Терапевтический лекарственный мониторинг

Определение концентрации дигоксина в плазме крови — стандарт­ный метод мониторирования эффективности и безопасности препа­рата. Терапевтический диапазон равен 1-2 нг/мл (1-2 мкг/л). В свя­зи с тем, что основные фармакодинамические эффекты препарата дозозависимы, согласно основополагающим принципам клиничес­кой фармакологии, обычной практикой ведения пациента с сердеч­ной недостаточностью являлось назначение максимально перено­симых доз для получения наибольшего терапевтического эффекта. Однако с появлением в результате клинических исследований сле­дующих новых фактов этот принцип был изменён по следующим причинам:

• терапевтическая и токсическая концентрации дигоксина в плаз­ме крови часто «перекрываются»;

• отмена дигоксина приводит к усугублению сердечной недоста­точности, что, однако, не связано с предшествующей отменой кон­центрацией препарата в плазме крови;

• нейромодулирующее действие дигоксина (снижение содержания ренина и норадреналина в крови) проявляется уже при низкой его концентрации в плазме (1—1,5 нг/мл), причём при её повышении этот эффект не нарастает;

• наиболее высокая смертность среди пациентов с сердечной не­достаточностью и синусовым ритмом отмечена при концентрации Дигоксина в плазме крови выше 2 нг/мл.

342 -v* Клиническая фармакология -О- Часть II -О- Глава 14

Таким образом, в настоящее время основная тенденция в клини­ческом применении сердечных гликозидов — отказ от назначения максимально переносимых доз.

Противопоказания

Абсолютное противопоказание к применению сердечных глико­зидов — гликозидная интоксикация. Относительные противопока­зания — синдром слабости синусового узла и АВ-блокада I—II степени (опасность усугубления дисфункции синусового узла и дальнейшего замедления проводимости по предсердно-желудочковому узлу), же­лудочковые нарушения ритма, мерцательная аритмия в сочетании с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, синусовая брадикардия.

Нецелесообразно применение сердечных гликозидов при сердеч­ной недостаточности без нарушения систолической функции левого желудочка (гипертрофической кардиомиопатии, аортальном стено­зе, митральном стенозе с синусовым ритмом, констриктивном пе­рикардите).

Побочные эффекты

Гликозидная интоксикация развивается у 10-20% пациентов, при­нимающих эти ЛС, что обусловлено малой широтой терапевтическо­го действия сердечных гликозидов (токсические дозы препаратов превышают оптимальные терапевтические не более чем в 1,8—2 раза). Сердечные гликозиды обладают выраженной способностью к куму­ляции; индивидуальная толерантность к сердечным гликозидам у больных колеблется в очень широких пределах (минимальная при тяжёлой форме сердечной недостаточности).

Интоксикации сердечными гликозидами способствуют пожилой возраст, поздние стадии хронической сердечной недостаточности, выраженная дилатация отделов сердца, инфаркт миокарда в острой фазе, выраженная ишемия миокарда, воспалительные поражения миокарда, гипоксия любой этиологии, гипокалиемия и гипомагние-мия, гиперкальциемия, нарушение функций щитовидной железы, повышенная активность симпатической системы, дыхательная не­достаточность, почечная и печёночная недостаточности, нарушения кислотно-щелочного состояния (КЩС), гипопротеинемия, элект­роимпульсная дефибрилляция, генетический полиморфизм глико-протеина Р.

Инотропные лекарственные средства •Ф' 343

Дата добавления: 2015-07-25