ИНГИБИТОРЫ 4 страница

Лекарственное взаимодействие

Амиодарон может значительно повышать концентрацию сердеч­ных гликозидов и некоторых других препаратов в плазме крови, по­этому назначать его больным, принимающим сердечные гликозиды, хинидин и прокаинамид, следует с осторожностью.

Соталол не конкурирует с другими препаратами за связь с белком.

Все препараты III класса при назначении одновременно с блока-торами кальциевых каналов или р-адреноблокаторами могут вызвать АВ-блокаду и угнетение сократимости.

Класс IV - блокаторы медленных кальциевых каналов

Из большой группы препаратов, блокирующих медленные каль­циевые каналы, при аритмиях обычно применяют верапамил, реже дилтиазем. Эти ЛС угнетают автоматизм синусового узла и АВ-про-водимость, так как спонтанная диастолическая деполяризация кле­ток синусового узла и проводимость по верхней и средней частям предсердно-желудочкового узла обусловлены в основном движени­ем ионов кальция. При патологических состояниях, когда угнетает­ся натриевый ток (ишемии), кальциевый ток может стать ведущим и в других клетках миокарда.

Показания и режим дозирования

Верапамил и (в меньшей степени) дилтиазем применяют при ле­чении наджелудочковых нарушений сердечного ритма (экстрасисто-лии, мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии).

Верапамил более чем в 85% случаев купирует приступ пароксиз­мальной наджелудочковой тахикардии, а после купирования его мож­но применять для профилактики приступов.

Антиаритмические лекарственные средства -Ф- 329

При синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта и сопутствующих па-ксизмальных _над_ЖеЛуд₀чковых тахикардиях препараты этого клас­са применяют только при ортодромных тахикардиях (когда волна возбуждения проходит по предсердно-желудочковому соединению в обычном направлении, при наличии неуширенных комплексов на ЭКГ). При мерцательной аритмии верапамил редко купирует паро­ксизмы тахикардии, но может снижать ЧСС.

Для купирования приступа наджелудочковой тахикардии верапа­мил обычно вводят в дозе 5—10 мг (редко 20 мг) в изотоническом ра­створе натрия хлорида в/в медленно. В неотложной ситуации вера­памил можно ввести в вену и без разведения в изотоническом растворе натрия хлорида, однако при этом чаще возникают такие ос­ложнения, как острая артериальная гипотензия. Внутрь верапамил назначают до 300 мг в сутки.

Побочные эффекты и противопоказания

При применении антиаритмических препаратов IV класса могут развиться синоатриальная или АВ-блокада и замедление проводимо­сти в каком-либо отделе проводящей системы предсердий. Следу­ет соблюдать особую осторожность при сочетании препаратов этой группы с р-адреноблокаторами, а также у больных с антидромны­ми наджелудочковыми тахикардиями при синдроме Вольфа-Паркин­сона-Уайта.

Основные противопоказания — выраженная брадикардия, синд­ром слабости синусового узла, тяжёлая сердечная недостаточность. В связи с возможным усилением тахикардии следует соблюдать осторожность при назначении препаратов больным с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и антидромной пароксизмальной тахи­кардией или мерцательной аритмией (когда волна возбуждения про­водится по предсердно-желудочковому соединению в ретроградном направлении).

Выбор антиаритмического препарата

Выбор антиаритмического препарата остаётся трудной и до сих пор Д° конца не решённой задачей. В ряде случаев возникает необхо­димость в комбинировании антиаритмических ЛС различных клас­ів (табл. 13-7).

330 -О* Клиническая фармакология <>• Часть II 0* Глава 13

Таблица 13-7.Эффективность и безопасность комбинированного назначе ния антиаритмических препаратов

Примечание. (++) — комбинация высокоэффективна; (+) — комбинация эффективна; (0) — комбинация неэффективна; (—) — комбинация потенци­ально опасна; (?) — комбинация недостаточно изучена.

С нашей точки зрения, можно предложить несколько принципи­альных подходов к выбору антиаритмического препарата.

1. Выбор препарата с учётом его максимальной эффективности при
данной форме аритмии. При некоторых формах аритмий отдельные
препараты эффективны более чем у 80% больных (средняя эффек­
тивность антиаритмических препаратов обычно не превышает 50%):

• при пароксизмальной наджелудочковой АВ-тахикардии — вера-памил или трифосаденин;

• при желудочковой экстрасистолии — препараты класса 1с;

• при идиопатической пароксизмальной желудочковой тахикар­дии (без органических поражений сердца), проявляющейся при ЭКГ в виде блокады правой ветви пучка Гиса и резкого отклонения элект­рической оси влево — верапамил.

Некоторые препараты также достаточно эффективны (например, хинидин при купировании мерцания предсердий), однако их эффек­тивность ниже, чем у приведённых выше.

2. Выбор препарата на основе патогенеза аритмии. В 1990 г. рабо­
чей группой по аритмиям Европейского общества кардиологов была
предложена схема выбора антиаритмического препарата, получившая
название «Сицилианский гамбит» (табл. 13-8).

Недостаток представленной схемы — часто невозможно точно выделить патогенетический механизм аритмии.

3. Выбор препарата на основе этиологии аритмии и сопутствующей
патологии. Существует большое количество нозологических форм
заболеваний, сопровождающихся аритмиями, при лечении которых
эффективен один препарат (или одна и та же группа препаратов). Этот

Антиаритмические лекарственные средства <0> 331

Механизм

Вид аритмии

Таблица 13-8. Выбор антиаритмического препарата с учётом патогене­
тических и патофизиологических особенностей аритмий («Сицилианский
гамбит»)______

Группа препаратов

Уязвимый параметр

Автоматизм

Эктопическая предсердная тахикардия

Аномальный автоматизм

Фаза 4 деполяриза­ции (уменьшение)

Блокаторы быстрых натрие­вых каналов

Ускоренные идио- вентрикулярные ритмы

Фаза 4 деполяриза­ции (уменьшение)

Триггерная активность

Блокаторы быстрых натрие­вых каналов

Желудочковая тахикардия типа «пируэт»

Ранние постде­поляризации

Продолжитель­ность ПД (укорочение)

р-Адреномимети-ки, холиноблока-торы, блокаторы медленных каль­циевых каналов

Ранние постдепо­ляризации (подав­ление)

Р-Адреноблока-торы

Задержанные постдеполяри­зации

«Перегрузка» серд­ца ионами кальция (разгрузить)

Блокаторы мед­ленных кальцие­вых каналов

Желудочковые аритмии, вызван­ные сердечными гликозидами

Блокаторы быст­рых натриевых каналов

Задержанные пост­деполяризации (по­давление)

Аритмии, связанные с повторным входом возбуждения (re-entry)

Трепетание пред­сердий тип I

Проводимость и возбудимость (подавление)

Блокаторы быст­рых натриевых каналов (кроме класса lb)

Проводимость и возбудимость (подавление)

Блокаторы быст­рых натриевых каналов (кроме класса lb)

Тахикардия с цир­куляцией возбуж­дения при синдроме Вольфа-Паркин-ЕРНа-Уайта

Проводимость и возбудимость (подавление)

Амиодарон

Мономорфная

Желудочковая

тахикардия

332 <> Клиническая фармакология <?■ Часть II ■$• Глава 13

Антиаритмические лекарственные средства -0- 333

Антиаритмичес­кие ЛС класса 1а

Бретилия тозилат

препарат одновременно оказывает антиаритмическое действие и уменьшает (устраняет) проявления основного заболевания. Напри­мер, при ИБС с сопутствующими экстрасистолией и тахикардией или экстрасистолией и артериальной гипертензией препаратом выбора может быть (і-адреноблокатор.

Трепетание пред­сердий тип II

Мерцание предсердий

Циркуляция воз­буждения при син­дроме Вольфа Пар-кинсона—Уайта

Поли- и мономор-фная (устойчивая) желудочковая та­хикардия

Фибрилляция желудочков

Аритмии, связанные (зависимые

Реципрокная предсердно-желу-дочковая тахикар­дия (синдром Вольфа—Паркин-сона-Уайта)

Желудочковая та­хикардия, чувстви­тельная к верапа-милу

Тахикардия с цир­куляцией возбуж­дения при синдроме Вольфа-Паркин-сона—Уайта

Окончание табл. 13-J

Рефрактерный пе­риод (удлинение)

Блокаторы мед­ленных кальцие­вых каналов

Рефрактерный пе­риод (удлинение)

Блокаторы мед­ленных кальцие­вых каналов

Амиодарон, соталол

Рефрактерный пе­риод (удлинение)

Рефрактерный пе­риод (удлинение)

Рефрактерный пе­риод (удлинение)

с обратным входом возбуждения от кальциевых каналов)

Проводимость и возбудимость

Блокаторы мед­ленных кальцие­вых каналов

Проводимость и возбудимость

Блокаторы мед­ленных кальцие­вых каналов

Проводимость и возбудимость

Блокаторы мед­ленных кальцие­вых каналов

Иногда выбор антиаритмического препарата идёт от противного, _с учётом противопоказаний к назначению другого. Например, (3-ад-реноблокаторы противопоказаны пациентам с наджелудочковой эк­страсистолией и сопутствующей бронхиальной астмой, а верапамил в этом случае можно считать препаратом выбора.

Необходимо учитывать, что антиаритмическим и аритмогенным эффектами обладают и ЛС других групп (табл. 13-9, 13-Ю).

Таблица 13-9. Антиаритмические эффекты ЛС

Эффекты

Группа препаратов или МНН

Сердечные гликозиды

Брадикардия при мерцании предсер­дий

Купирование пароксизмальной надже-лудочковой тахикардии

Трифосаденин

Соли лития

Купирование пароксизмальной надже-лудочковой тахикардии

Блокада синусового узла

Купирование пароксизмальной надже-лудочковой тахикардии

Трициклические антидепрессанты

Блокада быстрых натриевых каналов в высоких дозах

Магния сульфат

Купирование желудочковых тахикардии типа «пируэт», реже — наджелудочко-вых тахикардии

Таблица 13-Ю. Аритмогенные эффекты ЛС

Эффекты

Механизм

Группа препаратов или МНН

Экстрасистолия, пароксиз-мальная тахикардия, фиб­рилляция предсердий, желу­дочков

Повышение автоматиз­ма

Р-Адреномиметики

Способствует развитию тахи­кардии с обратным входом возбуждения

Атропин

Мерцание предсердий

Подавление активнос­ти синусового узла

Холиномиметики

334 <$• Клиническая фармакология ♦ Часть II

Окончание табл. 13-Ю

Клонидин	Подавление синусового узла
Резерпин	Подавление синусового узла	Воздействие на центры регуляции
Диуретики	Желудочковые аритмии, та­хикардии типа «пируэт», ги-покалиемия и магниемия	Ускорение спонтанной диастолической депо­ляризации
Соли лития	Синусовая брадикардия, аритмия	Блокада кальциевых каналов
Трициклические ан­тидепрессанты	Экстрасистолии, тахикардия	Блокада натриевых ка­налов, удлинение Q-T
Нейролептики	Внутрижелудочковые блока­ды, тахикардии типа «пи­руэт»	Удлинение Q—T, выве­дение ионов калия и магния, блокада быст­рых натриевых каналов
Леводопа	Мерцание предсердий, желу­дочковая экстрасистолия
Антихолинэстераз-ные препараты	Брадикардия, нарушение ав­томатизма синусового узла вплоть до остановки
Галотан, энфлуран, курареподобные пре­параты	Экстрасистолии, тахикардии	Холиномиметический эффект, прямое карди-отоксическое действие
Натрия оксибат	Брадиаритмии	Спазм коронарных со­судов

Примечание. (?)

- сведения не обнаружены.

Дата добавления: 2015-07-25