Проявления дигиталисной интоксикации

• Нарушения функций сердца — желудочковая экстрасистолия (час­то бигеминия, политопная желудочковая экстрасистолия), узловая тахикардия, синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, тре­петание и мерцание предсердий, АВ-блокада.

• Диспептические явления — анорексия, тошнота (обычно первые признаки интоксикации), рвота, диарея, боли в животе.

• Нарушения зрения — изменение цветового восприятия (окрашива­ние предметов в жёлто-зелёный цвет), мелькание «мушек» перед глазами, снижение остроты зрения, восприятие предметов в умень­шенном или увеличенном виде.

• Неврологические симптомы — нарушения сна, головная боль, го­ловокружение, невриты, радикулиты, парестезии.

• Другие симптомы — тромбоцитопеническая пурпура, носовые кро­вотечения, петехии.

При подозрении на интоксикацию сердечными гликозидами по­казаны отмена препарата, регистрация ЭКГ, определение содержа­ния К⁺ и дигоксина в плазме крови. В качестве антиаритмичес­ких препаратов наиболее показаны препараты группы lb (лидокаин или мексилетин), так как они не влияют на внутрисердечную про­водимость. Антиаритмические препараты вводят в/в, что позволя­ет быстро подобрать эффективную дозу. При показаниях к терапии наджелудочковых нарушений ритма можно применять [3-адрено-блокаторы или блокаторы медленных кальциевых каналов (лишь под контролем предсердно-желудочковой проводимости). При выра­женной брадикардии, АВ-блокаде вводят м-холиноблокаторы (не рекомендовано введение Р-адреностимуляторов ввиду возможного усиления аритмогенного действия сердечных гликозидов). При пол­ной АВ-блокаде с приступами Морганьи-Адамса—Стокса может воз­никнуть необходимость во временной электрокардиостимуляции. При сопутствующей гипокалиемии эффективна внутривенная инфу-зия калия хлорида (1—1,5 г на 0,1 л изотонического раствора глюко­зы и 4 ЕД инсулина; при необходимости суточную дозу калия хло­рида повышают до 6—8 г). Назначение солей калия показано даже при нормальном содержании К⁺ в крови при наличии у больного аритмии (при АВ-блокаде I—II степени препараты калия следует вво­дить с осторожностью, так как они угнетают проводимость). Наибо­лее эффективный, но дорогостоящий метод лечения — введение AT к дигоксину (купирует аритмии в течение 30-60 мин). Эффективность

344 -О- Клиническая фармакология -О- Часть II О- Глава 14

традиционных антидотов (ЭДТА, унитиола) при интоксикации сер­дечными гликозидами с позиций доказательной медицины не изучена.

Оценка эффективности и безопасности

При оценке эффективности сердечных гликозидов следует разде­лять стабильную и декомпенсированную сердечную недостаточность. При декомпенсации фармакотерапия предусматривает комплексный подход, заключающийся в изменении режима дозирования (или на­значении) всех основных групп препаратов (диуретиков, ингибито­ров АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II, нитратов). На­значение сердечных гликозидов — составная часть подобной тактики. Результаты лечения зависят от рационального применения всех пе­речисленных препаратов, например для уменьшения ЧСС при мер­цательной аритмии необходимо назначение адекватной дозы диуре­тиков. С другой стороны, неверно объяснять усиление сократимости миокарда лишь применением сердечных гликозидов, так как одно­временно больной принимает препараты, влияющие на пред- и пост­нагрузку на сердце, что приводит к изменению силы сердечных со­кращений. Поэтому оценка эффективности сердечных гликозидов при декомпенсации отражает результаты применения всего комплекса лечебных мероприятий (при условии, что концентрация дигоксина в плазме крови находится в пределах терапевтического диапазона). При стабильной сердечной недостаточности, когда врач назначает сердеч­ные гликозиды дополнительно к применяемой схеме лечения, дина­мика одышки, толерантности к физической нагрузке, ЧСС отражает действие лишь сердечных гликозидов (при неизменённом режиме дозирования остальных лекарственных препаратов).

Оценка безопасности заключается в проведении мероприятий по предупреждению и выявлению проявлений гликозидной интоксикации. Гликозидная интоксикация — исторически сложившийся термин, от­ражающий совокупность нежелательных клинико-лабораторных пока­зателей, развивающуюся при приёме сердечных гликозидов. Возможно появление признаков интоксикации и до развития клинического эф­фекта препаратов. (Ранее это называли непереносимостью сердечных гликозидов; в настоящее время понятие непереносимость включают в гликозидную интоксикацию.) Основные меры предупреждения гли­козидной интоксикации — анамнез (выявление признаков интокси­кации), контроль пульса, ЧСС, ЭКГ (возникающие при лечении сер­дечными гликозидами «корытообразная» депрессия ST, укорочение

Инотропные лекарственные средства -О- 345

О-Т, изменения Т не коррелируют с концентрацией препаратов в плазме крови; изолированно от других признаков их не следует расценивать как признаки насыщения сердечными гликозидами или проявления интоксикации), содержания калия в крови, функционального состоя­ния почек (содержания креатинина и азота мочевины в крови), содер­жания дигоксина в плазме крови, коррекция дозы препаратов, всту­пающих в лекарственное взаимодействие с сердечными гликозидами.

Лекарственное взаимодействие

Взаимодействие дигоксина с другими ЛС см. Приложение, табл. 2. Имеет особое значение фармакодинамическое взаимодействие дигок­сина с антиаритмическими Л С (за исключением препаратов класса lb).

Агонисты бета^адренорецепторов

К этой группе ЛС относят добутамин, допамин, эпинефрин и но-рэпинефрин. Препараты этой группы оказывают положительное инотропное (следствие стимуляции f^-адренорецепторов сердца), а также сосудосуживающее действие (зависит от влияния на другие рецепторы и применяемой дозы). Кардиальные и экстракардиальные эффекты агонистов [3,-адренорецепторов приведены в табл. 14-2.

Таблица 14-2. Кардиальные и экстракардиальные эффекты основных агони­стов Pj-адренорецепторов

Показатели	Добутамин	Допамин	Норэпине-фрин	Эпинефрин
Влияние на рецепторы	а. К Р2	D„D2, а, р,	а.Р,	Р„ Р2. «
Инотропный эффект	++	++	+	++
Расширение сосудов	+	++ (в низ­ких дозах)	—	+
Сужение сосудов	+	+ (в высо­ких дозах)	++	+ (в высо­ких дозах)
Аритмогенный эффект	+/++	—/+ (в высо­ких дозах)	+	+++
Применение при сер­дечной недостаточности	++	+	+	—

Примечание. (+) — умеренный эффект; (+) — выраженный эффект; (—) отсутствие эффекта, не применяют.

346 ♦ Клиническая фармакология -3- Часть II -О* Глава 14

Добутамин

Добутамин — синтетический адреномиметик, состоящий из двух изомеров. Стимуляция В-адренорецепторов связана с (+)-изомером, а-адренорецепторов — с (-)-изомером [а-адренергические эффек­ты не проявляются, так как (+)-изомер блокирует а-адренорецепто-ры]. При внутривенном введении добутамин дозозависимо увеличи­вает сердечный выброс вследствие усиления сократимости миокарда, а также снижения пред- и постнагрузки. В средних дозах препарат практически не влияет на АД. Препарат снижает сопротивление со­судов малого круга кровообращения. В связи с коротким Т_1/2 добута­мин следует вводить в виде инфузии. Действие добутамина ослаб­ляется при лечении В-адреноблокаторами (возможно проявление скрытого а-адренергического действия, приводящего к сужению пе­риферических сосудов и повышению АД). При блокаде а-адреноре­цепторов эффекты, связанные со стимуляцией В,- и В-адренорецеп­торов (тахикардия и расширение периферических сосудов), могут усилиться. При длительном (более 3 сут) непрерывном введении до­бутамина к нему развивается толерантность.

Показания — острая и тяжёлая хроническая сердечная недостаточ­ность, в том числе в острой фазе инфаркта миокарда, при хирургичес­ком вмешательстве, передозировке В-адреноблокаторов. Острый фар­макологический тест с добутамином используют при диагностике ИБС.

Противопоказание — повышенная чувствительность к препарату.

Побочные эффекты — аритмии, ангинозные боли.

Меры предосторожности — контроль содержания калия в крови. Добутамин не совместим с щелочными растворами.

Фармакокинетика и режим дозирования. Т_]/2 добутамина равен 2-4 мин. Препарат вводят в/в со скоростью 2,5—20 мкг/кг/мин (при необходимости до 40 мкг/кг/мин). Устойчивая концентрация в плаз­ме достигается в течение 10-15 мин. При введении препарата не­обходим контроль АД, ЧСС, ЭКГ. При необходимости производят катетеризацию лёгочной артерии с прямым измерением гемодина-мических показателей.

Допамин

Фармакодинамические эффекты допамина связаны со поэтапной стимуляцией дофаминовых D_:- и Dj-рецепторов (скорость введения менее 2 мкг/кг/мин), В- (2-Ю мкг/кг/мин) и а-адренорецепторов (бо-

Инотропные лекарственные средства ♦ 347

_лее 10 мкг/кг/мин). Стимуляция дофаминовых рецепторов приводит К увеличению не только почечного, но мезентериального и мозгового кровотока, ОПСС при этом снижается. В дозах выше 15 мкг/кг/мин (иногда при 5 мкг/кг/мин) допамин действует как норадреналин; дли­тельное введение допамина, даже с оптимальной скоростью, приво­дит к постепенному накоплению норадреналина и, соответственно, возрастанию ЧСС и ОПСС.

Показания — артериальная гипотензия при кардиогенном и сеп­тическом шоках, сердечной недостаточности, острая почечная недо­статочность (ОПН).

Побочные эффекты — аритмии, ангинозные боли.

Противопоказания — феохромоцитома, желудочковые наруше­ния ритма.

Меры предосторожности — контроль содержания калия в крови. Уменьшение ОПСС при введении низких доз допамина ограничива­ет его применение у больных с аортальным стенозом, гипертрофи­ческой кардиомиопатией.

Фармакокинетика и режим дозирования. Т допамина равен 2 мин. Начальная скорость введения препарата равна 0,5-1 мкг/кг/мин, затем её повышают до достижения желаемых показателей АД. Дозу препарата титруют в зависимости от АД, ЧСС и диуреза. Если препа­рат вводят для увеличения диуреза, максимальная скорость введения равна 2-2,5 мкг/кг/мин. Для нормализации показателей гемодина­мики препарат обычно вводят со скоростью 5—10 мкг/кг/мин. При введении более высоких доз почечный кровоток уменьшается и су­живаются периферические сосуды. В дозах выше 15 мкг/кг/мин или при длительном введении со скоростью 5-Ю мкг/кг/мин препарат вызывает повышение ЧСС и ОПСС. Рекомендовано введение допами­на в минимально эффективных дозах (например, при 6—7 мкг/кг/мин вызывает наибольшее увеличение почечного кровотока).

Эпинефрин

Положительные хроно- и инотропные эффекты эпинефрина не нашли применения в клинической практике. Основное показание к применению эпинефрина — необходимость сужения перифери­ческих сосудов. Эпинефрин используют при остановке сердца, ана­филактических реакциях для повышения АД, уменьшения отёка слизистых оболочек и купирования бронхоспазма. Передозировка Р-адреноблокаторов не служит показанием к применению эпинеф-

348 -О* Клиническая фармакология •> Часть II -О Глава 14

рина, так как в этом случае он примущественно будет действовать на а-адренорецепторы и резко повышать АД.

Побочные эффекты — тахикардия, аритмии, головная боль, воз­буждение, ангинозные боли.

Противопоказания — беременность.

Фармакокинетика и режим дозирования. Т эпинефрина равен 2 мин. Препарат вводят и/к, в/м, в/в и эндотрахеально в дозе 0,5-1 мг, при необходимости введение повторяют каждые 3-5 мин. При применении препарата необходим контроль ЧСС, АД, ЭКГ.

Норэпинефрин

Это эффективный сосудосуживающий препарат, оказывает слабое влияние на сократимость миокарда. Преимущественное влияние на а-адренорецепторы может привести к уменьшению мезентериального и почечного кровотока, вплоть до развития ОПН. При введении пре­парата возможно уменьшение ЧСС вследствие стимуляции каротид-ных барорецепторов.

Показания — септический шок, кардиогенный шок (при неэф­фективности других инотропных препаратов).

Побочные эффекты — тахикардия, аритмии, головная боль, воз­буждение.

Противопоказания — беременность.

Фармакокинетика и режим дозирования. Т равен 3 мин. Норэ­пинефрин вводят со скоростью 8-12 мкг/мин в вену. Инфузию пре­парата производят в центральные вены из-за опасности развития не­крозов поверхностных тканей при длительном введении.

Ингибиторы фосфодиэстеразы

Эта группа включает амринон, милринон и эноксимон. В РФ пре­параты не зарегистрированы.

Препараты, повышающие чувствительность сократительных белков к ионам кальция

К данной группе относят левосимендан. Препарат связывается с тропонином С в присутствии Са²⁺, при этом происходит стабили­зация структуры тропонина С, удлиняется время взаимодействия

Инотропные лекарственные средства -0- 349

актина и миозина, образуются новые места для связи сократитель­ных белков, сократимость кардиомиоцита повышается. Важно отме­тить, что препарат не увеличивает входа Са²⁺ в клетки, поэтому риск развития аритмий не увеличивается. Чувствительность кардиомио­цита к Са²⁺увеличивается лишь при повышенном содержании их в клетке. В больших дозах этот препарат может угнетать фосфодиэсте-разу. Кроме того, левосимендан способствует открытию АТФ-зави-симых калиевых каналов периферических сосудов, что приводит к их расширению.

Левосимендан вводят в/в при декомпенсации хронической сер­дечной недостаточности и сердечной недостаточности при инфаркте миокарда.

Дата добавления: 2015-07-25