Психические расстройства, вызванные черепно-мозговыми травмами

Ведущими черепно-мозговыми травмами в детском возрасте являются травмы в родах, травмы, полученные при падении из ко-ляски, при попытках самостоятельной ходьбы и др. Последствия таких травм проявляются, в основном, в виде психических рас-стройств и определяются тяжестью и характером травмы (откры-тая, закрытая), возрастом, в котором произошла травма, и стадией развития травматической болезни (острой, поздней и стадией от-даленных последствий).

Остановимся более подробно на особенностях психических расстройств при травматическом поражении головного мозга у детей и подростков.

Выраженность психических расстройств независимо от возрас-та больного в основном определяется тяжестью черепно-мозго-вой травмы. Очевидно, что при сотрясении головного мозга харак-терные расстройства, в первую очередь нарушения сознания, по своей глубине будут менее выраженными, чем при контузии или сдавливании мозга. Напротив, при контузии и сдавливании голов-ного мозга, особенно при открытых травмах головного мозга, если не наступила смерть, психические расстройства массивны. При наступающих просветлениях сознания у больных, кроме уже упо-мянутых нарушений, нередко развиваются психомоторное возбу-ждение, судорожные, делириозные и прочие расстройства.

Степень психического расстройства, возникшего в результате черепно-мозговой травмы, во многом зависит от возраста ребен-ка. Так, тяжелая черепно-мозговая травма, полученная в период родов или в ранний перинатальный период, приводит не только к развитию психических расстройств в острый период, но зачастуюспособствует задержке или остановке психического развития в отдаленном периоде, т. е. формированию у ребенка олигофрении / деменции. Травматическое повреждение головного мозга может быть и менее выраженным; так, в ряде случаев можно констатиро-вать энцефалопатические признаки. При оценке последствий че-репно-мозговой травмы следует учитывать известную пластич-ность и незрелость головного мозга ребенка. Именно этими об-стоятельствами, видимо, следует объяснить тот известный детским врачам факт, что в раннем возрасте последствия травматического поражения головного мозга бывают менее выраженными по срав-нению с аналогичными случаями в другие возрастные периоды. Наглядным примером этому служат речевые нарушения у детей, степень проявления которых не зависит от локализации поражения в левом или правом полушарии (Э.Г. Симерницкая).

Черепно-мозговые травмы у детей имеют несколько характер-ных особенностей: с одной стороны, клиническая картина травмы часто малосимптомна и даже тяжелая травма, например ушиб моз-га, может выглядеть легкой, с другой стороны, у детей часто сразу же вслед за полученной травмой развивается угнетение сознания вплоть до комы.

Наконец, третьим фактором, который определяет последствия черепно-мозговой травмы, является стадия травматической бо-лезни: острая, поздняя и стадия отдаленных последствий.

Для острой стадии, которая развивается непосредственно после травмы, помимо нарушений сознания (оглушение, сопор, кома), характерны и другие расстройства: нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, головные боли, головокру-жения, рвота, очаговые органические симптомы (парезы, нару-шения чувствительности и пр.), а также психотические расстрой-ства.

Из перечисленных расстройств особое внимание следует обра-тить на нарушения сознания, которые отмечаются почти у всех больных, перенесших черепно-мозговую травму.

Среди психотических расстройств в острой стадии чаще всего отмечаются делириозные эпизоды либо сумеречные состояния, психосенсорные и амнестические расстройства, описание которых приведено в других лекциях. Однако у детей и подростков помра-чения сознания отличаются элементарностью и зависят от возрас-та: двигательное возбуждение - у детей до 3 лет, речедвигательное возбуждение - в 4-7 лет.

Поскольку нервно-психические нарушения в начальной стадии отличаются крайней лабильностью, то в психическом состоянии больных возможно развитие также эпизодов адинамии и акинезии, аспонтанности, эйфории, которые могут смениться нарушениями, описанными выше. Все указанные психические расстройства со-ставляют суть острого травматического психоза.

Поздняя стадия, которая развивается, как правило, спустя 1-12 месяцев после черепно-мозговой травмы, характеризуется сглажи-ванием всех явлений, наблюдаемых в остром периоде. Основная симптоматика определяется тяжестью травмы, наличием осложне-ний и рядом других факторов.

Так, у больных при невыраженной и неосложненной черепно-мозговой травме наступает реконвалесценция. Хотя при исчезно-вении (ослаблении) очаговой неврологической симптоматики у них отмечается быстрая утомляемость, нарушения запоминания (фиксационная амнезия), т. е. отсутствие памяти на текущие собы-тия. Фиксационная амнезия является основным признаком амне-стического синдрома Корсакова.

При тяжелой черепно-мозговой травме имеет место резидуаль-ная (остаточная) неврологическая и психопатологическая симпто-матика. Однако независимо от тяжести травмы для этой стадии весьма характерна посттравматическая астения. В ее картине ве-дущими являются головная боль, головокружение, ухудшение па-мяти, быстрая утомляемость, непереносимость громких звуков, яркого освещения и т. п.

В качестве иллюстрации приводим клинический пример (Т.Е. Сухарева).

Мальчик 13 лет. Два месяца назад получил травму головы. О ха-рактере травмы и непосредственной реакции на нее сведений нет. В ночь после травмы беспокойно спал, вскакивал, стремился куда-то бежать. Утром ничего не помнил о случившемся, был вял, ади-намичен, растерян, чего-то боялся. Не сразу отзывался на обра-щенные к нему вопросы. Жаловался на головную боль, головокруже-ние. Появились непроизвольные движения (стереотипно потирал руками рот, закусывал губу). Через несколько дней родные отмети-ли «странное» поведение: уходил из дома (как будто в школу), бегал по станции с сумкой и уезжал первым попавшимся поездом. Невпо-пад отвечал на вопросы, плохо соображал. Временами больной воз-буждался, пел циничные песни, переворачивал все в доме, опрокиды-вал мебель, много курил и ел; был неопрятен калом....был направ-лен в московскую клинику.

До заболевания был послушным, тихим, уживчивым, несколько скрытным ребенком. Учился хорошо, какими-то длительными и тя-желыми инфекциями не болел...

При поступлении в клинику мальчик возбужден... Без умолку, торопливо, невнятно говорит, кричит, свистит, хохочет, поет... Такое состояние держится в течение двух недель... В последующие две недели состояние резко меняется: мальчик производит впечат-ление оглушенного, вялого, апатичного. Безучастен к окружающе-му, двигательно заторможен, молчалив... Такие смены... состояния происходили несколько раз в течение полугода без ясно очерченных светлых промежутков...

Анализ случая. Как следует из клинической иллюстрации, у тихого, послушного ребенка непосредственно после черепно-мозговой травмы развилось острое психотическое состояние (острый травматический психоз) в виде психомоторного воз-буждения со стереотипиями, острыми мнестическими нарушения-ми на фоне оглушенности. Это состояние было крайне изменчи-вым, поскольку, видимо, эпизоды помрачения сознания (суме-речного расстройства сознания), во время которых он «уезжал» на поезде, сменялись иным состоянием, во время которых больной становился брутальным и совершал бессмысленные, нелепые по-ступки.

Спустя два месяца после перенесенной черепно-мозговой травмы, т. е. уже в поздней стадии травматической болезни голов-ного мозга, у больного в течение полугода состояния психомотор-ного возбуждения сменялись периодами апатии.

Таким образом, на примере этой иллюстрации отчетливо вид-но, как различны клинические проявления травматического пси-хоза и психические расстройства на поздней стадии черепно-мозговой травмы.

Обобщая, скажем, что не только различное время появления, но и клиническое своеобразие позволяет разграничивать расстрой-ства на острой и поздней стадии заболевания.

С другой стороны, можно говорить о некоторых общих при-знаках, характерных для состояния больного на каждой стадии, а именно об амнезии, явлениях оглушенности. Такие признаки свидетельствуют о патогенетическом единстве острой и поздней стадии заболевания и, следовательно, речь идет об общих послед-ствиях перенесенной черепно-мозговой травмы. Этот вывод оче-виден, поскольку клиническая картина, которая развилась у боль-ного после черепно-мозговой травмы, противоположна его типич-ному состоянию до нее.

Стадия отдаленных последствий черепно-мозговой травмы. Психические расстройства на этой стадии - те расстройства, кото-рые, как правило, возникают в острой или поздней стадии травма-тической болезни и сохраняются спустя значительное время после травмы. К ним относятся: посттравматическая астения, травмати-ческая энцефалопатия и травматическая эпилепсия. Поскольку астения уже нами описана1, остановимся на клинических прояв-ления остальных психических расстройств отдаленного периода черепно-мозговой травмы.

Травматическая энцефалопатия - тяжелая форма отдален-ных последствий черепно-мозговой травмы, которая обусловлена грубой деструкцией и грубыми Рубцовыми изменениями мозговой ткани. Следствием этих изменений является то, что у больных со-храняются неврологические и психические нарушения разной сте-пени выраженности. Из неврологических расстройств - это пара-личи, парезы черепно-мозговых нервов, гиперкинезы.

При энцефалопатии на первый план выступают явления психо-органического синдрома в форме ослабления памяти (ретроград-ной, антероградной), утраты и невозможности пользоваться зна-ниями (прежними и / или новыми), тугоподвижность мышления. Все эти признаки у одних больных сопровождаются резкой раздра-жительностью, взрывчатостью, утратой контроля, агрессивностью (эксплозивный тип). У других - повышенным (эйфорическим) фоном настроения, расторможенностью влечений (эйфорический тип). У третьих - нарастанием вялости, апатии, аспонтанности (апатический тип).

Приведенная симптоматика энцефалопатии отличается извест-ной стойкостью и мало обратима. Ухудшения состояния больных обычно наблюдаются при присоединении инфекции или при дру-гих ситуациях (например, эмоциональное перенапряжение).

Травматическая эпилепсия характеризуется более или менее частыми судорожными припадками, сумеречными состояниями и дисфориями. Эти проявления обычно имеют место в клинической картине наряду с различными признаками энцефалопатии.

Вопросы для обсуждения

1. Назовите общие и отличительные черты психических расстройств, возникающих в связи с острыми инфекциями и черепно-мозговыми травмами.

2. Перечислите наиболее часто встречающиеся психические расстройства при менингитах и энцефалитах.

3. Что такое симптоматические психозы?

4. Какими факторами определяется тяжесть последствий черепно-мозговой травмы в детском и подростковом возрасте?

5. Охарактеризуйте основные стадии развития последствий острой черепно-мозговой травмы.

Рекомендуемая литература

1. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М.: Медицина, 1995.

2. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Л.: Медицина, 1985.

3. Сухарева Т.Е. Лекции по психиатрии детского возраста. Из-бранные главы. М.: Медицина, 1974.

4. Руководство по психиатрии в 2 т. / Под ред. А.С. Тиганова. М.: Медицина, 1999. Т. 2.

Дата добавления: 2015-07-19