Методы обезболивания родов.

Наблюдение за роженицами показало, что сильные и длительные боли ис­тощают нервную систему, вызывают нарушения родовой деятельности.
В механизме формирования боли можно выделить три основных компонента (звена):

1) афферентная импульсация от нервных рецепторов (интерорецепторов) и нервных волокон матки, шейки матки, мышц тазового дна и др.;

2) реакция центров (гипоталамус, кора большого мозга) на поступающую импульсацию;

3) эфферентный ответ, состоящий из комплекса вегетативных и двигатель­ных реакций.

Защитной реакцией на боль (уменьшение болевой импульсации) можно счи­тать разрушение части нервных волокон в матке к началу родов по сравнению с беременностью в I и II триместрах: происходит частичная физиологическая денервация матки. Причем в матке исчезают нервные волокна, проводящие боле­вую чувствительность.
К методам немедикаментозного воздействия относятся психо­профилактическая подготовка, аутогенная и гетерогенная тренировки, гипнотера­пия, иглорефлексотерапия.

Психопрофилактигеская подготовка беременных к родам.

В основу данного метода положено учение о сущности родовой боли, а также положение о том, что возникновение боли необязательно при нормальном тече­нии родового акта. Интенсивность боли зависит от особенностей нервной систе­мы. Как правило, у спокойных, уравновешенных женщин роды протекают с не­значительной болью или даже безболезненно. Отрицательные эмоции, страхи перед родами у женщин с неуравновешенной нервной системой снижают порог болевой чувствительности, поэтому раздражения интерорецепторов во время схваток и потуг воспринимаются ими как сильные боли.
Цель психопрофилактической подготовки беременных к родам — снять пси­хогенный компонент боли, гнетущее чувство страха, устранить представление о неизбежности боли и внушить мысль, что боль при физиологическом течении родов необязательна.
Подготовка начинает проводиться с начала беременности: создание положи­тельных эмоций, устранение страха перед родами. За 4 нед. до родов с женщина­ми проводят 4—5 специальных занятий, во время которых их знакомят с течени­ем родов, обучают правильному поведению в родах и приемам, уменьшающим болевые ощущения.
Разновидностью психопрофилактической подготовки к родам является метод аутогенной и гетерогенной тренировки. Этот метод способствует умень­шению эмоционального напряжения, активирует нервную энергию на макси­мально эффективное выполнение ряда соматических функций в течении родо­вого акта. Курс аутотренинга составляет 9—10 занятий, продолжительность каждого занятия 25—30 мин. Применение аутотренинга повышает порог боле­вой чувствительности, позволяет сократить продолжительность и интенсив­ность болезненных ощущений, снять выраженное моторное возбуждение, свя­занное с болью.
Хорошим обезболивающим эффектом обладает метод гипносуггестивной те­рапии. При гипнозе последовательно внушается мышечная релаксация и психи­ческое успокоение, что важно для снятия болевых реакций у рожениц.
Для обезболивания родов может применяться метод иглорефлексотерапии. ИРТ предусматривает введение небольшого количества игл (2—3 иглы) на дли­тельное время (от 30 мин до 12—18 ч).
Как средство обезболивания и ускорения родов может использоваться абдо­минальная декомпрессия.Хороший обезболивающий эффект достигается у поло­вины рожениц.
Обезболивание родов может проводиться с помощью метода электроаналгезии. Импульсные токи силой до 1 мА при частоте 130 Гц и выше в сочетании с гальванической составляющей обладают хорошим аналгезирующим эффектом. Электроды накладывают на лоб и затылок. Длительность сеанса 1—2,5 ч. Через 40—60 мин наступает дремотное состояние между схватками, а во время схва­ток — уменьшение болевой реакции. При выраженном беспокойстве роженице до сеанса электроаналгезии рекомендуется введение пипольфена, димедрола или промедола.
Медикаментозные средства, применяемые для обезболивания родов, должны оказывать транквилизирующее и анальгетическое действие, уст­ранять нежелательные рефлекторные реакции, возникающие при болях во вре­мя схваток. Они не должны угнетать родовую деятельность и оказывать отри­цательное влияние на организм матери и плода, должны быть простыми и доступными.
Обезболивание родов фармакологическими средствами начинается в I пери­оде родов при наличии регулярной родовой деятельности и раскрытии шейки матки на 3—4 см.
Б современной акушерской анестезиологии используют комбинированные методы аналгезии с применением нескольких веществ, обладающих определен­ным направленным действием.
Среди медикаментозных способов обезболивания родов большое распро­странение получили психотропные средства из группы больших транквили­заторов и малые транквилизаторы в сочетании с анальгетиками и спазмоли­тиками. Транквилизаторы нормализуют функциональное состояние коры большого мозга, изменяющееся при болевых раздражениях на фоне страха и отрицатель­ных эмоций. У рожениц ослабевает острота реакции на окружающие раздражи­тели, снижается волнение, беспокойство.
При нормальном течении родового акта роженицам без выраженных не­рвно-психических реакций назначают транквилизаторы (триоксазин, мепро-бамат в дозе 300 мг). При раскрытии шейки матки на 3—4 см и хорошей родовой деятельности внутримышечно вводят 20 мг промедола и 50 мг пи­польфена. Одновременно также внутримышечно вводят спазмолитики: гангле-рон и но-шпу.
У рожениц с повышенными нервно-психическими реакциями (психо­моторное возбуждение) дозу транквилизаторов увеличивают в 2 раза (триок­сазин — 0,6 г, мепробамат — 0,4 г). Внутримышечно вводят промедол, пипольфен и димедрол. Для усиления анальгезии применение обезболива­ющих средств в половинной дозе можно повторить не ранее чем через 3— 4 ч. Введение промедола не допускается, если до рождения ребенка остаетсяменьше 2 ч, так как этот препарат может привести к угнетению дыхательного центра плода.
Нейролептаналгезия в родах проводится сочетанием нейролептического пре­парата дроперидола и анальгетика фентанила. Дроперидол дает успокаивающий эффект и потенцирует действие наркотических и анальгетических средств. При нейролептаналгезии наступает выраженное обезболивание, состояние психиче­ского покоя, стабилизация гемодинамики. При наличии регулярной родовой деятельности, раскрытии маточного зева не менее чем на 3—4 см и выраженных болевых ощущениях внутримышечно в одном шприце вводят смесь из 2—4 мл дроперидола и 2—4 мл фентанила. Повторное введение дроперидола допустимо не ранее чем через 2—3 ч. Фента-нил при недостаточном анальгетическом эффекте можно вводить через 30— 60 мин. Учитывая угнетающее влияние фентанила на дыхание, его введение должно быть прекращено за 1 ч до окончания родов во избежание апноэ у новорожденного.
Для обезболивания родов с успехом применяют сочетание диазепама (седук­сен, валиум) и анальгетиков (промедол). Диазепам относится к группе малых транквилизаторов. Он вызывает легкий приятный сон. Диазепам удлиняет дей­ствие промедола и повышает порог выносливости рожениц к боли. Роженицам с выраженной реакцией тревоги, страха, психического напряжения диазепам назначают в дозе 10 мг внутривенно. При недостаточном седативном эффекте через 30 мин повторно вводят еще 10 мг диазепама. Через 1 ч после введения диазепама вводят внутримышечно 20 мг промедола. При достаточном седатив­ном и недостаточном анальгетическом эффекте через 2—3 ч повторяют введение промедола.
Для обезболивания родов применяют неингаляционные анестетики: окси-бутират натрия (ГОМК) и виадрил. По химическому строению они близки к естественным метаболитам организма, вследствие чего их токсичность незна­чительна. Они не оказывают отрицательного действия на сократительную дея­тельность матки и новорожденного. Эти препараты можно сочетать с промедо-лом и пипольфеном.
К современным методам обезболивания родов относится перидуральная ане­стезия. Катетеризация перидурального пространства в поясничном отделе на уровне Ц—Ln или Lin—LIV дает возможность длительной, управляемой и высоко­эффективной аналгезии. В качестве анестетика чаще всего используют тримека-ин и лидокаин. Длительная перидуральная анестезия является очень серьезным вмешательством. Поэтому она применяется только при определенной акушер­ской и экстрагенитальной патологии: тяжелые формы гестоза, дискоординиро-ванная родовая деятельность, дистоции шейки матки; тяжелые пороки сердца, болезни дыхательной системы и др. В связи с тем что перидуральная анестезия вызывает блокаду рефлексов с мышц тазового дна и умеренную релаксацию мышц промежности, введение анестетиков должно быть прекращено в конце периода раскрытия. Исключение составляют случаи, когда предусматривается выключение потуг.
Обезболивание родов может проводиться ингаляционными анестетиками. Из всех наркотических средств наименее токсичным является закись азота. За­кись азота является слабым наркотическим средством, и поэтому его сочетают с анальгетиками или нейротропными средствами из группы фенотиазиновых производных (пипольфен).
Высокий анальгезирующий эффект дает трихлорэтилен (трилен). Он оказыва­ет преимущественное действие на кору большого мозга. Вдыхать трилен через аппарат «Трилан» роженица может самостоятельно. Хороший обезболивающий эффект достигается у соматически здоровых рожениц при сочетании закиси азота и трихлорэтилена.
При хорошей родовой деятельности в I период родов на протяжении 2—3 ч может быть использован фторотан.
Для обезболивания родов используют метоксифлуран (пентран), который в несколько раз более активен, чем эфир, закись азота, трихлорэтилен, фторотан, поэтому выраженный обезболивающий эффект достигается при небольших кон­центрациях препарата.

21. Классификация нарушений менструальной функции. Уровни поражения нейро-эндокринной регуляции: кора, гипоталамус, гипофиз, яичники, матка. Основными причинами нарушений менструальной функции яв-ся: Нервно-психические травмы, Умственное и физическое переутомление, Неудовлетворенность материально-бытовыми условиями, Нейроэндокринные и вегетативно-сосудистые нарушения, Профессиональные вредности, Воспалительные процессы в гениталиях, Аномалии развития, инфантилизм. Варианты нарушений: *Несвоевременное наступление менструаций: 1) преждевременное наступление (до8-10лет); 2) позднее наступление (16 лет и старше); *Альгодисменорея: 1) первичная (аномалии развития, инфантилизм, гипофункция яичников);2) вторичная (перенесен-ные воспаления, рубцы, эндометриоз, миома); * Гипоменструальный синдром и патологическая аменорея: 1) опсоменорея (брадименорея); 2) олигоменорея (короткие);3) гипоменорея (скудные); * Гиперменструальный синдром и дисфункциональные маточные кровотечения: 1) пройоменорея (тахименорея); 2) полименорея; 3) гиперменорея (меноррагия, метроррагия* Нейроэндокринные гинекологические синдромы: 1) предменструальный синдром; 2) посткастрационный синдром; 3) климактерический синдром. Альгодисменорея-болезненные менструации в теч всего их периода илив один из из дней. Аменорея-отсутствие менструаций в теч 6 мес и более у женщин в возрасте16-45 лет. Гиперменстуальный синдром включает: гиперменорею-увеличение количества мнструальной кровиболее 200 мл за счет увеличения ее ежедневного объема; полименорею-частые циклические кровотечения с интервалом менее 20 дней или чаще исходных; пройменорею-продолжительная менструация более 7 дней или длительнее исхлдных. Гипоменструальный синдром включает: гипоменорея-уменьшение кол-ва менструал.крови за счет уменьшения ее ежедневного объема(до 10-50мл); олигменорею-редкие до 4-7 раз в год; опсоменорея-уменьшение продолжительности до 1-2 дней. Меноррагия-обильные продолжительные менструации, но в циклическом режиме; метроррагии-беспорядочные менструалноподобные маточные кповянистые выделения без опред интервалов. Менометроррагии – кровотечение из полости матки во время менструаций, превышающее по интенсивности и длительности нормальное, продолжающееся в межменструальный период.

22. Классификация воспалительных заболеваний половых органов. По локализации патолог.процесса раличают воспаление нар.пол.органов, воспаление влагалижа, воспаление шейки матки, воспаление матки. По клиническому теч восп.процессы разделяют на: острые с выраженной клин симптоматикой, подострые со стертыми проявлениями, хронические (с неустановленной давностью заболевания или давностью более 2 мес) в стадии ремиссии или обострения. По виду возбудителя: 1. Неспецифические, 2. специфические(туб-з, гонорея и др.), 3.вирусного происх-я, 4. Грибкого происх-я, 5. Возбудитель кот-х яв-ся простейшие. По характеру экссудата: *серозные, *серозно-кровянистые, *серозно-гнойные, *гнойные.

23. Классификация дисфункциональных маточных кровотечений. ДМК-ациклические маточные кровотечения вследствие нарушений в гипатоламо-гипофизарно-яичниковой системе и не связ с рганическими изменениями в половых органах женщины, системыми заболеваниями или осложнениями беременности. По характеру нарушений МЦ и морфофункционал.изменениям: 1. Ановуляторные ДМК (однофазные):*кратковремен.ритмичная персистения фолликула, *длительная персистенция фолликула,*атрезия множества фолликулоа. 2. Овуляторные ДМК(двухфазные): *гипофукция желтого тела, *гиперf желтого тела, *гипоf зреющего фолликула, *гиперf зреющего фолликула. По возрасту: *подросткового возраста(ювениальные маточные кровот-я),*репродуктивного возраста, *климакиерического периода, *постменопаузального периода.

24. Классификация гормональных методов контрацепции. С целью гормональной контрацепции используются синтетические аналоги женских половых органов – эстрогенов и прогестерона. В зависимости от состава и метода применения различают: *комбиниров.эстроген-гестагенные контрацептивы: оральные: моно-, двух- и терхфазные, а также высоко-, низко- и микродозированные; парентеральные: вагинальное кольцо «Новаринг», трансдермалная контрацептивная систма ЕВРА; *чисто гестагенные кнтрацептивы: пероральные: мини-пили(левоногестрел, линэстренол, дезогестрел), парентеральные: имплантанты (норплант, импланон), инъекции «Депо Провера», внутриматочые (гормональная система «мирена»).

25. Классификация методов контрацепции. * С целью гормональной контрацепции используются синтетические аналоги женских половых органов – эстрогенов и прогестерона. В зависимости от состава и метода применения различают: +комбиниров.эстроген-гестагенные контрацептивы: оральные: моно-, двух- и терхфазные, а также высоко-, низко- и микродозированные; парентеральные: вагинальное кольцо «Новаринг», трансдермалная контрацептивная систма ЕВРА; +чисто гестагенные кнтрацептивы: пероральные: мини-пили(левоногестрел, линэстренол, дезогестрел), парентеральные: имплантанты (норплант, импланон), инъекции «Депо Провера», внутриматочые (гормональная система «мирена»). * Экстренная контрацепция — метод предупреждения беременности после незащищённого полового акта, когда требуется немедленная защита от нежелательной беременности после случайного полового акта, при разрыве презерватива, изнасиловании и т.д. (КОК; прогестагены; медьсодержащие ВМК.) * Внутриматочная контрацепция: немедикаментозные (инертные, или нейтральные), изготовленные из полиэтилена с добавлением сульфата бария; медикаментозные, содержащие в своем составе медь или гестагены. * Барьерные методы контрацепции издавна используют для предотвращения нежелательной беременности. По механизму действия различают следующие методы барьерной контрацепции: механические: мужской и женский презервативы, диафрагма, шеечный колпачок; химические: спермицидные средства, вводимые во влагалище в различных формах — влагалищные таблетки, капсулы, свечи, пасты, пены; методы контрацепции, сочетающие в себе механические и химические составляющие: презервативы, импрегнированные спермицидами; влагалищные тампоны и губки, пропитанные спермицидами. * Физиологические(естественные) методы контрацепции: Календарный (ритмический), Температурный и симптотермальный методы контрацепции. *Хирургические методы контрацепции - лишение способности к воспроизводству потомства путем хирургической операции на половых органах. Мужская стерилизация-перевязка или пересечение семывыносящего протока, что блокирует поступление сперматозоидов в эякулят. Женская стерилизация-перевязка или пересечения маточных труб, что блокирует доступ сперматозоидам к яйцеклетке и поступление яйцеклетки в полость матки.

26. Кольпоскопия (простая и расширенная). Роль кольпоскопия в раннем выявлении рака шейки матки. Кольпоскопия представляет собой инструментальный метод диагностики заболеваний шейки матки, влагалища и наружных половых органов, основанный на принципах визуального осмотра с использованием оптического устройства (кольпоскопа). Кольпоскопия легко выполняется в условиях обычного гинекологического кабинета. Для подготовки к исследованию обычно никаких особых манипуляций не требуется. Также нет противопоказаний для проведения кольпоскопии. Пациентка, которой проводится кольпоскопия, располагается в гинекологическом кресле, врач обнажает шейку матки зеркалами и после чего начинает проводить исследование. Продолжительность манипуляции составляет несколько минут. В клинической практике применяются различные модификации кольпоскопии: простая (обычный осмотр), расширенная (с использованием различных веществ, которые улучшают визуализацию и меняют состояние сосудов), хромокольпоскопия, флюоресцентная кольпоскопия.

В начале исследования проводится осмотр слизистой шейки матки и влагалища в зеркалах и при необходимости выполняется забор цитологического материала для исследования. После осмотра приступают к кольпоскопии, вслед за изучением слизистой под увеличением кольпоскопа. Расширенная кольпоскопия позволяет дать ответ на вопрос, имеется ли нормальная кольпоскопическая картина или же имеются аномалии, которые характерны для тех или иных патологий шейки матки. На шейку матки наносится небольшое количество 3% раствора уксусной кислоты. Это вещество растворяет шеечную слизь, приводит к отеку эпителиальных пластов и суживает кровеносные сосуды. При этом легче провести дифференциальную диагностику различных типов эпителия, а также определить наличие патологической сосудистой реакции. Проба с 3% раствором уксусной кислоты позволяет добиться лучшей визуализации экзофитных новообразований шейки матки. Далее на шейку матки наносится 2% раствор Люголя (проба Шиллера). Проба Шиллера основана на том, что при наличии патологических тканей и образований, последние не окрашиваются раствором Люголя, и могут быть визуально обнаружены.Основная задача кольпоскопического исследования – это прогнозирование возможного клеточного состава слизистой шейки матки с целью выявления предраковых заболеваний и рака шейки матки. Кольпоскопию следует относить к методам скрининга заболеваний шейки матки наряду с цитологическим исследованием мазка. Исследование рекомендуют проводить не реже 1 раза в 3 года при условии наличия предшествующих нормальных цитологических мазков. Женщины с удаленным телом матки не должны забывать о необходимости осмотра у гинеколога и проведения данных обследований. Кольпоскопия обязательна при наличии патологических изменений по данным цитологического мазка, а также как метод контроля за состоянием шейки матки после проведенного лечения.

27. Осмотр шейки матки в зеркалах. Показания. Техника. данный метод исследования позволяет определить форму шейки матки, форму наружного зева, выявить цианоз шейки и слизистой оболочки влагалища (вероятный признак беременности), заболевания шейки матки и влагалища (воспаления, эрозия, полип, рак), оценить характер выделений, осмотреть стенки влагалища. Показания: 1) обследование гинекологических больных; 2) обследование беременных и родильниц; 3) проведение профилактического осмотра. Техника: Информировать беременную, родильницу и гин.больную о необходимости выполнения и сущности данной манипуляции. Предложить пациентке опорожнить мочевой пузырь. Уложить пациентку на гинекологическое кресло в положение «на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены в стороны».Вымыть руки и надеть стерильные перчатки. Используют зеркала Куско или ложкообразные зеркала с подъемником. Перед введением зеркала во влагалище разводят малые половые губы I и II пальцами левой руки. Створчатое зеркало вводят сомкнутым до сводов влагалища, а затем раскрывают его, обнажая шейку матки.

Ложкообразное зеркало вводят по задней стенке влагалища, от­тесняя промежность. Введенным подъемником приподнимают пе­реднюю стенку влагалища, осматривают шейку матки и своды вла­галища. При этом обращают внимание на цвет слизистой оболочки влагалища, на величину, форму, положение и состояние шейки матки, на форму и состояние наружного зева, на выделения из цервикального канала. При осмотре с помощью зеркал оценивают: емкость влагалища; состояние слизистой оболочки влагалища, выраженность складчатости, цвет, воспалительные изменения, характер выделе­ний, наличие кондилом, перегородки и др.; форму шейки матки (коническая - у нерожавших, цилиндри­ческая - у рожавших женщин, бочкообразная - при шеечной бере­менности и эндофитной форме рака шейки матки); рубцовую деформацию шейки матки; состояние наружного зева (округлой формы - у нерожавших, щелевидной - у рожавших); характер выделений из цервикального канала; состояние слизистой оболочки влагалищной части шейки мат­ки (неизмененный эпителий, псевдоэрозия, эрозированный эктропион, полип, экзофитные разрастания).

28. Ректовагинальное исследование. Показания. Техника. Проводят при подозрении на наличие патологических процессов в стенке влагалища, параметрии, прямой кишке или прямокишечно-влагалищной перегородке, после реконструктивно-восотановительных операций на мочеполо­вых органах. Для этого в прямую кишку вводят средний палец пра­вой руки, а во влагалище - указательный палец и пальпируют орга­ны малого таза через брюшную стенку, оценивая состояние матки и придатков, сводов влагалища. Ректо-вагинальное исследования выполняют по показаниям (или как дополнительное исследование) у девственниц, при атрезии или стенозе влагалища, при (воспалительных или опухолевых процессах в половой системе.

29. Взятие мазков на онкоцитологию. Показания. Техника. Цель исследования: ранняя диагностика злокачественных забо­леваний и гормональных нарушений.

Показания к проведению исследования на наличие атипических клеток: скрининг всех женщин старше 20 лет при диспансеризации, нарушения менструального цикла, подозрение на атипический про­цесс, наличие патологического процесса в шейке матки и влагалище.

Шейку обнажают с помощью зеркал. Мазки берут из церви­кального канала, со слизистой оболочки шейки матки и влагалища. Оценку результатов цитологического исследования проводят по методу Папаниколау: I и II степени - отсутствие признаков злокачественного роста; III степень - подозрение на злокачественные изменения; IV и V степени - наличие признаков злокачественного роста; А - пациентка не подлежит специальному наблюдению, Б - по­вторить исследование, В - нуждается в углубленном обследовании. Показаниями к взятию мазков с целью определения гормональ­ного фона являются: нарушение менструального цикла, бесплодие, невынашивание беременности, угроза прерывания беременности. Материал берут шпателем из заднебокового свода влагалища и наносят на предметное стекло. Исследование выполняют в первую фазу цикла на 7, 10, 14-й день, во вторую фазу - на 17, 22, 25-й день с оценкой индекса созревания, кариопикнотического и эозинофильного индексов.

30. Эндоскопические методы обследования гинекологических больных. Кольпоскопия

Кольпоскопия позволяет провести детальный осмотр влагалищ­ной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы. В конструк­цию кольпоскопа входит оптическая система линз с фокусным рас­стоянием 25-28 см и сменными окулярами, обеспечивающими уве­личение в 6-28 раз. Различают 3 вида кольпоскопических исследований. Простая кольпоскопия. Проводят осмотр влагалищной части шейки матки, имеющий ориентировочный характер. Определяют форму и величину наружного зева, цвет, рельеф слизистой оболоч­ки, границу плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилиндри­ческого эпителия цервикального канала. Расширенная кольпоскопия. Осмотр проводят после обра­ботки шейки матки 3 % раствором уксусной кислоты, которая вы­зывает кратковременный отек эпителия, набухание шиловидного слоя, сокращение подэпителиальных сосудов и уменьшение крово­снабжения. Действие уксусной кислоты продолжается в течение 4 мин. После изучения кольпоскопической картины шейки матки, обработанной уксусной кислотой, выполняют пробу Шиллера - смазывание шейки матки ватным тампоном, смоченным 3 % рас­твором Люголя. Йод, содержащийся в растворе, окрашивает в тем­но-коричневый цвет гликоген в клетках здорового, неизмененного плоского эпителия шейки матки. Истонченные клетки (атрофические возрастные изменения) и патологически измененные клетки при различных дисплазиях эпителия бедны гликогеном и не окра­шиваются. Таким образом выявляют зоны патологически изме­ненного эпителия и обозначают участки для биопсии шейки матки. Кольпомикроскопия. Исследование позволяет определить состояние эпителия влагалищной части шейки матки (эктоцервикса) при 170-кратном увеличении и строение эпителия цервикального канала (эндоцервикса) при 90-кратном увеличении. Гистероскопия. Показаниями к проведению гистероскопии являются цикличе­ского и ациклического характера маточные кровотечения у женщин любого возраста, клиническая картина которых и данные анамнеза позволяют заподозрить внутриматочную патологию: миому матки с субмукозным расположением узла, полипы, аденомиоз и рак эндо­метрия, а также инородное тело в полости матки (обрывки ВМК - внутриматочного контрацептива). Противопоказания: беременность, воспалительные процессы в органах малого таза. Последовательность действий врача при выполнении гистеро­скопии:- бимануальное исследование (для определения положения и размеров матки);- обработка йодонатом наружных половых органов;- обнажение шейки матки с помощью зеркал;- взятие шейки матки на пулевые щипцы;- измерение зондом длины полости Матки;- расширение цервикального канала расширителями Гегара (до № 12);- исследование полости матки гистероскопом;- удаление инструментов и обработка йодонатом наружных по­ловых органов. Лапароскопия. Показаниями к проведению плановой лапароскопии являются:- определение проходимости маточных труб и выявление уровня окклюзии (проводится одновременно с хромопертубацией);- поликистозные яичники;- аномалии развития матки;- синдром тазовых болей;- бесплодие (при доказанных овуляторных циклах и проходи­мости маточных труб). Показаниями к экстренной лапароскопии являются необходи­мость дифференциального диагноза между хирургическими заболе­ваниями органов брюшной полости и гинекологическими заболева­ниями, неясность клинической картины заболевания, а именно:- дифференциальная диагностика между острым аднекситом и аппендицитом;- подозрение на разрыв или микроперфорацию пиосальпинкса;- дифференциальная диагностика между воспалением придат­ков матки и прогрессирующей или прервавшейся по типу трубного аборта внематочной беременностью или апоплексией яичника. Противопоказаниями к проведению лапароскопии являются:- сердечная или легочная патология в стадии декомпенсации;- инфекционные заболевания, включая ангину и грипп;- тяжелый гепатит, декомпенсированный сахарный диабет;- нарушение свертывающей системы крови (геморрагические диатезы);- повторные лапароскопии в анамнезе при наличии указаний на осложненный послеоперационный период (перитонит);- грыжи (пупочная, диафрагмальная, послеоперационная).

Все противопоказания к проведению экстренной лапароскопии являются относительными.

Техника операции. Под эндотрахеальным наркозом входят в брюшную полость в типичных для лапароскопии точках. Осмотр органов малого таза и брюшной полости проводят на фоне пневмоперитонеума. В брюшную полость вводят СО_{2, NO2,} кислород или воздух. Далее операцию продолжают в зависимости от имеющейся патологии.Осложнения при лапароскопии принято делить на тяжелые (ранение кишечника или внутрибрюшных сосудов) и легкие (под­кожная эмфизема, ранение сосудов подкожной клетчатки).При самом тщательном удалении воздуха (или газа) из брюш­ной полости, введенного при наложении пневмоперитонеума, над печенью остается воздух (или газ) в количестве 400-500 мл. Поэто­му большинство женщин в 1-е сутки после лапароскопии отмечают тяжесть в области печени или боль в правом плече (так называемый френикус-симптом), которые самостоятельно проходят на 2-е сутки.

31. Рентгенологические методы обследования гинекологических больных. Обзорный снимок черепа, снимок области турецкого седла вы­полняют при гиперпролактинемии для исключения опухоли гипофиза. Гистеросапьпингография. Показания: бесплодие (трубно-перитонеальная форма), тубер­кулез гениталий, подозрение на субмукозную форму миомы матки, полипоз эндометрия, рак эндометрия, аденомиоз, синехии полости матки, трубная беременность, пороки развития полового аппарата, истмико-цервикальная недостаточность, маточная форма аменореи.

Противопоказаниями к проведению гистеросальпингографии являются: острый и подострый воспалительные процессы генита­лий, обострение хронического сальпингоофорита, общие инфекци­онные заболевания, тубоовариальные образования, маточное крово­течение.

Последовательность действий врача при выполнении гистеросальпингографии- бимануальное исследование;- обработка йодонатом наружных половых органов;- обнажение шейки матки с помощью зеркал;- взятие шейки матки на пулевые щипцы;- измерение зондом длины полости матки;- введение в полость матки с помощью гистерографа контраст­ного водорастворимого вещества, делают снимки.

32. Взятие мазков на степень чистоты влагалища. Показания. ТехникаПоказаниями к взятию мазка на флору служат: наличие выделений из влагалища, указывающих на возможный воспалительный процесс;боли внизу живота;жжение или зуд во влагалище;длительный прием антибиотиков;планирование беременности;профилактический осмотр и т.д. Подготовительный этап выполнения манипуляции. Накануне и в день взятия мазков пациентка не должна иметь половые сношения, делать спринцевания и не должна мочиться за 2 часа перед взятием мазков.

Уложить пациентку на гинекологическое кресло, покрытое индивидуальной пеленкой.Подготовить предметное стекло, разделив его на 3 части, промаркировав “U”,”C”,”V”.Вымыть руки, просушить, надеть стерильные перчатки. Основной этап выполнения манипуляции. Взятие мазка из уретры. Для этого пальцем, введенным во влагалище слегка массируют ее через переднюю стенку влагалища. Первую порцию выделений из уретры полагается снять ватным шариком, а затем ввести ложечку Фолькмана или желобоватый зонд в мочеиспускательный канал – на глубину не более 1,5 –2 см. Материал из уретры получают легким поскабливанием и наносят на предметное стекло в виде кружочка и обозначают буквой – U.После взятия мазков из уретры, во влагалище вводят стерильное зеркало, обнажают шейку матки и протирают стерильным ватным тампоном. Второй конец стерильной ложечки Фолькмана вводят в цервикальный канал и легким поскабливанием берут мазок и в виде штриха наносят на предметное стекло обозначенное буквой С (шейка).Взятие мазка из влагалища. Мазок берется шпателем или пинцетом из заднего свода влагалища и в виде штриха наносится на предметное стекло обозначенное буквой V (влагалище). Определяется степень чистоты влагалища, которая отражает состояние его микрофлоры в целом. В гинекологии принято выделять четыре степени чистоты влагалища:1.Характерна для здоровых женщин. Микрофлора влагалища оптимальна. Данная степень встречается крайне редко. Встр-ся клетки плоского эпителия и лактобактерии. Лейклцитов нет, рН 4,0-4,5.2.Имеются незначительные отклонения микрофлоры. Самая распространенная степень чистоты среди здоровых женщин. Лактобактерий меньше, эпителиальных клеток много, единичные лейкоциты (до 10), рН 5,0-5,5. 3.В мазке обнаруживаются отклонения от нормы (увеличение количества грибов, рост условно-патогенных бактерий, лактобактерий мало). Данная степень указывает на наличие воспалительного процесса. рН6,0-6,5. 4.В мазке определяется значительное отклонение от нормы, что свидетельствует о наличии бактериального вагиноза и других половых инфекций.рН слабощелочная, эпителиальных клеток мало, лейкоцитов много, м/б едининые трихомонады и др.

33. Бимануальное гинекологическое исследования. Показания. Техника. Во влагалище вводят II и III паль­цы правой руки, заводят их в задний свод, а левой рукой пальпиру­ют брюшную стенку.Пальпируя шейку матки, определяют ее положение, форму, ве­личину, наружный зев и его проходимость, проходимость церви­кального канала, пальпируя матку - ее положение, величину, фор­му, консистенцию, подвижность, болезненность.Перемещая пальцы в боковые своды влагалища, пальпируют придатки матки, определяют их форму, консистенцию, размеры, болезненность, подвижность. Неизмененные трубы и яичники при пальпации не определяются.Исследуют состояние сводов влагалища (наличие инфильтратов, их консистенция, болезненность, расположение по отношению к костям таза).Показания:профилактический осмотр;обследование гинекологических больных, беременных.

34. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Показания. Техника. Метод применяют для диагностики внематочной беременности, апоплексии яичника, воспалительных процессов в малом тазу. Пункция позволяет подтвердить наличие асцитической жидкости в брюшной полости при злокачественных опухолях яичников и ма­точных труб. Пунктат подвергают цитологическому исследованию на атипические клетки. Техника операции. Во влагалище вводят влагалищное зерка­ло. Заднюю губу шейки матки берут на пулевые щипцы и подтяги­вают к лону. При этом задний свод влагалища растягивается. В центр растянутого влагалищного свода перпендикулярно его по­верхности вводят длинную иглу диаметром не более 2 мм и продви­гают ее на 1—1,5 см в брюшную полость для получения пунктата. Затем удаляют инструменты и обрабатывают влагалище йодонатом. Результат пункции оценивают следующим образом. Наличие в шприце крови свидетельствует о нарушении внематочной беремен­ности или апоплексии яичника; наличие гнойного содержимого - о воспалительном процессе в придатках матки, разрыве пиовара, пиосальпинкса; наличие серозной жидкости — о возможном воспали­тельном процессе в малом тазу, разрыве кисты, апоплексии яични­ка, синдроме овуляции.

При асците цитологическое исследование пунктата проводят для уточнения генеза опухоли.

35. Менструальная функция. Уровни регуляции менструальной функции. Циклические изменения в организме женщины, повторяющиеся с правильными интервалами в 21-30 дней и внешне проявляющиеся регулярными маточными кровотечениями, представляют собой менструальный цикл. Нормальный МЦ включает в себя3 компонента: 1)циклические изменения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, 2)циклические изменения в гормонально-зависимых органах (матке, мат.трубах, влагалище, молочных железах), циклические изменения нервной, эндокринной, ссс и др систем организма. Изменения в организме на протяжении МЦ носят двухфазный характер, что связано с ростом и созреванием фолликула, овуляцией и развитием желтого тела в яичниках, наидлее выраж цикл изменения происходят в эндометрии. Если оплодотворния яйцеклетки не происходит, функциональный слой эндометрия отторгается, появляется менсруация, что свидетельствует об окончании циклических изменений. В среднем МЦ составляет 28 дней. Репродуктивная система организована по иерархическому принципу. В ней выделяют 5 уровней, каждый из которых регулируется вышележащими структурами по механизму обратной связи. ПЕРВЫЙ УРОВЕНЬ: ткани мишени - это точки приложения действия половых гормонов: половые органы: матка, трубы, шейка матки, влагалище, молочные железы, волосяные фолликулы, кожа, кости, жировая ткань. Цитоплазма этих клеток содержит строго специфические рецепторы к половым гормонами: эстрадиолу, прогестерону, тестостерону. Эти рецепторы есть в нервной системе. К первому уровню кроме цАМФ относятся и простогландины. Из всех этих органов мишеней наибольшие изменения как в первом уровне регуляции происходят в матке. В матке под действие половых гормонов в первую фазу цикла (фолликулиновую происходят процессы пролиферации, идет рост и размножение желез слизистой матки, они достигают своего развития к 14 дню цикла, когда в яичниках происходит овуляция и затем под действием выделяющегося прогестерона в матке происходит секреторные преобразования. Только секреторно преобразованная слизистая способна воспринять оплодотворенное яйцо. Если же оплодотворение не происходит, то в ответ на падение уровня гормонов выделенных яичниками в матке происходят еще 2 фазы: отторжение слизистой полости матки – десквамация, регенерация идущая параллельно с десквамацией. ВТОРОЙ УРОВЕНЬ - ЯИЧНИКИ. В клетках теки и гранулезы яичника имеются рецепторы к гонадотропным гормонам. У приматов и у человека на протяжении цикла развивается один фолликул - лидирующий или доминантный - определяет дальше развитие изменений происходящих не только в яичнике, но и во всей гипоталамо-гипофизарной системы. В начале цикла доминантный фолликул до 2 мм, когда он достигает конечного развития он бывает до 21 мм, а по некоторым данным и больше. Подъем уровня эстрогенов стимулирует выделение лютенизирующего гормона и в яичниках происходит разрыв этого фолликула и яйцеклетка выделяется в брюшную полость, а на месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело. Желтое тело начинает выделять в основном прогестерон, эстрогены и андрогены. В регрессе желтого тела, если не происходит оплодотворения участвуют простогландины. Все стероидный гормоны образуются из холестерина, в синтез участвуют гонадотропные гормоны: ФСГ и ЛГ и ароматазы под влиянием которых из андрогенов образуются эстрогены. ТРЕТИЙ УРОВЕНЬ - ПЕРЕДНЯЯ ДОЛЯ ГИПОФИЗА (ФСГ, ЛГ, ПРОЛАКТИН). ФСГ стимулирует в яичнике рост фолликула, пролиферацию гранулезных клеток, вместе с ЛГ стимулирует выделение эстрогенов, увеличивает содержание ароматаз. Повышение выделения ЛГ при созревшем доминантном фолликуле вызывает овуляцию. Затем ЛГ стимулирует выделение прогестерона желтым телом. Рассвет желтого тела определяется дополнительным влиянием пролактина. Основная биологическая функция пролактина - рост молочных желез и регуляция лактации. Кроме этого он обладает жиромобилизующим эффектом и понижает АД. Повышение в организм пролактина ведет к нарушению менструального цикла. ЧЕТВЕРТЫЙ УРОВЕНЬ - ГИПОФИЗОТРОПНАЯ ЗОНА ГИПОТАЛАМУСА.Состоит из 3-х ядер: вентро и дорсомедиальных, аркуатных ядер. В них образуются рилизинг-факторы, которые стимулируют выделение тропных гормонов. Цирхоральная секреция ГТ-РГ запускает гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему. Под его влиянием происходит выделение ЛГ и ФСГиз передней доли гипофиза. ПЯТЫЙ УРОВЕНЬ – НАДГИПОТАЛАМИЧЕСКИЕ ЦЕРЕБРАЛНЫЕ СТРУКТУРЫ, которые воспринимают импульсы из внешней Среды и интерорецепторов организма и передают их через нейротрансмиттеры. Нормальный менструальный цикл является результатом нейрогормональных взаимоотношений между ЦНС, гипофизом, яичниками и маткой. Нарушения в любой из этих звеньев может привести к нарушению менструального цикла.

36. Алгоритм обследования бесплодной пары. Бесплодие - отсутствие беременности в течение 12 менструальных циклов или года при регулярной половой жизни без применения средств

контрацепции. При первом обращении пациентки по поводу бесплодия опрос женщин проводят по определённой схеме, рекомендуемой ВОЗ:число и исход предыдущих беременностей и родов, послеабортные и послеродовые осложнения, число живых детей; продолжительность бесплодия; методы контрацепции, продолжительность их применения; заболевания (диабет, туберкулёз, патология щитовидной железы, надпочечников и др.); медикаментозная терапия (применение цитотоксических препаратов, психотропных и транквилизирующих средств); операции, сопровождающиеся риском развития спаечного процесса (операции на матке, яичниках, маточных трубах, мочевыводящих путях и почках, кишечнике, аппендэктомия); воспалительные процессы в органах малого таза и ИППП; тип возбудителя, продолжительность и характер терапии; заболевания шейки матки и характер использованного лечения (консервативное, крио или лазеротерапия, электрокоагуляция и др.); наличие галактореи и её связь с лактацией; эпидемические, производственные факторы, вредные привычки (курение, алкоголь, наркомания); наследственные заболевания у родственников I и II степени родства; менструальный анамнез (возраст менархе, характер цикла, характер нарушений цикла, наличие межменструальных выделений, болезненность менструаций); нарушения половой функции (диспареуния поверхностная или глубокая, контактные кровянистые выделения). ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Определяют тип телосложения, рост и массу тела с расчётом индекса массы тела (масса тела, кг/рост2, м2; в норме 20– 26). При наличии ожирения (индекс массы тела >30) устанавливают время его начала, возможные причины и скорость развития. Оценивают состояние кожи и кожных покровов (сухая, влажная, жирная, наличие угревой сыпи, полос растяжения), характер оволосения, наличие гипертрихоза и его степень (по шкале D. Ferriman, J. Galwey). При избыточном оволосении уточняют время его появления. Изучают состояние молочных желёз (степень развития, наличие выделений из сосков, объёмных образований). Используют бимануальное гинекологическое исследование, осмотр шейки в зеркалах и кольпоскопию.*1. Сбор соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза.2. Общий осмотр.3. Гинекологический осмотр.4. Спермограмма мужа.5. Общеклиническое обследование (общий анализ крови, биохимический, коагулограмма, RW, ВИЧ, HbsAg, анализ крови на глюкозу, группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи).6. Обследование на ИППП.7. УЗИ органов малого таза.8. Кольпоскопия.9. Гистеросальпингография.10. Функциональная диагностика деятельности яичников:♦ базальная температура 2—3 месяца;♦ гормональная кольпоцитология каждую неделю;♦ исследование феномена арборизации слизи ежедневно;♦ УЗИ на 12-14—16-й день цикла (определяют диаметр фолликула);♦ определение уровней эстрогенов, тестостерона, пролак-тина, ФСГ, ЛГ в плазме крови;♦ уровень прогестерона в крови и прегнандиола в моче на 3—5 день mensis, в середине цикла и во 2 фазе;♦ уровень 17-КС в моче 2 раза в месяц.11. Гормональные пробы.12.Дополнительные исследования по показаниям:а) гормональное обследование: кортизол, ДГЭА-С (дегидроэпиандростерон — сульфат), инсулин, ТЗ, Т4, ТТГ, антитела к тиреоглобулину;б) иммунологические тесты:• посткоитальный тест Шуварского—Гунера • определение антиспермальных антител у женщин в слизи цервикального канала проводится в преовуляторные дни — определяются уровни Ig G, А, М;• проба Курцрока—Миллера — проникновение сперматозоидов в цервикальную слизь женщины в период овуляции;• проба Фриберга — определение антител к сперматозоидам с помощью реакции микроагглютинации;• проба Кремера — выявление локальных антител у партнера во время контакта спермы с цервикальной слизью;• иммобилизационный тест Изоджима.13. Осмотр маммолога, маммография.14. Рентгенография турецкого седла и черепа.15. Исследование глазного дна и полей зрения.16. Гистероскопия17. Лапароскопия. Обследование мужчин включает: При постановке на учет проводят: Обследование на ВИЧ, сифилис Обследование на инфекции, которые передаются половым путем Спермограмма – исследование эякулята после 3-4 дней полового покоя. В случае необходимости проводятся исследования: Бактериологический посев спермы на стерильность. Исследование уровня гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон), УЗИ предстательной железы и мошонки, Пробная капацитация- прокол яичка, для забора сперматозоидов с диагностической целью в случаях невозможности классической эякуляции.

37. Методы исследования молочных желез. Клиническое обследование молочных желез включает в себя осмотр и пальпация. Осмотр молочных желез выявляет нарушения формы, состояния кожных покровов, втяжения соска, определения наличия выделений из соска, необходимо провести осмотр вначале при опущенных руках пациентки, затем при звнесенных за голову руках. В положении рук пациентки за головой производят поверхностное исследование левой молочной железы, при этом ладонь класть нужно плашмя на молочную железу, легким нажимом исследуют поверхностные слои, затем также правую молочную железу. Производят затем глубокую пальпацию всей молочной железы сначала с левой, затем с правой стороны. Пальпацию начинают от соска к периферии в последовательности: нар-верх квадрант, нар-нижн, внтр-нижн, внутр-верх. Затем осмотривают и пальпируют подмышечные, над- и подключичные лимфатические узлы с обеих сторон. Специальные методы исследования: В качестве основного метода диагностики новообразований в молочной железе во всем мире используется рентгеновская маммография. При необходимости используют рентгенографию с искусственным контрастированием протоков молочных желез. Рентгеновская маммография делается всем женщинам после 35 лет. В возрастной группе от 35 до 40 лет она проводится 1 раз в два года, если нет особых показаний для более частого проведения исследования. После 45-50 лет маммография должна проводиться ежегодно. Исключения составляют беременные и кормящие. Возможность распознать патологические процессы в молочных железах составляет 95%. Маммография, как и другие исследования, проводится в первую фазу менструального цикла (с 5-го по 12-й день), отсчет ведется от первого дня менструации. Ультразвуковое исследование молочных желез. Метод позволяет с высокой точностью распознать узловые образования, диффузные изменения, дает возможность оценить структуру очага поражения, его плотность, глубину расположения. Пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием. Данный метод считается одним из самых важных в исследование опухолевых образований молочных желез. Точность диагностики колеблется от 90 до 100%. Термография молочных желез основана на определение температуры кожи, которую можно регистрировать на фотопленке. Температура кожи над доброкачественными и злокачественными образованиями молочных желез выше температуры над соответствующими участками здоровой молочной железы.

38. Тесты функциональной диагностики для определения функционального состояния репродуктивной системы. Для определения функционального состояния репродуктивной системы в течение ряда лет проводились специфические тесты. Они не потеряли своей, значимости и в настоящее время, несмотря на расширение диагностических возможностей. Симптом (феномен) «зрачка» позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. С 8-9-го дня двухфазного менструального цикла наружное отверстие шеечного канала начинает расширяться, достигая максимума к моменту овуляции, в нем появляется стекловидная прозрачная слизь. При направлении луча света наружный зев с выступающей каплей слизи кажется темным и напоминает зрачок. Во II фазе цикла наружный зев шейки матки начинает постепенно закрываться, количество слизи значительно уменьшается, симптом исчезает к 20-23-му дню менструального цикла. Наличие слабо выраженного симптома «зрачка» в течение всего или почти всего менструального цикла свидетельствует о гипоэстрогении; сохранение его на высоком уровне - о гиперэст-рогении. Тест не характерен при эрозии шейки матки, эндоцервиците, старых разрывах шейки матки. Симптом «папоротника» (тест арборизации) основан на способности шеечной слизи при высушивании образовывать кристаллы. Причина кристаллизации - взаимодействие натрия хлорида с полисахаридами, коллоидами, муцином, изменение рН слизи под воздействием эстрогенов. Материал забирается из канала шейки матки анатомическим пинцетом на глубине 0,5 см; капля слизи высушивается, и результат оценивается под микроскопом при малом увеличении. Тест используется для диагностики овуляции. Наличие симптома «папоротника» в течение всего менструального цикла свидетельствует о высокой секреции эстрогенов и отсутствии лю-теиновой фазы; невыраженность его во время обследования может свидетельствовать об эстрогенной недостаточности. Симптом натяжения шеечной слизи также позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. Максимальная его выраженность совпадает с овуляцией - слизь из канала шейки матки, взятая пинцетом, растягивается при разведении его браншей на 10-12 см. Базальная (ректальная) температура также является одним из тестов функциональной диагностики яичников. Тест основан на гипертермическом влиянии прогестерона на терморегулирующий центр гипоталамуса. Нормальная ректальная температура имеет две хорошо различимые фазы: фазу относительной гипотермии (ниже 37° в пределах 36,3-36,8°) после менструации и фазу относительной гипертермии (37-37,4°) во II половине менструального цикла, что соответствует функции желтого тела (влиянию прогестерона). Разница между гипотермической и гипертермической температурами в норме составляет 0,4-0,6°. Резкое снижение температуры к концу I фазы соответствует самому высокому уровню выделения эстрогенов в организме женщины, и считают, что это связано с процессом овуляции. Овуляторный процесс является соединяющим звеном между гипотермической и гипертермической фазами базальной температуры. За 1-2 дня до наступления менструации базальная температура обычно падает. Кариопикнотический индекс (КПП) – соотношение орогове-ваюших и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. На протяжении овуляторного менструального цикла КПИ составляет: в I-ой фазе 25-30 процента, в ходе овуляции – 60-80 процента, в сер. II-й фазы – 25-30%.

39. Преэклампсия тяжелой степени. Клиника, диагностика, лечение. Методы родоразрешения. Преэклампсия – полисистемный синдром, проявляющийся повышением АД и протеинурией. Тяжелая преэклампсия - 1.Тяжелая форма гипертензии плюс протеинурия или 2. Любая форма гипертензии плюс один из ухудшающих симптомов: церебральные симптомы: головная боль, расстройство зрения; олигурия (менее 30 мл/час), боль в эпигастрии, рвота, обширные отеки (особенно внезапно появившиеся), кол-во тромбоцитов менее 100 тыс., нарушение функции печени, отек легких, ЗВУР плода,HELLP-синдром

Беременная и родильница с признаками тяжелой преэклампсии подлежит госпитализации в ПИТ или родовой блок больницы III уровня (при отсутствии таковой возможности в ближайшую больницу II уровня) после стабилизации состояния

В приемном отделении беременную с признаками тяжелой преэклампсией сразу же осматривает дежурный врач акушер-гинеколог. Решение о госпитализации и лечении принимается совместно ответственным врачом акушером-гинекологом и врачом анестезиологом-реаниматологом. При наличии родовой деятельности или дородовом излитии околоплодных вод беременная может быть сразу госпитализирована в родовой блок В остальных случаях пациентка переводится в ПИТ. Любые перемещения пациентки по отделению осуществляются только на каталке

Акушерка приемного отделения заполняет документацию после начала лечения и перевода в ПИТ/родовой блок. При сроке до 34 нед. беременная с признаками тяжелой преэклампсии без родовой деятельности после начала магнезиальной и гипотензивной терапии также переводится в стационар III уровня Обследование CITO! (берутся в приемном покое): ОАМ (белок),ОАК (Нв, тромбоциты, время свертывания) Ведение преэклампсии

Преэклампсию/эклампсию невозможно предотвратить в общей популяции, равно как и вылечить в случае возникновения у беременной, Возможна лишь диагностика и симптоматическое лечение (тяжелой гипертензии и надвигающихся судорог) гипотензивными и противосудорожными средствами. Никакое другое лечение не улучшает перинатальные исходы

Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения тяжелой преэклампсии. Роды в такой ситуации благоприятны и для матери, и для ребенка, если только они не являются преждевременными. Однако если осложнения в результате тяжелой преэклампсии угрожают жизни матери, то другого выбора, кроме родоразрешения нет, даже если у младенца небольшие шансы для выживания. Показания для срочного родоразрешения (не зависимо от срока гестации): прогрессирование симптомов преэклампсии, появление одного из угрожающих симптомов эклампсии, сильная головная боль, нарушение зрения, внезапное повышение или очень высокое кровяное давление, тошнота или рвота, боли в эпигастральной области, нарастание признаков печеночной недостаточности, желтушность, уменьшенное выделение мочи (моча темного цвета), внезапный или обширный отек, в особенности в области лица или крестца/ нижней части спины, ухудшение состояния плода

Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оперативного родразрешения.

При незрелой шейке (оценка по Бишопу < 6 баллов) провести подготовку ПГ Е² или Е¹ (только интрацервикальное или интравагинальное введение) с последующей ранней амниотомией и индукцией окситоцина на фоне магнезиальной, гипотензивной (по показаниям) терапии и адекватного обезболивания (перидуральной анестезии). Необходимо тщательное мониторное наблюдение за состоянием плода – длительная или постоянная КТГ и пациентки

Уход должен осуществляться в безопасной обстановке, женщина не должна оставаться одна

Оперативное родоразрешение по стандартным акушерским показаниям. Предпочтительным методом для обезболивания при оперативном родоразрешении является проводниковая анестезия: спинальная или перидуральная.Опасности/трудности общей анестезии: Трудности при интубации из-за отека гортани. Высокий риск внутримозгового кровоизлияния из-за резкого повышения САД при интубации и экстубации. Высокий риск отека легких из-за повышения давления в легочных сосудах. На настоящее время имеются основания только для двух видов симптоматического лечения: противосудорожная и гипотензивная. Магнезиальная терапия является методом выбора для регулирования преэклампсии/эклампсии как наиболее изученная, эффективная и безопасная. Стартовая доза - 4 г сухого вещ-ва ввести в/в медленно в течение 5-10 мин. Далее поддерживающая доза 1-2 г в час (предпочтительно при помощи инфузомата) 7,5 гр. (30 мл 25% р-ра) в 220 мл. физ.раствора = 3,33% раствор. Скорость введения при использовании капельницы:1 гр.час - 10-11 кап/мин, 2 гр.час - 22 кап/мин.Следить за АД, пульсом, сознанием пациентки, состоянием плода. Признаками передозировки сульфата магния являются ЧД - менее 12 / мин, олигурия - менее 30мл /час, коленные рефлексы - отсутствие

При передозировке - прекратить введение Сульфата магния и ввести 10 мл 10 % р-ра глюконата Са в/в в течение 10 мин.

Гипотензивная терапия. Регулирование артериального давления следует начинать обычно со 160-170/110 мм рт ст и выше, при этом следует поддерживать диастолическое давление на уровне 90-100 (из-за опасности ухудшения маточно-плацентарного кровообращения). Подбор гипотензивных средств индивидуальный. Гипотензивные препараты быстрого действия:

Нифедипин (можно сублингвально, из группы блокаторов Са канальцев) - 10 мг - начальная доза, повторно через 30 мин. - максимальная суточная доза 120 мг ИЛИ Анаприлин (группа В-адреноблокаторов, пропранолол) - 20 мг в/в - начальная доза, при необходимости через 10 мин – 40 мг – затем каждые 10 мин по 80 мг – при отстутствии эфефекта при дозе 200 мг – перейти на другой препарат ИЛИ Апрессин (вазодилататор миотропного действия, Гидралазин) – возможно использование в комбинации с В-адреноблокаторами – 5 мг в/в или 10 мг в/м – начальная доза, с 20 минутным интервалом по 5-10 мг - при отсутствии эффекта при дозе 20 мг - перейти на другой препарат ИЛИ Натрия нитропруссид (вазодилататор миотропного действия) - в/в капельно в начальной дозе 0.25 мкг/кг/мин, увеличивая, при необходимости, дозу на 0.5 мкг/кг каждые 5 мин.до достижения дозы 5 мкг/кг - опасно использовать более 4 часов из-за возможного токсического действия на плод. Гипотензивные препараты медленного действия:

Допегит (группа антигипертензивных препаратов центрального действия, метилдопа) - начальная доза - 250 мг/сутки, каждые 2 дня увеличивают на 250 мг/сутки

Гипотензивные препараты следует назначать с большой осторожностью, так как

они отрицательно могут сказаться на снабжении кровью плаценты.

Объем обследования при тяжелой преэклампсии: ОАК (Ht, Тромбоциты + Т свертывания)

ОАМ (определение белка в отдельной порции и суточном объеме, возможно взятие повторного анализа мочи на белок через 4 часа). Биохимический анализ крови (белок, ост. азот, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ). Коагулограмма. Кровь на группу и совместимость, КТГ, УЗИ, Допплерометрия. Влагалищное исследование для решения вопроса о сроках и методе родоразрешения. М/с ПИТа или сестрой – анестезистом (в случае госпитализации в родовой блок) заводится экспресс – карта, которая должна быть заполнена пунктуально и тщательно.

Назначение седативных средств (диазепама) из-за побочного эффекта – угнетение неонатального дыхания - нежелательно

При тяжелой преэклампсии роды должны произойти в пределах 24 часов после появления симптомов. Эклампсия не является абсолютным показанием к срочному родоразрешению. Необходимо сначала стабилизировать состояние пациентки

Ведение в послеродовом периоде. Наблюдение и лечение должно быть продолжено условиях ПИТа совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом. Магнезиальная терапия должна продолжаться не менее суток после родоразрешения или последнего припадка эклампсии при наличии положительной динамики. Гипотензивная терапия проводится с индивидуальным подбором лекарственных средств с постепенным снижением доз при стабилизации состояния. Инфузионная терапия: стандартный режим - 85 мл/час. Это включает и объем (20 - 40 мл час) раствора Магния. Если женщина начинает пить, объем выпитой жидкости вычитается из перелитого объема растворов. Перевод в послеродовую палату при стабилизации состояния. Выписка из отделения проводится не ранее чем через 5 суток после консультации врача-терапевта и нормализации АД и лабораторных показателей

40. Преэклампсия легкой степени. Клиника, диагностика, лечение. Методы профилактики.

Преэклампсия – полисистемный синдром, проявляющийся повышением АД и протеинурией. Легкая преэклампсия - легкая форма гипертензии с протеинурией – лечения не требует, только внимательное наблюдение, возможно амбулаторно, при соблюдении следующих условий – пациентка адекватно оценивает свое состояние и способна самостоятельно контролировать его, она имеет возможность в любое время суток обратиться за медицинской помощью. Легкая преэклампсия проявляется легкой гипертензией+протеинурия (более 0,3 г/сут)+/- отеки и возможны любые органические поражения. Легкая артериальная гипертензия –это САД ≥140 и/или ДАД ›90. Основным принципом лечения преэклампсии легкой степени при наличии незрелого плода является постельный режим, женщине требуется проводить как можно больше времени лежа на спине. В этом положении сердечный выброс и маточный кровоток достигают максимальной величины и, в большинстве случаев, нормализуется АД матери. Это приводит к улучшению маточно-плацентарной функции, при этом достигается нормальный метаболизм и рост плода. Пациентке с преэклампсией легкой степени назначается домашний постельный режим, ежедневно регистрируется масса тела (если возможно), подсчитывается число движений плода, измеряется АД (если возможно). Женщину инструктируют о симптомах, свидетельствующих об увеличении тяжести преэклампсии и о необходимости обращения к врачу в этих случаях. При отсутствии значительных изменений ее состояния данная тактика обеспечивает рост и функциональное созревание плода. Кроме того, если потребуется стимуляция родов, она будет более эффективной по мере увеличения срока беременности. Госпитализация необходима в том случае когда пациентка не может часто посещать врача и в достаточной мере соблюдать постельный режим дома, а также, если лечение на дому не приводит к нормализации АД. В стационаре проводится аналогичное лечение, но при этом достигается более контролируемое соблюдение постельного режима и выполнение необходимых контрольных мероприятий. При нарастании тяжести преэклампсии или при тяжелой преэклампсии назначаются магния сульфат, антигипертензивная терапия по показаниям; мониторинг состояния матери и плода; проводится стимуляция родов или выполняется операция кесарева сечения. В некоторых случаях требуется 24 часовая задержка родоразрешения для проведения терапии глюкокортикоидами с целью повышения зрелости легких плода.

Профилактика: использование антиагрегантов (низк.дозы аспирина, 75 мг в сут.), дополнит. прием препаратов кальция (1г/сут)

41. Предлежание плаценты. Причины, классификация, дифференциальный диагноз, клиника, акушерская тактика.

Предлежанием плаценты (placenta praevia) называется неправильное ее

расположение: вместо тела матки плацента в той или иной степени захваты­

вает нижний сегмент. Частота этого осложнения — 0,5—0,8% от общего чис­

ла родов.

Классификация: Предлежание бывает: 1)неполное предлежание-Если плацента только частично перекрывает область внутреннего зева; 2) Полное - Если плацента полностью перекрывает область внутреннего зева;3) цент­

ральное, при котором плацента располагается в нижнем сегменте и полностью

перекрывает внутренний маточный зев; 4) боковое, при котором плацента час­

тично располагается в нижнем сегменте и не полностью перекрывает внутренний

зев; 5) краевое, когда плацента также располагается в нижнем сегменте, достигая

краем внутреннего зева. Некоторые авторы выделяют «низкое расположение плаценты» - когда ее край находится ближе, чем на 5 см от внутреннего зева (переходная форма между нормальным расположением

и предлежанием.)

Этиология: К факторам, предрасполагающим к предлежанию плаценты, относятся разнообразные патологические из­

менения матки. К ним принадлежат травмы и заболевания, сопровожда­ ющиеся атрофическими, дистрофическими изменениями эндометрия.(Воспаления, частые выскабливания).Подобные изменения нередко являются следствием многократных родов, осложнений в послеродовом.периоде. Экстрагенитальные заболевания (болезни сердечно-сосудистой системы, почек, печени. «Поиск» ворсинками хориона наиболее благоприятных условий для крепления.

Клиника: Ведущим симптомом предлежания плаценты

является кровотечение.При центральном (полном) предлежании кровотечение нередко начинается рано — во II триместре; при боковом и краевом (неполном) — в III триместре или во время родов. У подавляющего большинства женщин после начала кровотечения возникают преждевременные роды. Наличие кровянистых выделений в первом триместре - тревожный признак (глубокое внедрение хориона в ткани и разрыв сосудов). Гипоксия плода (зависит от площади отслойки плаценты и ее темпа).

При предлежании плаценты беременность и роды часто осложняются косым

и поперечным положением плода, тазовым предлежанием, невынашиванием, слабостью родовой деятельности, нарушением течения последового периода в связи с врастанием плаценты, гипо- и атоническими кровотечениями в раннем послеродовом периоде, эмболией околоплодными водами и тромбоэмболией, восходящей инфекцией.

Диф. Диагностика:проводят с заболеваниями, сопро­

вождающимися кровотечением: 1) шеечно-перешеечным предлежанием плацен­

ты; 2) шеечной и перешеечно-шеечной беременностью; 3) преждевременной от­

слойкой нормально расположенной плаценты; 4) разрывом матки.

Акушерская тактика: Консервативное лечение - Если кровотечение отсутствует, беременность недоношенная, то при любом варианте предлежания плаценты используют традиционные консервативные методы лечения, направленные на снижение сократительной активности матки, профилактику анемизации беременной и коррекцию состояния плода.

Плановое кесарево сечение производится при полном предлежании плаценты

на 38-й неделе беременности, не ожидая возможного кровотечения. Показанием к плановому кесареву сечению может служить частичное предлежание плаценты в сочетании с другой акушерской или соматической патологией. Сильное, а также рецидивирующее (даже умеренное) кровотечение служит показанием к экстренному кесареву сечению независимо от срока беременности, состояния плода и варианта предлежания плаценты. При наличии мертвого плода и ум

Дата добавления: 2015-11-16