ЛС миотропного действия (вазодилататоры) 5 страница

274 ♦ Клиническая фармакология -О- Часть II -Ф-

• Метаболизм блокаторов медленных кальциевых каналов происхо­дит в печени (и, возможно, в энтероцитах) при участии изофермента цитохрома Р450 ЗА4, а верапамила — при участии также изофер­мента 1А2. Большинство блокаторов медленных кальциевых кана­лов (кроме верапамила и дилтиазема) не образует активных мета­болитов (табл. 12-24).

Таблица 12-24. Метаболизм блокаторов медленных кальциевых каналов

мнн	Метаболи- зирующий изофермент	Наличие активного метаболита	Ингибитор цитохрома Р450	Индуктор цитохрома Р450
Верапамил	ЗА4 1А2 ЗА5	Норверапамил, деметилированный метаболит	ЗА4
Дилтиазем	ЗА4	Деацетилдилтиазем	ЗА4 1А2
Амлодипин	ЗА4	-	-	—
Фелодипин	ЗА4	-	-	—
Исрадипин	ЗА4	-	-	—
Нифедипин	ЗА4 ЗА5	—
Нитрендипин	ЗА4	-	-	—

Примечание: (-) — нет.

Показания и режим дозирования

Блокаторы медленных кальциевых каналов назначают при ИБС, артериальной гипертензии, гипертрофической кардиомиопатии, нарушениях ритма сердца, мозгового и периферического кровооб­ращения.

Применение при ишемической болезни сердца Блокаторы медленных кальциевых каналов относят к антианги-нальным препаратам, одновременно уменьшающим потребность миокарда в кислороде и увеличивающим его доставку. • Механизмы уменьшения потребности миокарда в кислороде следу­ющие.

Лекарственные средства, понижающие сосудистый тонус ■♦■ 275

- Все блокаторы медленных кальциевых каналов вызывают расши­
рение периферических артерий, что приводит к значительному
уменьшению постнагрузки на миокард.

_- Производные фенилалкиламина и бензатиазепина уменьшают со­кратимость миокарда, что также снижает его потребность в кис­лороде.

• Механизмы увеличения доставки кислорода к миокарду следующие.

- Производные дигидропиридина расширяют коронарные сосуды
и таким образом увеличивают коронарный кровоток.

- Производные фенилалкиламина и бензотиазепина также расши­
ряют коронарные сосуды, но в меньшей степени, чем дигидро-
пиридины.

При ИБС благоприятны также антиатеросклеротический, гипо-липидемический и антиагрегантный эффекты блокаторов медленных кальциевых каналов.

В последние два десятилетия появились многочисленные данные о неблагоприятных эффектах производных дигидропиридина I по­коления при длительном применении у больных с ИБС. Так, пре­параты нифедипина короткого действия ухудшают течение неста­бильной стенокардии, сердечной недостаточности. При приёме ни­федипина увеличивалась смертность больных в первые 2 нед после инфаркта миокарда. Выявлено увеличение смертности у больных ИБС при приёме высоких доз нифедипина (более 60 мг/сут). В связи с этим в Рекомендациях по ведению больных со стабильной стено­кардией (1999) Американского колледжа кардиологов и Американ­ской ассоциации сердца сказано: «В настоящее время у больных ИБС рекомендуют избегать назначений короткодействующих дигидропи-ридинов (в частности нифедипина), так как они потенциально спо­собны повысить риск сердечно-сосудистых осложнений». Полагают, что основной причиной ухудшения прогноза у больных, длитель­но принимающих короткодействующие нифедипины, является их способность рефлекторно активировать симпатическую нервную систему. При применении пролонгированных лекарственных форм нифедипина и дигидропиридинов II и III поколений у больных ИБС не было отмечено увеличения смертности.

Применение при стабильной стенокардии напряжения Международные Рекомендации по ведению больных со стабиль-Ной стенокардией (1999) Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца чётко определяют место блокато-

276 О Клиническая фармакология <> Часть II ♦ Глава 12

ров медленных кальциевых каналов в терапии больных со стабиль­ной стенокардией:

• лечение больных со стабильной стенокардией начинают с пре­паратов II и III поколений только при наличии противопоказаний к назначению Р-адреноблокаторов; это положение отнесено к лечеб­ным вмешательствам I класса, т.е. полезность/эффективность вме­шательства доказана или не вызывает сомнения у экспертов;

• препараты II и III поколений добавляют к р-адреноблокаторам, если монотерапия последними не приводит к желаемому эффекту (положение также отнесено к лечебным вмешательствам I класса);

• если р-адреноблокаторы вызывают выраженные нежелательные реакции, их заменяют блокаторами медленных кальциевых каналов II и III поколений (лечебные вмешательства I класса);

• назначение производных фенилалкиламина и бензотиазепина

II поколения в качестве средств первого ряда больным со стабиль­
ной стенокардией отнесено к лечебным вмешательствам Па класса,
т.е. полезность/эффективность вмешательства убедительно не дока­
зана или мнения экспертов неоднозначны, хотя больше данных в
пользу полезности/эффективности.

Применение при вазоспастической стенокардии (вариантной сте­нокардии, стенокардии Принцметала)

Для профилактики приступов стенокардии применяются про­изводные дигидропиридина I, II и III поколений. Дигидропири-дины в большей степени, чем другие блокаторы медленных каль­циевых каналов, устраняют спазм коронарных артерий и поэтому служат препарами выбора при этой форме стенокардии. Сведения о неблагоприятном действии короткодействующих нифедипинов на прогноз больных с вазоспастической стенокардией отсутству­ют, однако предпочтительнее назначение дигидропиридинов II и

III поколений.

Дата добавления: 2015-07-25