Торакоабдоминальные ранения

Для торакоабдоминальных ранений характерно одновременное проникающее повреждение груди и живота, связанное с нарушени­ем целости диафграгмы. По отношению к проникающим ранениям груди торакоабдоминальные ранения составляют 10—15 %. Они характеризуются общим тяжелым состоянием раненых, значитель­ной кровопотерей, расстройствами дыхания, высоким риском Развития гнойно-инфекционных осложнений. Все это приводит к повышению летальности. Клиническая картина отличается Разнообразием; более выраженные симптомы ранения одной области могут замаскировать признаки повреждений другой. Так, при грудной локализации слепых огнестрельных ранений нередко просматривают повреждение диафрагмы и внутренних органов брюшной полости.

Раненых с торакоабдоминальными повреждениями принято делить на три группы:

· - с клиническими признаками преимуществен­ного повреждения груди;

· - с ведущими симптомами повреждения внутренних органов живота;

· - с однозначно выраженными признака­ми повреждения обеих областей.

По частоте повреждения внутренних органов при торакоабдоминальных ранениях первое место занимают легкие; далее в нисходящем порядке следуют внутрибрюшные органы — печень, селезенка, желудок. Возможны ранения сердца, тонкой и толстой кишок, почек, поджелудочной железы, желчного пузыря и крупных сосудов обеих полостей.

Диагностика затруднена из-за общего тяжелого состояния раненых и дефицита времени, в связи с чем могут быть просмотре­ны нечетко выраженные признаки тяжелых повреждений. Необхо­димо в ранние сроки установить вероятный источник кровотечения и величину кровопотери, так как именно кровотечение определяет приоритет экстренного оперативного вмешательства на той или иной полости. Симптомы внутреннего кровотечения и показания для торакотомии или лапаротомии аналогичны сформулированным отдельно для ранений груди и живота.

В подавляющем большинстве повреждения диафрагмы встре­чаются при ранениях, локализующихся ниже VII межреберья. Отсюда сам факт такой локализации проникающих ранений груди должен служить основанием для исключения вероятного повреж­дения диафрагмы и внутренних органов живота. Вместе с тем торакоабдоминальный характер повреждения не исключается и при более высокой локализации входных ран. К условиям, способствующим повреждению диафрагмы, относятся большая амплитуда дыхательных экскурсий и высокое стояние купола при заполненном желудке, метеоризме. Торакоабдоминальный ха­рактер повреждения встречается также при локализации входных ран на брюшной стенке. Обычно в этом случае повреждение диафрагмы обнаруживают при лапаротомии.

Диагноз торакоабдоминального ранения не вызывает затрудне­ний при значительных масштабах внутренних повреждений в обеих полостях. Сложнее поставить диагноз, если преобладают симптомы повреждения одной из областей. Например, при тяжелых ранениях груди внимание врача может быть отвлечено на устранение острых дыхательных расстройств либо остановку внутриплеврального кровотечения. При этом боли в животе, напряжение брюшной стенки и другие симптомы перитонита нередко расцениваются как следствие повреждений груди в связи с общностью иннервации грудной и брюшной стенок.

К абсолютным симптомам торакоабдоминального ранения относятся выпадение через рану на груди внутренних органов живота либо истечение содержимого полых органов (желудочного, кишечного содержимого, желчи). В трудных для диагностики случаях рекомендуется сделать прокол передней брюшной стенки троакаром (лапароцентез). Рентгенологическое исследование позволяет выявить скопление воздуха или жидкости в плевральной полости; нередко определяются высокое стояние купола диафраг­мы, нечеткость ее контуров и ограничение подвижности. При перемещении желудка, петель кишки в плевральную полость рентгенологически определяются скопление в них газа, смещение средостения.

В случае ущемления органов брюшной полости в диафрагмальном дефекте может развиться клиническая картина острой кишечной непроходимости, требующая неотложного хирургическо­го лечения. Через поврежденную диафрагму возможно попадание значительного количества крови из брюшной в плевральную полость вследствие действия присасывающего механизма грудной клетки на вдохе.

Все раненые с торакоабдоминальными повреждениями подле­жат неотложной лапаротомии с обязательным предварительным дренированием плевральной полости на стороне повреждения. В ходе лапаротомии производятся ревизия брюшной полости и коррекция обнаруженных повреждений. В большинстве случаев наилучший оперативный доступ обеспечивает верхне-срединная лапаротомия. Дефект диафрагмы ушивают двухрядным швом из нерассасывающегося материала. Неотложная торакотомия выпол­няется по представленным ранее показаниям в VI — VII межреберье, что позволяет свободно манипулировать на всех отделах легкого и ушить рану диафрагмы. Вопрос о первоочередности торако- или лапаротомии решается индивидуально. Интенсивное кровотечение в плевральную полость, ранение сердца создают показания для первоочередной торакотомии. В этом случае на втором этапе выполняют лапаротомию.

Дата добавления: 2015-07-25