Классификация шизофрении с учетом типа течения

Этот подход к классификации шизофрении строится с учетом типа течения шизофрении и является общепатологическим, по-скольку отражает течение как важнейшую характеристику заболе-вания.

В соответствии с этой характеристикой выделяют непрерывно-прогредиентный, приступообразно-прогредиентный, периодиче-ский типы течения. Г.Е. Сухарева, Д.Е. Мелехов, А.В. Снежнев-ский и др. рассмотрели зависимость между типом течения шизоф-рении и его синдромальной характеристикой, а также с учетом этапа течения заболевания.

На основе классификации шизофрении с учетом течения и формы (А.В. Снежневский, А.С. Тиганов и др.) дадим общие ха-рактеристики непрерывно-прогредиентной, периодической и при-ступообразно-прогредиентной шизофрении в зависимости от сте-пени прогредиентности (от легкой до выраженной, злокачествен-ной).

Шизофрения непрерывно-прогредиентная характеризуется постепенным началом, длительным хроническим течением без острых приступов и очерченных ремиссий с преобладанием бреда или галлюцинаций. Начало непрерывно-прогредиентной шизоф-рении зачастую определить не представляется возможным, осо-бенно в раннем детском возрасте.

Типичное развитие непрерывно-прогредиентной шизофрении с преобладанием бредовых идей соответствует в целом стереотипу развития хронических бредовых психозов, описанных француз-скими психиатрами. Так, В.Маньян говорил о последовательной смене паранойяльных идей параноидными, а далее - парафренными идеями.

У детей в 3-5 лет непрерывно текущая шизофрения прояв-ляется в виде симптомов прообразов бреда и рудиментарных тревожно-боязливых состояний (В.М. Башина). Прообразы бреда характеризуются тревогой, беспокойством, негативизмом и не-приязненным отношением к родителям. Дети говорят о матери, что «она чужая», отказываются от приема пищи («пища плохая, грязная») и пр. При рудиментарных тревожно-боязливых состоя-ниях дети пугаются, плачут, кричат, испытывают беспредметные страхи.

В детском возрасте преобладают идеи отношения, «бредовая настроенность»; больные утверждают, что к ним плохо относятся, «сговариваются с тем, чтобы побить больного» и т. п. Важно отметить, что нередко такая подозрительность касается родителей, ко-торые, по мнению ребенка, к нему относятся враждебно. В редких случаях у детей отмечается стремление логически разрабатывать изолированную идею или склонность к детализации.

Галлюцинаторный вариант в этом возрасте встречается редко; преобладают преимущественно зрительные галлюцинации, образ-ные фантазии, которые быстро приобретают характер псевдогал-люцинаций (см. рис. на форзаце, Сергей, 5,5 лет).

Рассмотрим особенности непрерывнотекущей шизофрении, начавшейся в дошкольном возрасте (собственное наблюдение).

Больная В., от первой беременности, которая протекала без особенностей. Роды срочные. Вес при рождении 2600 г, закричала сразу. Находилась на грудном вскармливании до 8 месяцев, хотя сосала вяло, были частые срыгивания. Первые зубы - в 6 месяцев, с 8 месяцев произносит отдельные слова. Ходит без поддержки с 20 месяцев; фразовая речь - с 2 лет. Росла малообщительной, равнодушной к игрушкам и детским игра214м.

С 3—4 лет стала «дрессировать» собак и насекомых по несколь-ко часов без перерыва. Во время «дрессировки», особенно в отноше-нии насекомых, проявляла жестокость: отрывала им лапы, проты-кала их спичкой, иглой и т. д. При этом мать отмечала на ее лице удовольствие. С 5 лет самостоятельно научилась читать. В дет-ском саду с детьми не дружила, уединялась, играла с тряпками, на-секомыми, часами рассматривая их. С воспитателями временами была немотивированно злобна. С 7 лет пошла в школу. С этого возраста увлеклась сбором минералов и составлением таблиц их свойств. Этому занятию отдавала предпочтение.

С 7 лет возникли повторяющиеся действия: многократно обли-зывала пальцы, или подтягивала колготки, или дергала головой, или дотрагивалась до горячих предметов. Эти движения выполняет «как бы автоматически», без критики к ним. В связи с указанными нарушениями впервые осмотрена психиатром, который отметил «напряженность и формальность» больной в беседе. Рассказала врачу, что видит «бабу-Ягу» и разговаривает с ней. Ее не боится, говорит об этом спокойным голосом. Лечение (сонапакс до 25 мг, реланиум до 5-7,5 мг в сутки) эффекта не дало. Больная на уроках невнимательна, не справляется с программой. До 9 лет страдала ночным недержанием мочи (до 2-3 раз в неделю), к чему относилась спокойно, не стыдилась этого. В 9 лет была впервые госпитализи-рована в психиатрический стационар.

При поступлении отмечено: злобна, продуктивному контакту недоступна. Во время беседы заметно, что больная галлюциниру-ет, рассказывает, что видит «бабу-Ягу», которая с ней разговаривает. В отделении ни с кем не общается. Недовольна, что мать не забирает ее домой. Критики к состоянию и болезни нет. Сомати-ческое и неврологическое состояние без знаков грубой патологии. Больная консультирована доктором медицинских наук О.П. Юрье-вой, диагноз: шизофрения, параноидный синдром, вялое течение. После выписки продолжала учебу. Из школьной характеристики за 2 класс: с ребятами не общается, на уроках отвечает, но забывчи-ва, не может сосредоточиться. Временами возбуждена, немотиви-рованно смеется.

В 3 классе (10 лет) продолжала учебу, но с заданиями справля-лась с трудом. Дома чаще бездельничала, с матерью груба, немо-тивированно злобна и агрессивна. К концу 3 класса заметно снизи-лась успеваемость; не аттестована по трем предметам и остав-лена на дублирование программы. Дома с матерью не общалась. Продолжала фантазировать на темы, связанные с животными, пе-ревоплощалась в них, откликалась только на выдуманные прозвища животных. Играла в стереотипные игры, связанные с минералами и пр. Мечтала переселиться на Луну, чтобы там быть одной, при-думывала подробности, о которых мать не знала, рассказывала о них только психиатру.

С 11 лет поведение изменилось. Мать обратила внимание, что больная повторно вызывала позывы на дефекацию, без чувства брезгливости «выковыривала» содержимое прямой кишки и успокаи-валась, достигнув желаемого. Заявляла, что хочет быть мальчи-ком, однако причин этого не раскрывала. Кроме того, многократно мыла руки по 2-3 часа и раздражалась, если мать пыталась пре-рвать это. Спустя 3-5 месяцев (11,5 лет) стала слышать мужской «голос», который приказывал вставлять предметы в электриче-ские розетки. Пыталась это сделать, но была остановлена мате-рью. Нарастала агрессивность, не справлялась со школьной про-граммой и отказывалась посещать школу. По инициативе матери была осмотрена психиатром и госпитализирована (второе поступ-ление).

В отделении в первые 1,5 недели постоянно находилась в туа-лете, провоцировала позывы на дефекацию, с принуждением воз-вращалась в свою палату. Свое состояние оставляла без объясне-ния. Затем состояние изменилось, стала слышать женский и муж-ской «голоса», которые приказывали вставлять предметы в электрические розетки, к «голосам» была не критична. С больными не общалась, временами была агрессивна, грубила медицинскому персоналу. Первые две недели отказывалась посещать занятия, которые в дальнейшем посещала без желания; с заданиями справля-лась с большим трудом. В процессе лечения галоперидолом с корректорами и сонапаксом стала заметно спокойнее, хотя критики к состоянию не было.

После выписки отказывалась от лечения (неулептил), посеще-ния ПНД. Немотивированно и жестоко избивала мать «по опреде-ленным местам определенное число раз» и испытывала заметное удовольствие. Запрещала матери рассказывать про это и угрожа-ла убить ее, если она сообщит врачу ПНД. Состояние постепенно ухудшалось, и больная поступила в ту же больницу. В стационаре была замкнутой, многократно мыла руки, раздражалась, если ей мешали. С детьми не общалась, была агрессивна. Наличие «голо-сов» отрицала. К занятиям относилась пассивно, с трудом усваи-вала программу. Принимала галоперидол с корректорами, сонапакс. Состояние больной до и после лечение мало отличалось. После вы-писки продолжала учебу по программе средней школы. Принимала неулептил, элений (по 20 мг), ноотропил до 800 мг в сутки. Дома с матерью не разговаривала, ничем не занималась. На улице не гуля-ла, в школу не ходила.

С 14 лет (начало месячных) усилились противопоставление и агрессия к матери (особенно в период месячных), отказывалась по-сещать школу. Из характеристики (больной 15 лет): во время уро-ков работает неравномерно, легко отвлекается, забывчива, но временами показывает устойчивые результаты. Со сверстниками конфликтует, держится обособленно, груба. С учетом такого по-ведения по инициативе участкового психиатра с 9 класса переведе-на на домашнюю форму обучения. Занималась под контролем мате-ри, хотя временами отказывалась выполнять домашние задания, работу по дому. От выпускных экзаменов за среднюю школу была освобождена.

После окончания средней школы в течение одного года ничем не занималась, иногда по поручению матери выполняла простые до-машние дела, без желания ухаживала за больной бабушкой. Поведе-ние оставалось крайне неустойчивым: сохранялась оппозицион-ность по отношению к матери, агрессивность, часто без причины набрасывалась на нее с кулаками. Со сверстниками не общалась. Больная заявляла, что совершенно здорова и не собирается ле-читься у психиатра. ПНД не посещала, мать, незаметно для боль-ной, давала ей с пищей триседил (пипортил) в каплях. С 18 по 21 год нигде не училась и не работала. Несмотря на материальные труд-ности, отказывалась от освидетельствования во ВТЭК.

В 21 год по инициативе матери поступила в библиотечный техникум. Занятия посещала, но на уроках была пассивна, со свер-стниками была формальна, ни с кем не установила дружеских от-ношений. Успевала в среднем на «3». Из дома выходила крайне редко. Интересов никаких не имела, иногда уединялась и что-то писала или чертила, о чем никому не рассказывала. По окончании технику-ма работать по специальности не захотела. Сменила много мест работы, так как из-за конфликтности, невыполнения заданий и про-гулов была вынуждена увольняться.

К матери сохранялась оппозиционность, беспричинная злоб-ность и агрессивность. С бравадой рассказывала о своей оппозици-онности, не скрывала, что не любит мать, что относится к ней иждивенчески. Свои претензии к матери сформулировать не могла, при настойчивых вопросах врача ответила холодно: «...просто мать надоела».

Больную устраивает «ничего не делать», она этим не тяго-тится. В настоящее время работа не постоянная, выходить из дома на работу не хочет, хочет просто быть дома и ничем не за-ниматься. Эмоциональных привязанностей не обнаруживает, ни о ком не скучает. Планов на будущее не имеет, замуж или иметь семью не собирается, не видит в этом смысла; считает, что у нее «все нормально». О своих прошлых болезненных переживаниях гово-рит неохотно, уверена, что госпитализировалась из-за матери, не собирается принимать лечение, так как считает себя здоровой. В быту и в еде неопрятна, носит грязное белье. Не испытывает влечения к противоположному полу.

Заключение по экспериментально-психологическому исследова-нию: на первый план выступает разноплановость и недостаточная продуктивность мышления, эмоциональное снижение.

Катамнез через 10 лет, больной 35 лет. Со слов матери и боль-ной: за эти годы сменила пять мест работы (секретарь, курьер и др.); отовсюду ее увольняли из-за прогулов и из-за явного невы-полнения заданий. В настоящее время постоянной работы не име-ет, отказывается от освидетельствования во ВТЭК. Проживает с матерью, с которой скандалит, хотя и реже. К матери сохраняется беспричинное неприязненное отношение. Кроме магазинов, нигде не бывает, домашние обязанности выполняет неохотно. Не соблюда-ет личную гигиену, неопрятна (особенно в период месячных). До настоящего времени полностью зависит от матери, которая сти-рает ее вещи, готовит пищу и содержит. Настроение без сущест-венных колебаний.

Во время беседы сохраняется формальность контакта, отве-чает кратко, не скрывает своего отрицательного отношения к матери. Эмоциально тускла, привязанностей ни к кому не испыты-вает. Не собирается выходить замуж и рожать детей. От прежних «вымыслов» ничего не осталось. Прежние «навязчивости» отрица-ет, хотя по-прежнему часто моет руки. Себя психически больнойне считает, к прошлым болезненным расстройствам не критична. Отказывается от лечения и наблюдения психиатром, требует снятия с учета.

Анализ случая. Несмотря на признаки недоношенности, раннее развитие, видимо, протекало нормально. К периоду I возрастного криза обнаружились шизоидные личностные особенности, кото-рые в последующие годы заметно углубились. На их фоне разви-вается психопатологическая симптоматика невротического, а в дальнейшем психотического уровня с повторными обострениями (экзацербациями), в период между которыми негативные измене-ния становятся все заметнее, т. е. у больной отмечается неуклон-ное нарастание прогредиентности процесса.

Переходя к анализу особенностей формирования отдельных психопатологических явлений, отметим, что к 7-8 годам наряду с невротическими расстройствами - политематическими навязчиво-стями, главным образом двигательными стереотипиями и фанта-зиями ретардантного содержания (что свойственно детям более раннего возраста), возникают слуховые галлюцинации. В 10-11 лет полиморфное состояние со слуховыми галлюцинациями импе-ративного характера, бредовыми идеями трансвестизма, расстрой-ствами высших влечений (процессуальные проявления патологи-ческого фантазирования и игровой деятельности, в том числе с перевоплощением), а также низших - в форме патологии дефека-ции, было заметно тяжелее по клиническим проявлениям. Об этом свидетельствовала, в частности, дезадаптация больной (дублиро-вание школьной программы). Следовательно, у больной в 7-8 и в 10-11 лет формируются полиморфные состояния с ведущей пси-хотической симптоматикой. Нарастание тяжести таких состояний указывает, по-видимому, на нарастание прогредиентности заболе-вания.

К 12-13 годам в рамках патологически протекающего пубер-татного криза возникла жестокость, которая отличается от им-пульсивной агрессии чертами интерпретации на фоне негативных симптомов. В этом возрасте навязчивости из полиморфных стано-вятся мономорфными. Пубертатный период сопровождается уси-лением психопатоподобных проявлений, с утрированной оппози-ционностью. Таким образом, у больной формируется гебоидная симптоматика, что требует отграничения от гебоидофрении. Про-тив гебоидофрении свидетельствуют предшествующие психотиче-ские состояния.

Характер течения, нарастание процессуальных признаков и на-личие изменений личности позволяют утверждать, что больная Б. страдает шизофренией, начавшейся в период I возрастного криза с негативных симптомов, на фоне углубления которых формирова-лось полиморфное психотическое состояние. Против вялого тече-ния процесса, кроме указанных особенностей, свидетельствует усложнение симптоматики не за счет неврозоподобной состав-ляющей (напротив, имеет место регредиентная динамика навязчи-востей), а за счет психотической. С другой стороны, у больной отсутствуют убедительные признаки, характерные для злокачест-венной, рано начавшейся шизофрении, например наличие олигоф-реноподобного дефекта.

Таким образом, у больной шизофрения носит явно прогреди-ентный характер. В данном случае предположение о приступооб-разном течении неправомерно, поскольку у больной на всем про-тяжении заболевания отмечен малый удельный вес аффективных нарушений и аффективных приступов вообще. Хотя экзацербации процесса в 7 и в 11 лет весьма напоминают картину именно при-ступов с последующим углублением изменений личности.

Особенность расстройств влечений у этой пациентки ярко про-является в их возрастной динамике. С 3-летнего возраста у боль-ной появляются нарушения влечений, представленные проявле-ниями высших влечений (дрессировка животных и насекомых, по-видимому, сверхценного характера) и низших - агрессия и садистская жестокость. В 7 лет развивается сверхценная деятель-ность в виде сбора минералов и составления таблиц, перепле-тенная с патологией низших влечений (агрессивность, жесто-кость). К 12—13 годам агрессия проявляется на фоне выражен-ных негативных изменений. В последующие годы отмечается исчезновение патологии влечений при снижении у больной побу-ждений и влечений. Эти расстройства носят отчетливый процес-суальный характер, сочетаются с негативными явлениями. Таким образом, детальный анализ приведенного случая показывает, что здесь речь идет о злокачественной шизофрении, начавшейся в детстве.

Перечисленные выше признаки непрерывнотекущей шизофре-нии становятся отчетливыми и завершенными в подростковом возрасте. В этот период у подростков нередко возникают дисмор-фоманические бредовые идеи, метафизическая интоксикация. При преобладании галлюцинаторных расстройств у подростков веду-щими являются слуховые галлюцинации, псевдогаллюцинации, идеи воздействия и пр.

Шизофрения приступообразно-прогредиентная имеет при-знаки, характерные для непрерывного и приступообразного тече-ния. Среди синдромов, свойственных непрерывному течению, следует отметить неврозоподобные, психопатоподобные и паранойяльные. О приступообразном характере течения свидетельст-вуют различные остро и подостро развивающиеся психотические состояния (приступы). Хотя по своей структуре приступы различ-ны, они, как правило, включают аффективные (депрессивные, ма-ниакальные), кататонические и бредовые нарушения.

В отличие от шизофрении с периодическим течением, при при-ступообразно-прогредиентой шизофрении после каждого приступа у больного наступает личностный сдвиг, нарастают негативные расстройства. Подобный тип течения заболевания носит название «шубообразный» (от нем. schub - сдвиг).

Приступообразно-прогредиентная шизофрения может начаться в любом возрасте. При начале процесса в 3-4 года преобладают страхи, навязчивости, стертые аффективные расстройства, иногда бредоподобные фантазии и другие нарушения, преимущественные для детского возраста. Повторные приступы чаще возникают в 9-10 лет, реже в 5-7 лет, и в их структуре развиваются расстрой-ства, предпочтительные для этих возрастных периодов. Изменения личности после приступов могут быть значительными: нарастают аутистические явления, падает работоспособность и пр. Следует особо подчеркнуть, что при раннем начале заболевания, которое протекает, как правило, злокачественно, у ребенка в ремиссии на первый план могут выступить признаки снижения интеллекта. Причем в отдельных случаях их выраженность позволяет говорить об олигофреноподобном типе дефекта.

Приводим клиническую иллюстрацию (Г.Е. Сухарева).

Костя, 4 года....С 2,5 лет после ангины стал раздражительным, плаксивым. Начал говорить, что Кота (так он себя называл) надо избить, выбросить в окно, посадить на газ, отрезать голову. При-носил нож и просил отрубить ему палец, сжечь на огне. Стал бить бабушку, стараясь ударить в нос. Стучал в стену, чтобы она раз-рушилась и негде было бы жить. Однажды сказал, что было бы луч-ше, если бы он был один. Перестал надевать чистую одежду.

В детский сад ходил послушно, но с детьми не общался... Любил рифмовать: «Хлебу нету ни куска, закружилась голова» и т. п. Стал ходить сутулясь, оглядываясь, боялся чужих людей... Появился ноч-ной и дневной энурез.

При поступлении в психиатрическую больницу называл себя Мишей Изотовым или «куклой-девочкой». Выражение лица грустное. Иногда говорил, что ему скучно, капризничал, делал какие-то дви-жения, жаловался на плохое настроение: «Опять испортилось на-строение, хочу похныкать, опять скучно». Иногда в эти периоды мальчику хотелось закричать 6 раз, испачкать пол. Отказывался от еды, не хотел менять мокрое белье.

Анализ случая. Приведенное клиническое наблюдение - остро начавшийся шизофренический процесс. Психотический приступ отличается полиморностью проявлений, быстрой сменой одних расстройств другими. Особенно отчетливо приступообразный ха-рактер обнаруживается при поступлении ребенка в стационар: у четырехлетнего мальчика депрессия имеет очерченные призна-ки, кроме этого отмечаются отдельные бредовые идеи (ходит сутулясь, оглядывается, боится чужих людей), ритуалы и регрес-сивные проявления (энурез).

О глубине негативных изменений у Кости, согласно приве-денной выписке, мы судить не можем. Во-первых, заболевание находится в острой стадии, а во-вторых, отсутствуют данные ка-тамнеза.

В подростковом возрасте приступообразно-прогредиентная шизофрения имеет разную клиническую симптоматику в зависи-мости от степени прогредиентности: можно выделить как присту-пы со стертыми аффективными и другими расстройствами, так и полиморфные приступы с идеями воздействия и другими бредо-выми идеями, выраженными аффективными расстройствами и прочей симптоматикой. Негативные признаки после перенесен-ного приступа у подростков выражаются в утрате психической активности, эмоциональном снижении, нарастании аутизма.

В качестве иллюстрации приводим собственное наблюдение.

Больная Б. 17 лет. От первой беременности, течение беремен-ности и родов без особенностей. На грудном вскармливании до 4 месяцев, кушала плохо. С 5 месяцев по состоянию здоровья матери переведена на искусственное кормление. С 4 месяцев до 3-4 лет ночами плохо спала, кричала, во время плача в течение нескольких часов ее невозможно было успокоить. Росла физически слабой, от-личалась заторможенностью и медлительностью. Первые зубы появились в 7 месяцев, ходит с 14 месяцев, первые слова - в 12 ме-сяцев, с 16 месяцев - фразовая речь. В 19 месяцев хорошо читала стихи на память. С детьми сходилась с трудом, предпочитала иг-рать в одиночестве. Росла капризной, плаксивой, «очень вредной», злой, особенно, если что-то делали против ее воли. Любила фанта-зировать. Когда видела ночью «страшные сны», просыпалась, пы-талась куда-то бежать, не узнавала мать. Иногда слышала чей-то «рев» и представляла себе что-нибудь страшное. В сумерках виде-ла, как предметы искажались, становились зловещими и страшны-ми, но при этом оставалась спокойной и о своих переживаниях ни-кому не рассказывала. В этом возрасте мать стала замечать, что больная стремилась делать ей назло и «хотела знать, до каких пор можно ее доводить». 6 школу пошла с 7 лет, адаптировалась с трудом, в классе с ре-бятами не сошлась, держалась отчужденно. На уроках была рассе-янной, невнимательной, иногда полностью забывала про урок и представляла картинки природы, старые дома, хотя училась на «хорошо». Во 2 классе после травмы перенесла операцию на правой голени, с этого времени хромает на правую ногу. В 3-5 классах училась успешно в общеобразовательной и в музыкальной школах, несмотря на то что по несколько месяцев подряд была в санато-риях для восстановления опорно-двигательного аппарата. С 11-12 лет возникают периоды «пасмурности и пустоты», когда по не-сколько дней «жила и не жила», ее ничего не интересовало и с ней все «раззнакомились». Сон и аппетит не нарушались. Нарушений мышления в эти годы не отмечалось. Из-за своего состояния в школу ходила через силу, «чтобы мама не ругалась». Отношения с матерью стали формальными, больше времени проводила с отцом, с которым вместе гуляла и путешествовала. Хотя продолжала фантазировать про «фей» и звезды, такие вымыслы ее больше не волновали, фантазировала «по инерции». О своих вымыслах так-же никому не рассказывала. К 13-14 годам отгороженность стано-вится отчетливой. В этом возрасте перепады настроения сохра-няются.

В 7 классе (14 лет) после малозначительного конфликта в клас-се отказалась ходить в школу и потребовала, чтобы родители пе-ревели ее из этой школы в другую. Однако и в новой школе отноше-ния с ребятами не сложились, она при всякой возможности не ходи-ла на занятия. В эти годы стала читать много художественных произведений (Мопассана и др.) и рисовать на отвлеченные темы. Успехи в рисовании «убедили» ее в собственной исключительности, с одноклассниками общалась свысока.

С 14-15 лет характер резко изменился: стала резкой, нетерпи-мой к замечаниям, раздражительной. Легко конфликтовала, если ей возражали, выкрикивала оскорбления, заявляла, что уходит из дома. После чего исчезала на несколько часов и возвращалась тихой и молчаливой. Настроение было неустойчивым: то добрая, ласковая, то злая и дерзкая. Перепады настроения становились выраженны-ми. Без каких-либо причин снижалось настроение, усиливались раз-дражительность и немотивированная злоба по отношению к мате-ри; спустя 1-2 дня настроение постепенно выравнивалось. В эти периоды успеваемость заметно снижалась, переставала готовить уроки. До 15 лет разговаривала писклявым голосом, растягивая слова.

С 15 лет изменилось отношение и к отцу: называла его «ста-рым дураком», «простоватым», допытывалась у матери, как она с ним живет, если «у него такая морда». Третировала мать, одерги-вала ее, придиралась, «почему мать поставила руку не так?», при перемене жеста требовала его смены и т. д.

С 16 лет на фоне нарастающей неряшливости (умывалась, рас-чесывала волосы, чистила зубы только после настойчивого напо-минания матери) много времени уделяла одежде, косметике. При этом перестала «переживать» за свой физический дефект. Боль-шое значение отводила модной одежде, которую требовала у ма-тери. Однажды, несмотря на болезнь матери, заставила ее бегать по магазинам в поисках импортной одежды. С этого возраста ста-ла увлекаться «всем французским»: актерами, искусством, мечта-ла о Франции. Представляла, как она выходит замуж за француза, кто присутствует при этом, какая обстановка и т. п. Приставала к матери с рассказами о Франции, верила в то, что она будет жить во Франции и возмущалась по поводу скептической оценки этого ее матерью. Решила, что для того, чтобы жить с французом, необхо-димо знание французского языка. Однако после нескольких занятий по изучению языка прекратила учебу и больше не вспоминала о Франции. В школе успеваемость снизилась, отказывалась посещать уроки.

С 17 лет (10 класс) начала пропускать занятия, исчезала из дома на несколько часов и не говорила, когда вернется. Появились друзья, с которыми вместе проводила все время: бродяжничала по улицам, просиживала в кафе, по их настоянию начала принимать наркотики, курить, выпивать, вести интимную жизнь. Хотя тяги к алкоголю, повышения сексуального влечения не отмечала. Пере-стала уделять внимание своей внешности, а спустя 2-3 месяца перестала мыться, расчесываться, ходила в чьих-то грязных, рва-ных вещах. Сблизилась с мужчиной, старше ее на 10 лет, проживала у него, гордилась, что была его любовницей, хотя с отвращением вспоминала о близости с ним. Прекратила с ним встречаться после его осуждения за кражу. С родителями отношения формальные. На любые вопросы матери холодно заявляла, что пусть «она волнует-ся сколько угодно». После многочисленных скандалов, которые про-воцировала, повторно совершала демонстративные суицидальные попытки: на глазах матери пыталась выброситься из окна, угрожа-ла, что бросится под поезд, резала вены в присутствии матери и т. п. При этом испытывала наслаждение от того, что мать «пе-реживает» за нее.

В 17 лет настроение заметно снизилось, пыталась повесить-ся на веревке, но была снята матерью, после чего ее упрекапа: «Зачем меня сняла, мне так было хорошо?!» Чувства раскаяния не было. По инициативе матери была осмотрена невропатологом и ос-вобождена от выпускных экзаменов за среднюю школу. Перестала ездить в метро, так как считала, что на нее «все смотрят зло». Дома чувствовала себя спокойнее, однако считала, что мать ее ненавидит. С матерью была изощренно жестока: щипала, с негодо-ванием наносила удары.

После обращения к психиатру по инициативе матери была на-правлена на стационарное лечение (17 лет). По дороге в больницу смеялась: «Ха-ха, я буду в Кащенко». Называла мать «гадиной» за то, что ее везут в больницу, не считала себя больной.

Психическое состояние (больной 17 лет): выглядит моложе сво-их лет, в речи манерность, гримасничает, старается выглядеть кокетливой, движения однообразные, угловатые; но в беседе напря-жена. Считает, что незнакомые люди на улице, в больнице к ней недоброжелательны, о чем свидетельствуют их кивание головой, подмигивания и т. п. Эпизодически ей кажется, что окружающие повторяют ее мысли, слова, часто испытывает навязчивый «страх», как будто кто-то за ней идет сзади и может ее убить. Понимает абсурдность подобных мыслей. Отмечает у себя частую смену настроения («каждые пять минут»), вялость. Во время бесе-ды настроение заметно не снижено, но временами выглядит ус-тавшей. Отмечает у себя «мысли в цепочку, которые переплета-ются между собой, как лианы», считает, что это поможет ей в са-мообороне. Временами говорит загадочно: «Я не могу вам ничего сказать, это сокровенное, субъективное». Отмечает свою «дегра-дацию», которую первоначально связывала с матерью (мать назы-вает по имени отчеству) или с лекарствами, которые иногда при-нимала по настоянию матери. В беседе монотонна. Истощаемости нет. Склонна к рассуждательству по поводу своего здоровья. О ро-дителях говорит зло, недовольна матерью, которая «заперла ее в сумасшедший дом». С иронией говорит об отце, осуждает его за «образ жизни и мыслей», мать считает «склочной женщиной», смеется, вспоминая, как ее избивала. Критика к состоянию непол-ная, к болезни критики нет.

Соматическое и неврологическое состояние без знаков патоло-гии. Общие анализы крови, мочи и биохимические показатели крови в пределах нормы.

В течение первых 5—6 дней, проведенных в стационаре, состоя-ние изменилось. Убеждена, что от нее исходит фиолетовый цвет -цвет вдохновения, который успокаивающе действует на окружаю-щих людей. Сама больная теперь может узнавать мысли других. Считает себя наделенной «тринадцатым чувством», т. е. «без времени перемещаться в другие миры». Окружающих больных считает психически здоровыми, заявляет, что в отделении ей нра-вится. Временами испытывает страх, что появятся «галлюцина-ции», отрицает их наличие в настоящее время и в прошлом. Одно-кратно ей показалось, что у соседки по палате пошел дым из нёба, испугалась этого.

В процессе лечения стелазином (до 25 мг), лепонексом (до 100 мг), неулептилом (до 30-40 мг), эглонилом (до 800 мг), пираце-тамом (до 800 мг) состояние претерпело изменения. Вначале пере-стала ощущать, как окружающие повторяют ее мысли, стала понимать абсурдность таких «мыслей». Не тяготится пребывани-ем в больнице, не хочет переходить на спокойную половину отде-ления, так как ей доставляет удовольствие наблюдать за поведе-нием «буйных» больных, не жалеет их. К родным сохраняется нега-тивное отношение. По настоянию родных выписана домой.

Катамнез через 10 лет. После возращения из больницы рабо-тать отказалась, все время проводила в компании лиц, злоупот-ребляющих алкоголем. Несмотря на злоупотребление алкоголем, тягу отрицала. В течение 2-3 лет проживала со случайными сожи-телями, с которыми пьянствовала, имела повторные сексуальные контакты. Отказывалась возвращаться домой. Уезжала и по не-сколько месяцев проживала в Ленинграде у случайных лиц, с кото-рыми знакомилась на улице. После 1988 г. была снята с учета в ви-ду выписки по месту жительства. Со слов матери: проживает с сожителем. За помощью к психиатру не обращается. Уклоняется от посещения диспансера.

Анализ случая. В преморбиде больной отмечено патологиче-ское фантазирование. Развитию манифестного депрессивно-параноидного приступа в 17 лет предшествует характерологиче-ский «надлом», начавшийся с формирования патологически изме-ненных пубертатных свойств личности (черты оппозиционности, изменения отношения к родителям до негативизма и агрессии, расторможенность влечений, отсутствие критики к состоянию и к болезни). После приступа формируются негативные изменения личности, которые становятся особенно явными в свете катамнеза (формирование «дрейфов»).

Периодическая шизофрения характеризуется развитием при-ступов различной психопатологической структуры, после которых отмечаются ремиссии достаточно высокого качества.

Поскольку в раннем детском возрасте шизофрения обычно протекает непрерывно, то периодическая шизофрения чаще встре-чается в подростковом возрасте (Г.Е. Сухарева и др.).

Для этого типа течения характерны онейроидно-кататонические, депрессивно-параноидные и аффективные приступы. Кроме описанных форм и типов течения шизофрении, возмож-но развитие так называемой фебрильной шизофрении - феб-рильных приступов онейроидной кататонии в рамках рекуррент-ного или приступообразно-прогредиентного течения.

Такие приступы сопровождаются подъемом температуры и развитием других соматических расстройств (А.С. Тиганов и др.). При этом обращает на себя внимание, в частности, инверсия тем-пературной кривой. В отличие от лихорадок, при которых повы-шение температуры приходится на вечерние часы, при фебриль-ных приступах вечером температура ниже, чем в утренние часы. После исчезновения фебрильных проявлений исчезает и другая симптоматика.

Особое внимание к фебрильной шизофрении объясняется трудностями ее разграничения с различными состояниями (сим-птоматическими психозами, энцефалитами и пр.), которые проте-кают с повышением температуры. Правильная и своевременная диагностика фебрильного приступа шизофрении является залогом адекватного лечения.

Дата добавления: 2015-07-19