Комплексное исследование детей со стертой дизартрией

Киселева В. А.

В последние годы отмечается повышение интереса среди отечественных и зарубежных специалистов различного профиля к проблеме диагностики и коррекции стертой формы дизартрии. Это обусловлено прежде всего сложностью дифференциальной диагностики стертых форм дизартрии и других нарушений звукопроизношения различного этиопатоге-неза. Нарушения фонетической стороны речи при стертой дизартрии, являясь внешне сходными по своим проявлениям с другими звукопроизносительными расстройствами, имеют, однако, свой специфический механизм, длительную и сложную динамику коррекции.

До настоящего времени остаются нераскрытыми многие вопросы, связанные с изучением стертой формы дизартрии,

такие, как вопросы симптоматики, механизмов, структуры речевого дефекта. Недостаточно разработаны методы дифференциальной диагностики, не выработаны оптимальные методы коррекции стертой дизартрии. Чаще всего заключение о наличии стертой формы дизартрии выносится детям с полиморфным нарушением звукопроизношения, имеющим длительную динамику коррекции. В практике логопедии при устранении этой формы речевой патологии обычно используются стандартные приемы, применяемые при коррекции дислалии, что во многом снижает эффективность логопедического воздействия.

В отечественной литературе под термином «стертая форма дизартрии» принято понимать нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата, связанное с органическим поражением центральной и периферической нервных систем. Исследования последнихлет (Л. В. Лопатина, Н. В. Серебрякова) обнаруживают при этих формах речевой патологии не только нарушения фонетики и фонематики, но также несформиро-ванность моторики и оптико-пространственных представлений.

В данной статье мы остановимся на симптоматике проявления стертой дизартрии, выявляемой с помощью комплексного обследования. Благодаря возможности тесного сотрудничества автора с неврологами и нейропсихологами методика обследования включила в себя не только специфические логопедические приемы, что дало возможность более тонкой и дифференцированной оценки дефекта стертой формы дизартрии. Методика обследования была апробирована автором на 126 детях школьного возраста (ученики 1-х, 2-х, 3-х классов общеобразовательной школы).

В нашем исследовании, направленном на изучение стертой формы дизартрии, учитывались анамнестические сведения и применялись неврологические, логопедические и ней-ропсихологические как традиционные, так и оригинальные методики обследования. Неврологическое обследование

проводилось Б. А. Архиповым. Нейропсихологическое обследование проводилось А. В. Семенович.

Важным и первым этапом обследования явился сбор анамнестических данных. Этиология стертых форм дизартрии связывается с органическими причинами, действующими на фоне мозговых структур в пренатальный, наталь-ный и ранний постнатальный периоды. Изучение анамнеза детей со стертыми формами дизартрии выявляет наличие таких неблагополучных факторов пренатального периода, как токсикоз беременности, хронические заболевания матери, инфекционные заболевания (особенно в первой половине беременности), недоношенность, резус-конфликт и другие виды несовместимости крови матери и плода. Натальный период: слабость родовой деятельности, применение средств стимуляции, родовые травмы, асфиксии, стремительные или затяжные сухие роды. Во многих случаях в анамнезе имеет место цепочка вредностей пренатального, катального и постнатального периодов. В ранний постнатальный период (особенно на 1-м году жизни) отмечаются различные заболевания – соматические и инфекционные, особенно с высокой температурой, которые отрицательно влияют на психомоторное и речевое развитие. Формирование моторных функций чаще всего незначительно задержано, особенно страдает ползание. В речевом развитии также могут отмечаться задержки, особенно в периоды гуления и формирования фразовой речи.

Вследствие центрально-органического генеза стертые дизартрии характеризуются наличием разнообразной неврологической симптоматики, отмечаемой многими авторами. Описываемым детям проводилось квалифицированное неврологическое обследование, которое наряду с традиционными методами включало в себя серию опто-моторных и паль-Цеуказательных проб (методика Б. А. Архипова), позволяющих выявить неврологическую симптоматику даже у хорошо компенсированных детей. При выполнении сенсибилизиро-

ванной оптико-моторной пробы ребенку предлагалось, сидя, вытянуть вперед руки, расставив пальцы, высунуть язык и следить за предметом, движущимся в направлениях влево-вправо, вверх-вниз на разных уровнях пространства (на уровне кистей рук, на уровне локтевых суставов, в десяти сантиметрах от лица, т. е. на уровне плечевого пояса). В ходе выполнения пробы оценивалось: слежение глазами под углом 180 градусов, синкенезии языка, появление мышечного тонуса и разнообразной неврологической симптоматики. Пальцеуказательные пробы проводились после выполнения оптико-моторных проб. Ребенку предлагалось указательным пальцем поочередно правой и левой руки попадать в движущийся на расстоянии вытянутой руки в разных направлениях предмет, затем одновременно двумя указательными пальцами (обязательно с указанием: левая рука касается начала предмета, правая рука – конца).

В результате обследования врачей различных профилей было обнаружено, что для детей со стертой формой дизартрии характерны: лицевые асимметрии, асимметрии глазных щелей, лопаток, наличие кифосколиоза, неправильного роста зубов, дистонии концевых фаланг, наличие пигментных пятен, невусов, ангиом. Общий фон мышечной дистонии характеризуется несоответствием соотношения мышечного тонуса в проксимальных и дистальных отделах как верхних, так и нижних конечностей, который в процессе выполнения нагрузочных проб имеет тенденцию к асимметричному изменению: контрлатеральному повышению, например, проксимальных отделов левой руки и правой ноги, мышечного тонуса с одновременным появлением патологических кистевых и стопных рефлексов. Эти симптомы могли сопровождаться сменой девиации языка в процессе выполнения ста-токинетических проб и появлением миоклоний и миокиний в языке. Такого рода симптоматика свидетельствует о «вовлечении в функциональную дезавтономию каудальных отделов ствола головного мозга».

Процессе выполнения оптомоторных проб в соответствии с уровнями пояса ведет к ослабление контроля за статической функцией оси тела. Вместе с тем наиболее постоянными симптомами были глазодвигательные дисфункции, что проявлялось в неравномерности парного движения глаз с появлением фиксационного и установочного нистагма, а также саккад слежения от мелкоразмашистого до грубого толчкообразного. Как правило, после выполнения оптомоторных нагрузочных проб отчетливо выявлялись дискоординатные нарушения (попадания мимо при пальцеуказательных пробах, проксимально-дисталь-ные дизметрии), что свидетельствует о «недостаточности срединных отделов стволовых структур и о снижении вертикального кортикоспинального контроля».

Наиболее постоянные симптомы верифицировались при оценке оптомоторных функций и обеспечения взора в соответствии с уровнями освоенного пространства в сенсибилизированных статических или динамических пробах, при которых выявлялись не только глазодвигательные (оптомоторные и вестибуломоторные), но и вегетативные дисфункции: ани-зокория, асимметричная гиперемия конъюнктивы, миоки-мии круговых мышц лицевой мускулатуры, а также псевдопатологические синкенезии: моно- или гетеролатеральные по отношению ко взору, сокращение мышц лица, нижней челюсти, языка. В некоторых случаях отмечалась генерализация процесса с вовлечением мышечных групп туловища, верхних и нижних конечностей, что создавало впечатление провокации хореоатетоза. Характерно, что вычурные позы отмечались и в обычных условиях. Указанная симптоматика свидетельствует о несформированности верхнестволового уровня (средний мозг, ножка мозга); о его невзаимодействии как с нижележащими отделами, так и с системой базальных ядер со вторичной дезинтеграцией как восходящих, так и вторично нисходящих взаимодействий.

Логопедическая схема обследования детей со стертой формой дизартрии включала в себя: исследование осо-

бенностей раннего развития детей, исследование мимических особенностей, общей и тонкой моторики (статическая координация движений, динамическая координация движений, реципрокная координация движений, способность переключаемое™ движений, удержание праксичес-кой позы), исследование артикуляционного аппарата (строение, статика, динамика, координация движений), звукопроизносительная сторона речи, просодическая сторона речи, исследование фонематического восприятия (восприятие, анализ, синтез), исследование лекси-ко-грамматического строя речи и связной речи, исследование зрительного гнозиса, памяти, оптико-пространственных представлений, чтения и письма. Данные исследования проводились с включением нейропсихологических методик. С целью поиска дополнительных методических приемов, позволяющих оценить состояние психических функций у детей со стертой формой дизартрии обследование дополнено методиками копирования фигур Рэя-Тей-лора правой и левой рукой и дихотическим прослушиванием. Кроме того, при исследовании двигательной сферы применялась сенсибилизация условий обследования путем исключения речевого и зрительного контроля за протеканием собственной деятельности, а также увеличением динамических нагрузок (по методике А. В. Семенович). Полученные в результате обследования данные подвергались совместному неврологическому, нейропсихологичес-кому и логопедическому качественному и количественному анализу, включавшему оценку частоты и степени нарушений рассматриваемых функций.

Исследование состояния мимической мускулатуры выявляет у большинства детей со стертой дизартрией невозможность или неточность выполнения многих заданий.

При исследовании двигательной сферы в первую очередь обращала на себя внимание диссоциация между кинетическим и кинестетическим компонентами двигательного акта. Нами наблюдалась относительная сохранность кине-

стезии и тактильных функций и грубая дефицитарность кинетического компонента двигательного акта вплоть до полной невозможности выполнения заданных проб. При анализе кинетических компонентов двигательного акта выявлена общая двусторонняя дефицитарность динамического прак-сиса, которая резко снижалась в возрасте девяти-десяти лет. Отмечен следующий интересный факт: если дефект кинестетического компонента двигательного акта был достаточно однороден в отношении частоты встречаемости во всех возрастных подгруппах, то при исследовании динамического компонента двигательного акта наблюдалась иная картина. В младшем возрасте (7 лет) дефект актуализировался отчетливыми затруднениями, иногда доходящими до полной невозможности выполнения пробы, тогда как в более старшем возрасте на первый взгляд ребенок справлялся с заданием. Он мог верно повторить движения несколько раз, хотя было заметно, что ему необходимо сосредоточить все внимание на выполнении пробы. Введение сенсибилизированных условий (закрытые глаза, прикушенный язык и увеличение времени выполнения задания), т. е. исключение речевого, зрительного контроля за собственной деятельностью, позволяло констатировать резкий регресс продуктивности выполнения пробы.

Несравнимо более грубые дефекты отмечались в пробах на реципрокную координацию в сенсибилизированных условиях. При выполнении пробы наблюдалась первичная рассогласованность реципрокных взаимодействий в сочетании с несостоятельностью тонического звена, с обилием вычурных поз и синкенезий, невозможностью регуляции амплитуды собственных движений. С восьмилетнего возраста картина несколько видоизменялась. В начале выполнения пробы в течение 8–10 секунд движения делались правильно, но в медленном темпе. Затем постепенно нарастал дефицит – и тонический и кинетический, который приводил к полной невозможности продолжения выполнения пробы.

В совокупности описываемые факты позволяют предположить, что видимое улучшение состояния двигательного акта в более старшем возрасте связано с возможностью его речевого опосредования. Выполнение двигательных проб в условиях сенсибилизации эксперимента, очевидно, свидетельствует о недостаточной сформированности, неавто-матизируемости двигательного звена.

Обследование моторных функций артикуляционного аппарата было также показательным, если проводилось в сенсибилизированных условиях – с увеличением частоты и длительности движений. Отмечались трудности преимущественно в выполнении статических и координаторных проб, посинение и девиация языка и губ, синкинезии глаз и лица, нарастание тонуса в ногах, плечевом поясе, руках, вычурные позы; в наиболее тяжелых случаях повороты головы и всего туловища в такт движениям.

Несмотря на выраженные нарушения моторики артикуляционного аппарата, по данным нашего исследования, фонетические нарушения не являются доминирующими, в структуре речевого дефекта проявляется «стертая форма дизартрии».

Проведенные исследования нарушений звукопроизно-шения у детей со стертой дизартрией показали, что для них характерны как полиморфность нарушения звукопроизно-шения (20 %), так и нарушение одной группы звуков (46 %), одного звука (29 %) или даже отсутствие нарушения зву-копроизношения (5 %).

У всех детей со стертой формой дизартрии отмечаются разнообразные просодические расстройства (темпа, ритма, голоса, интонирования речи, речевого и неречевого дыхания).

Исследование фонематического восприятия проводилось по традиционной методике, с дополнением нейропси-хологических методик. Первый этап проверки включал в себя дифференциацию звуков попарно при восприятии на слух и повторении слогов и слов с оппозиционными звука-

ми. На втором этапе проводился звуко-буквенный анализ, включающий такие задания, как: выделение начального гласного и конечного согласного, выделение начального согласного и конечного гласного, подбор картинок на заданный звук, определение места звука в слове, произнесение слов сложного звукового состава и со стечением согласных. На третьем этапе проверялся фонематический синтез. Кроме того, проводился специальный диктант в сенсибилизированных условиях (с закушенным языком) и проверка слу-хо-речевой памяти с применением проб на запоминание «6 слов» и «2 группы по 3 слова», а также дихотическое прослушивание.

У всех детей со стертой формой дизартрии выявлены более или менее грубые нарушения фонематической стороны речи, которые проявляются достаточно разнообразно: при проверке восприятия, дифференциации звуков, фонематического анализа и синтеза – в более младшем возрасте. В более старшем возрасте (после 8 лет) дефекты фонематического восприятия актуализировались в основном в сенсибилизированных пробах (на письме с закушенным языком), не проявляясь при обычном обследовании. Недостаточность фонематического восприятия актуализировалась достаточно отчетливо и на следах памяти. При запоминании «6 слов» и «2 групп по 3 слова» было обнаружено большое количество замен слов близкими по звучанию («игла» – «игра», «дрова» – «трава»), реже – близкими по смыслу («пирог» – «торт», «дым» – «огонь»). Для описываемых детей также было характерно повышение смыслообразования запоминаемого материала, в основе чего лежат дефекты фонематического восприятия. Например, Аня А., 7 лет, запоминала группу слов «ночь», «игла», «пирог» следующим образом: «ночь пекла пирог», а группу «дом», «лес», «кот» как «в дом влез кот». В целом, анализируя структуру нарушений слухо-речевой памяти, мы отмечаем относительную сохранность отсроченного воспроизведения при дефицитарности непосредственного воспро-

изведения. Так, если непосредственное воспроизведение страдает примерно у 85 % детей, то отсроченное воспроизведение только у 53 % детей. Более того, по продуктивности отсроченное воспроизведение зачастую было лучше непосредственного. Качественный анализ результатов ди-хотического прослушивания показал, что дети допускали большое количество ошибок, характер которых свидетельствовал о недостаточности звена звукоразличения: около 50 % ошибок составляли литеральные парафазии, кроме того, высоким был удельный вес контаминации, представляющих собой слепки из слов, предъявленных в разные уши и занимающих одинаковые порядковые номера в ряду стимулов.

При обследовании лексико-грамматического строя речи у детей со стертой формой дизартрии отмечаются некоторые особенности. У всех детей выявлены затруднения в узнавании как реалистических, так и зашумленных изображений в основном в актуализации нужного слова-наименования, что проявлялось в извлечении слов, близких по значению к правильному: «жук» – «бабочка», «шуба» – «пальто». На просьбу объяснить или изобразить, что делают с указанным предметом, все дети правильно передавали вер-бально или жестами его назначение, что позволяет говорить не о бедности словаря, а о собственно анемическом характере обнаруженного дефекта. У детей 7–8 лет также отмечались трудности употребления предлогов, особенно сложных, составления рассказа по сюжетной серии картинок и по картине, что мы не относим к нарушению собственно грамматических речевых функций и связной речи, а трактуем как оптико-пространственные нарушения и нарушения зрительного гнозиса, о которых будет сказано ниже. Другие нарушения яексико-грамматического строя речи и связной речи отмечаются нами у небольшого процента (7 %) детей со стертой формой дизартрии только в случаях, когда в анамнезе у ребенка имелись факторы, отрицательно влияющие

на развитие этих сторон речи (особенности речи родителей, педагогическая запущенность, билингвизм, ЗПР).

Интересные данные получены при исследовании зрительного гнозиса у описываемых детей. Выше была отмечена задержка межфункционального формирования зрительно-номинативного комплекса (при сохранности собственно узнавания). Помимо этого, наблюдалось изменение вектора стратегии восприятия, что феноменологически проявлялось в рассматривании и интерпретации предложенных им картинок не слева направо, а справа налево. При описании серийных сюжетных картинок такая стратегия приводила к ярко выраженным дефектам. Вместе с тем отмечалась тенденция к сужению объема и пофрагментар-ности зрительного восприятия, что особенно показательным было при самостоятельном составлении рассказа по картинке «Осторожно». С возрастом указанные дефекты становились менее заметны в связи с отчетливым контролем ребенка за протеканием собственной деятельности.

Исследование состояния зрительной памяти на методиках «6 фигур» и «6 букв» обнаружило дефицитарность непосредственного воспроизведения по сравнению с отсроченным.

Наиболее грубые дефекты были обнаружены у детей со стертой формой дизартрии при исследовании оптико-пространственных представлений по методикам копирования фигур Рея-Тейлора правой и левой рукой, воспроизведения зрительных мнестических эталонов, нахождения зеркально написанных букв печатного и письменного шрифтов. Характерным для описываемой группы детей было: обилие координатных ошибок как в виде изменения вектора стратегии (справа налево), так и в виде поворотов фигур Рея-Тейлора на 180 и 90 градусов, зеркального выполнения кинестетических проб, зеркального написания букв и цифр. Включение речевого опосредования улучшало весь алгоритм актуализации пространственных представлений. ^! •

4. Заказ № 3752.

У большинства детей со стертой формой дизартрии (87 %) в дополнение к вышесказанному мы отметим нарушения чтения и письма (фонематическая и оптическая дислексия, артикуляторно-акустическая, акустическая дисграфия, дис-графия на почве нарушения языкового анализа и синтеза, оптическая дисграфия).

Таким образом, дети со стертой формой дизартрии демонстрируют устойчивый симптомокомплекс, характеризующийся специфической системной задержкой формирования как вербальных, так и невербальных психических процессов. Возрастная положительная динамика у детей со стертой формой дизартрии характеризуется в первую очередь повышением степени речевого опосредования, приводящего к внешнему устранению имеющихся дефектов, но не затрагивающему глубинных патологических механизмов, лежащих в основе данного речевого дефекта.

Дата добавления: 2015-07-17