Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Причины, дифференциальный диагноз. Клиника. Оказание неотложной помощи.

Если отделение плаценты происходит раньше (во время беременности, в I или II периоде родов), то эта патология называется преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

Этиология: механические факторы — травма живота, увеличение объема матки, а затем ее быстрое опорожнение (при многоводии, многоплодии, крупном или гигантском плоде), короткость пуповины, запоздалый разрыв плодного пузыря, дистрофические изменения эндометрия. А также из­

менения сосудов вследствие позднего токсикоза беременных, гипертонической болезни или заболеваний почек. Иммунологический конфликт между материнским организмом и тканями фетоплацентарного комплекса, в результате чего наступает отторжение.

Клиника:

Ведущими симптомами преждевременной отслойки плаценты являются кровотечение и боли, остальные симптомы связаны

с этими двумя: общая и локальная болезненность матки при пальпации, ее гипертонус, гипоксия или гибель плода. Патология бывает легкой (общее состояние беременной или роженицы не страдает, гемодинамические показатели остаются в пределах нормы. Сердцебиение плода не нарушено) и тяжелой (ухудшение состояния больной, вплоть до появления симптомов шока. Бледность кожных покровов, тахикардия, падение артериального давления быстро прогрессируют. Появляются и стремительно нарастают симптомы внутриматочной гипоксии плода, быстро наступает его гибель). Кровотечение бывает внутренним, наружным и комбинированным. Вид кровотечения зависит от

локализации гематомы. Гематома в центре плаценты - может и не быть кровотечения или появится позже. Большая маточно-плацентарная гематома может спровоцировать разрыв матки и излитие крови в брюшную полость (вид матки, пропитанной кровью, имеет «Мраморный вид» - матка Кювелера).

Состояние плода зависит в первую очередь от площади и быстроты отслойки плаценты. При острой отслойке менее

1/3 плаценты плод находится в состоянии гипоксии, при отслойке 1/3 и более плод всегда погибает.

Диф. Диагностика: проводят с предлежанием плаценты и

разрывом матки. Сходные симптомы иногда имеет синдром сдавления нижней полой вены.

Оказание неотложной помощи: главной задачей лечения является бережное и быстрое родоразрешение. Этому требованию отвечает абдоминальное кесарево сечение, которое после извлечения плода позволяет диагностировать

маточно-плацентарную апоплексию и, следовательно, своевременно ампутировать матку. Кроме того, в случае развития острой формы ДВС-синдрома чревосечение обеспечивает возможность незамедлительного производства экстирпации матки. Если ПОНРП была обусловлена механическими факторами, то роды могут быть закончены через естественные родовые пути; при помощи акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, извлечением за ножку или с применением плодоразрушающих операций.

43. Эклампсия. Клиника. Диагностика. Неотложная помощь при эклампсическом приступе.

Эклампсия - распространённые судороги, возникшие на фоне тяжелой преэклампсии, не связанные с эпилепсией либо другой известной патологией.

Клиника: Типичная клиника эклампсии включает внезапную потерю сознания и развитие судорожного припадка. Судороги при эклампсии имеют свои особенности: вначале появляются отдельные мелкие сокращения лицевых мышц (15-30 секунд), которые сменяются тоническими судорогами — спазмом скелетной мускулатуры (15-20 секунд), а затем — генерализованными клоническими судорогами (конвульсиями), охватывающими мышцы туловища и конечностей. Судорожный припадок сопровождается кратковременным апноэ, цианозом, расширением зрачков, прикусыванием языка, выделением пены изо рта. Приступ эклампсии может провоцироваться болью, любым напряжением, внешним раздражителем (ярким светом, шумом, громким звуком) и т. д. Иногда эклампсия развивается стремительно прямо во время родов при недостаточном обезболивании схваток, затрудненном характере родов. Во время припадка и после него у женщины может развиваться отек легких, асфиксия, кровоизлияние в мозг, преждевременная отслойка плаценты; вследствие внутриутробной гипоксии часто наступает гибель плода.

Диагностика: Диагностика при типично протекающей эклампсии не представляет особых затруднений. Распознаванию заболевания способствует наличие признаков предшествовавшей нефропатии или преэклампсии. Эти признаки иногда бывают мало выражены, но при тщательном обследовании больной выявляются всегда.

Неотложная помощь при эклампсическом приступе: Подготовьте оборудование (воздуховоды, отсос, маску и мешок, кис-лород) и дайте кислород со скоростью 4-6 л в минуту).Защитите женщину от повреждений, но не удерживайте ее активно.Уложите женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации

желудочного содержимого, рвотных масс и крови.

После судорог при необходимости очистите отсосом ротовую полость и гортань.После приступа немедленно начать магнезиальную терапию:

Нагрузочная доза:

5г сухого вещества сульфата магния (20 мл 25% р-ра) в/в медленно

в течение 10 -15 минут.

Поддерживающая доза

на 320 мл физ р-ра – 80 мл 25% р-ра сульфата магния, вводить в/в с

учетом скорости введения

11 кап/мин – 1г сухого вещества/час

22 кап/мин – 2 г сухого вещества/час

Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфа-

та магния в течение 12 - 24 часов (1-2г в час)

Назначение седативных средств (диазепама) из-за побочного эффек-

та (угнетение неонатального дыхания) – нежелательно.

Если судороги повторились через 15 минут, введите 2 г сульфата

магния (10мл - 20% раствора в/в за 20 минут. Если судороги будут про-

должаться, введите диазепам.

Нагрузочная доза - в/в 10 мг диазепама в течение 2–х минут, при воз-

обновлении судорог повторно введите 10 мг диазепама.

Поддерживающая доза диазепама

40 мг диазепама в 500 мл физиологического раствора в течение 6-8 часов,

чтобы женщина могла находиться в седации, но могла быть разбужена.

Прекратить введение поддерживающей дозы диазепама, если ЧДД

меньше 16 в минуту.

Возможно ректально введение – 20 мг (4мл) в шприце без иглы (или

в мочевом катетере).

Продолжайте лечение сульфатом магния в течение 24 часов после

родов или последней судороги, в зависимости от того, что произойдет

последним

Эклампсия не является абсолютным показанием к срочному родо-

разрешению.

Необходимо сначала стабилизировать состояние пациентки.

Дата добавления: 2015-11-16