушается централь­ная регуляция дыхания, что резко отягощает состояние постра­давшего или раненого и на фоне повреждения легких приводит к быстрому развитию острой дыхательной недостаточности. В кома­тозном состоянии резко возрастает опасность аспирации рвотных масс и попадания их в просвет трахеи и бронхов. Тогда кислое содержимое желудка воздействует на эпителий трахеобронхиального дерева, инактивирует поверхностноактивное вещество — сурфактант, поддерживающее альвеолы в расправленном состоя­нии, и ведет к развитию специфической («химической») пневмонии (синдром Мендельсона). Ее патогенетическую основу составляют возникновение множественных ателектазов легких, спазм воздухо­носных путей, отек эпителия, усиленная экссудация слизи в просвет трахеи и бронхов. Течение синдрома часто осложняется образова­нием абсцессов в инфицированных участках легких. Летальность достигает очень высоких цифр (75 %). Лечение, как и преду­преждение синдрома, состоит в ранней тщательной санации воздухоносных путей, наложении трахеостомы, применении анти­биотиков, кортикостероидов, проведении ИВЛ (под положитель­ным давлением в конце выдоха).

При сочетанных повреждениях груди и живота тяжесть состоя­ния зависит от характера повреждений внутренних органов и, как правило, определяется величиной кровопотери. При неотложной лапаротомии неблагоприятное влияние на функцию газообмена оказывает болевая импульсация, которая ограничивает участие диафрагмы и мышц передней брюшной стенки в акте дыхания.

Очередность операций, когда одновременно жизненно показаны торакотомия и вмешательство на других анатомических областях, определяется доминирующим повреждением. Синхронные опера­ции, выполняемые сразу двумя хирургическими бригадами, на двух областях плохо переносятся больными и поэтому не рекомендуются. Торакоабдоминальные ранения как частный вид сочетанных повреждений груди рассматривались выше.

При сочетанных повреждениях груди и таза суммарную тяжесть состояния определяют прежде всего кровопотеря, а также продолжающееся кровотечение. Если пострадавшего или раненого

удается спасти в остром периоде, в дальнейшем вынужденное неподвижное положение в постели увеличивает риск посттравматических легочных осложнений (ателектазов, пневмонии). Прочная фиксация переломов таза, предпринимаемая в ранние сроки внеочаговыми или оперативными методами стабилизации, улучша­ет перспективу в лечении таких раненых.

Сочетанные повреждения груди и опорно-двигательного аппа­рата в остром периоде характеризуются значительной кровопотерей и эндотоксикозом, обусловленным массивным размозжением мягких тканей конечностей. В послеоперационном периоде высока опасность возниковения жировой эмболии, особенно при переломах костей голени. При переломах длинных костей конечностей применение гипсовых повязок и вытяжения создает условия для гиподинамии, затрудняет уход за ранеными и профилактику легочных осложнений. В связи с этим в последние годы тактика лечения таких раненых активизировалась. Различные виды остеосинтеза при тяжелых сочетанных повреждениях выполняются сразу после стабилизации основных жизненных функций (в бли­жайшие часы, дни). Оперативная стабилизация переломов, своевременное полное возмещение кровопотери, восстановление газообмена — эффективные способы профилактики жировой эмбо­лии и инфекционных осложнений.

Частные вопросы повреждений груди

Разрывы легкого затрагивают висцеральную плевру, воздухо­носные пути и сосуды. В результате могут возникнуть пневмото­ракс, гемоторакс, эндобронхиальное кровотечение. Дефекты легочной паренхимы отличаются повышенной наклонностью к гемостазу, высокой репаративной способностью, резистентностью к инфекции. Поэтому для лечения повреждений легкого торакотомия требуется относительно редко. В большинстве случаев достаточно дренирования плевральной полости и назначения антибиотиков.

Ушибы легкого сопутствуют как закрытым, так и огнестрельным повреждениям груди. Особенно часто ушибы легкого возникают при ранениях высокоскоростными снарядами, при подрывах броне­техники, при взрывах мин и боеприпасов объемного взрыва. Ушибы легких и сердца наблюдаются при ранениях в бронежилетах, при воздействии ударной волны в результате взрывов артиллерий­ских снарядов и авиабомб крупного калибра. Морфологически контузионный очаг представлен кровоизлияниями из повреж­денных небольших сосудов в структуры, содержащие воздух. В подавляющем большинстве эти очаги подвергаются обратному развитию за 2—3 дня и специального лечения не требуют. Внутрилегочная гематома значительных размеров представлена ограниченным скоплением крови в местах разрыва паренхимы. Клинически проявляется болью в груди, кровохарканьем подъемом температуры и дыхательной недостаточностью. Рентгенологи чески определяется в виде очагов затемнения диаметром до 5 см с нечеткими контурами. Лечение консервативное; при обширных кровоизлияниях показана операция (вскрытие гематомы, лигирование сосудов и бронхов, ушивание разрыва легкого).

Повреждения трахеи и крупных бронхов чаще встречаются при закрытых травмах груди. Огнестрельные ранения крупных воздухоносных путей наблюдаются значительно реже, так как при этом почти всегда массивное кровотечение из сосудов корня легкого, а также ранение сердца и аорты приводят к гибели раненого на поле боя. При закрытой травме груди нарушение целости трахеи наблюдается значительно реже, чем бронхов «классическое» место разрыва трахеи располагается несколько выше карины. Для главных бронхов характерны неполные циркулярные разрывы. В зависимости от локализации и размера травматического дефекта, сопутствующего повреждения сосуда, медиастинальной плевры появляются такие симптомы, как кровохарканье, кровотечение, эмфизема средостения и подкожной клетчатки. Наибольшую опасность представляет массивный сброс воздуха в плевральную полость без тенденции к уменьшению. Кровохарканье, эндобронхиальное кровотечение — показания к неотложной бронхоскопии, с помощью которой определяется лечебная тактика. При циркулярных разрывах, охватывающих до 1/3 окружности трахеи, главного бронха, операция не показана, так как стенозирования в ходе самостоятельного заживления дефектов не наступает; следует дренировать плевральную полость. Торакотомию производят при больших дефектах и полных циркулярных разрывах. Операция показана в остром периоде травмы, так как поздние вмешательства бывают труднее из-за развития рубцово-воспалительных изменений.

Повреждения пищевода встречаются относительно редко в связи с тем, что большинство раненых погибают сразу из-за сопутствующего нарушения целости крупных сосудов, сердца. Подкожные разрывы преобладают над ранениями органа. На клиническую картину и исходы влияет уровень повреждения пищевода. Прогностически относительно благоприятно протекают глоточно-пищеводные разрывы, так как сильная боль и невозмож­ность глотания способствуют быстрой диагностике и неотложному вмешательству. Разрывы пищевода в нижней трети сопровожда­ются значительным загрязнением средостения содержимым же­лудка, и развивающийся медиастинит обычно приводит к смерти. Медиастинит, сопутствующий плеврит протекают бурно и сопровождаются обезвоживанием, одышкой, цианозом, тахикардией, гипотонией. Кровавая рвота — ценный, но непостоянный симптом. так как в месте разрыва может наступить спонтанный гемостаз. При первом подозрении на разрыв пищевода показаны рентгеноскопия с водорастворимым контрастным веществом, а также эзофагоскопия.

Все ранения пищевода, исключая небольшие разрывы в шейном отделе, подлежат неотложному хирургическому лечению. Результаты его тем лучше, чем раньше проведена операция. Задержка с операцией в ожидании благоприятных результатов консерва­тивной терапии ничем не оправдана. При дефектах пищевода в верхней трети оперативный доступ избирается на шее; в средней трети - через правую, а в нижней трети - через левую плевраль­ную полость. На рану накладывают двухрядные швы; к линии швов подводят дренажную трубку; медиастинальную плевру не ушивают; плевральную полость дренируют. В случае поздней диагностики разрывов пищевода, осложнившихся ограниченным медиастинитом, эффективной может оказаться методика активного ирригационно-аспирационного дренирования средостения, раз­работанная Н. Н. Каншиным (1973).

Повреждение грудного протока приводит к развитию хилоторакса — накоплению лимфы в плевральной полости. Это осложне­ние ранений и травм груди проявляется через несколько дней по мере восстановления продукции лимфы. Вначале накопление лимфы часто принимают за воспалительный экссудат и прибегают к повторной пункции плевры и аспирации. Длительное выделение жидкости молочного вида и ее стерильность позволяют заподо­зрить повреждение грудного протока. При пероральном приеме красок лимфа в плевральной полости довольно быстро окрашива­ется. В поздние сроки формируется фиброторакс; вторичное инфицирование наблюдается редко. При лечении первоначальные усилия направляют на восстановление больших объемов теряемой жидкости, богатой белками. Необходимо дренирование плевраль­ной полости для постоянной активной аспирации лимфы и расправ­ления легкого. К операции прибегают не ранее чем через месяц после ранения или травмы, так как часто дефекты закрываются самостоятельно. Оперативную перевязку протока осуществляют под диафрагмой через правосторонний торакотомический доступ. Поиск места разрыва облегчает введение краски через зонд, предварительно проведенный в верхний отдел тонкой кишки.

Повреждения сердца подразделяются на ранения, наносимые огнестрельным, холодным оружием, и закрытые травмы (ушибы или контузии). При огнестрельных ранениях сердца вокруг раневого канала часто наблюдается зона контузионных повреждений, протяженность которой может достигать 4—5 см, что сопровождается нарушениями приводящей системы сердца. Именно этим при огнестрельных ранениях сердца объясняются более выраженные и длительные расстройства гемодинамики, тяжелые нарушения ритма с явлениями острой сердечно-сосудистой недосточности, которая прогрессирует, несмотря на своевременно начатое оперативное лечение.

Ранения, возникающие в полость сердца, вызывают интенсивное кровотечение, гемоперикард и яркие симптомы сердечной тампонады. При значительных размерах раны перикарда и сво­бодном сообщении с плевральной полостью образуется гемоторакс. Непосредственное повреждение коронарных артерий ведет к ин­фаркту миокарда. Однако его клиническая картина, изменения на ЭКГ проявляются не сразу. Нарушенная целость клапанов, папиллярных мышц, межпредсердной или межжелудочковой перегородки дает картину травматического порока сердца. В остром периоде его диагностируют редко из-за доминирования клиники сердечной тампонады. По большей части раны располага­ются на передней поверхности сердца, не имеют широкого сообщения с полостью плевры и сопровождаются картиной тампонады сердца.

Для диагностики следует учитывать локализацию раны (в про­екции сердца) и крайне тяжелое общее состояние, казалось бы, не соответствующее относительно малым размерам повреждения. При падении систолического давления ниже 70—50 мм. рт. ст. воз­можны непроизвольные мочеиспускание, дефекация. Для клиниче­ской картины тампонады сердца характерны следующие симптомы: низкое АД, высокое ВД и резкое ослабление сердечных тонов, а также набухание шейных вен и расширение гряниц сердца. На рентгенограмме тень сердца и средостения расширена. Пункция перикарда под мечевидным отростком грудины (по Ларрею) может быстро подтвердить диагноз гемоперикарда. Одно­кратная эвакуация хотя бы 30 - 40 мл крови из полости перикарда улучшает гемодинамику и позволяет подготовиться к неотложному наркозу и операции. Следует помнить, что фибринолизированная кровь, аспирируемая из полости перикарда, не свертывается в отличие от свежей крови, непосредственно получаемой из сердечных камер.

При ранении сердца показана экстренная операция. После левосторонней торакотомии в V межреберье па рану сердца накладывают узловые швы нитями из нерассасывающихся материалов. При этом швы целесообразно завязывать не только под контролем зрении, но и при непрерывной ЭКГ-регистрации, чтобы избежать захватывания элементов проводящей системы. Не следует грубо «вывихивать» сердце из полости сердечной сорочки, что может сопровождаться его остановкой. При возникновении этого осложнении сердце немедленно возвращают в естественное положение и предпринимают массаж. Развитие фибрилляции устраняют при помощи электрической дефибрилляции. Перикард ушивают редкими швами; плевральную полость дренируют

Ушибы сердца чаше возникают в результате сильных ударов и грудь (при закрытой травме груди) или в результате ударно волнового действия современных ранящих снарядов Они также могут быть следствием внезапного резкого повышения внутри грудного давления при закрытых повреждениях других областей (живот, таз), а также при минно-взрывных поражениях. При этом наблюдаются субэндокардиальные кровоизлиянии, иногда разрываются папиллярные мышщы, сухожильные шипы, сердечные Клапаны. Гистологически в контузионных очагах обнаруживают некрозы, которые подвергаются рассасыванию и замещению соединительной тканью.По отдаленным последствиям ушибы сердца напоминают инфаркт миокарда, нередко развивается перикардит, диффузный кардиосклероз, гипертрофия сердечной мышцы, а иногда аневризма желудочков. Возможно формирование посттравматического порока сердца.

В тяжелых случаях ушиб сердца проявляется возбуждением, бледностью покровов, одышкой, тахикардией, гипотонией, отеком легких, иногда утратой сознания. Эта картина соответствует Мимике левосторонней сердечной недостаточности, наблюдающейся при грубых нарушениях ритма либо инфаркте миокарда. На ЭКГ сразу или через несколько часов могут возникать инверсия зубца Т, нарушение сердечной проводимости, изменения комплекса QRS. Всегда регистрируется падение производительности сердца (ударный и минутный объемы кровообращения).

Лечение в большинстве случаев консервативное и проводится по схеме, принятой при недостаточности кровообращения иной этиологии. Назначают, постельный режим, осуществляют мониторный контроль за гемодинамикой. Постоянная регистрация ЭКГ позволяет вовремя устранить грубые нарушения сердечного ритма. По соответствующим показаниям назначают препараты дигиталиса, анальгетики, антиаритмические препараты. При низком АД внутривенно капельно вводят преднизолон, гидрокортизон. При тяжелых ушибах приходится применять приемы кардиологической реанимации: внутрисердечную электростимуляцию, внутриаортальное вспомогательное кровообращение с помощью баллонного насоса. При своевременно распознанных разрывах сердца пострадавшего, доставленного с признаками жизни, может спасти экстренное оперативное вмешательство. Хирургическое лечение травматических пороков проводят в более поздние сроки в специа­лизированных кардиохирургических центрах.

Ранения аорты, крупных сосудов грудной полости в большин­стве случаев завершается смертью на поле боя в результате массивного внутреннего кровотечения или тампонады сердца. При небольших ранах возможны спонтанная остановка кровотечения, формирование ложной аневризмы либо артерио-венозного свища. Повреждение аорты, крупных сосудов при закрытой травме груди встречается в результате воздействия большой травмирующей силы. При этом чаще повреждается интима и при целости адвентиции, эластического слоя формируется травматическая аневризма. В клиническом течении повреждений аорты, ее ветвей, легочных артерий возможны три основных варианта: нарастающая тампонада сердца, гемоторакс, бессимптомное развитие аневризмы. На рентгенограмме обнаруживают расширение средостения, подъем и смещение вправо левого главного бронха, уменьшение нисходящей дуги аорты. При подозрении на повреждение аорты и крупных сосудов груди показано серийное ангиографическое исследование. Контрастное вещество вводят через кавакатетер. подведенный непосредственно к сердцу. Разрывы сформиро­вавшихся аневризм наступают а ближайшие два месяца после травмы. Пострадавшие подлежат систематическому рентгенологическому контролю» своевременному оперативному лечению.

Повреждения диафрагмы в изолированном виде чаще наблюдаются при закрытых травмах груди значительной тяжести. При этом доминируют повреждении левого купола, так как правый защищен печенью. Подкожные разрывы возникают в месте соединения сухожильного растяжения и мышечного слоя; отрывы возникают в зоне прикрепления диафрагмы к внутренней поверхности груди. Через обширные разрывы левого купола диафрагмы в плевральную полость могут проникать желудок, селезенка, левый фланг толстой кишки, левая доля печени. Выхождение печени через разрыв правого купола наблюдается редко. Пролабирование внутренних органов живота в плевральную полость служит причиной тяжелой дыхательной недостаточности и болей в груди с иррадиацией

в лопатку. При аускультации выявляются характерные комбина­ции двух симптомов - ослабления дыхания на стороне поврежде­ния и шумов кишечной перистальтики. Тем не менее часто диагноз остается неясным до момента рентгенологического исследования груди. Лечение разрывов диафрагмы - хирургическое, в ходе которого устраняют пролабирование внутренних органов живота и ушивают дефект узловыми швами из нерезорбируемого материала с интервалом не более 1 см. При длительно существо­вавших диафрагмальных грыжах рекомендуется трансторакаль­ный доступ, так как в плевральной полости формируются обширные сращения. Дефект диафрагмы ушивают двумя рядами узловых швов из нерассасывающихся материалов.

Дата добавления: 2015-07-25