VI. Ключевые положения для дальнейших исследований

Необходимы исследования, чтобы установить, могут ли определенные пищевые формулы, а также витамины и другие добавки улучшить исходы пациентов с ЧМТ. Все еще ведутся некоторые дебаты относительно выбора сроков начала кормления, процентов достижения целевого калоража и способов введения, которые могли бы быть разрешены посредством хорошо спланированных клинических исследований.

VII. ТАБЛИЦА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

Таблица доказательств 1. Нутритивная поддержка

Ссылки	Описание	Класс данных	Заключение
Borzotta и соавт., 1994^1	Расход энергии (MREE) и экскреция азота (UNN), измерялись у пациентов с ЧМТ, рандомизированных на раннее парентеральное питание (TPN, n = 21) или еюнальное (ENT, n = 17) кормление с идентичными формулами.	III	Как раннее парентеральное, так и раннее энтеральное питание были примерно одинаково эффективно при назначении в соответствии с индивидуальным измерением MREE и UNN. MREE увеличился до 2400 ± 531 ккал/сутки в обеих группах и оставался равным 135-146 % от прогнозируемого расхода энергии в течение более 4 недель. Экскреция азота достигла максимума ко второй неделе и составила 33,4 г/сут для TPN и 31,2 г/сут для ENT.
Clifton и соавт., 1986^4	Была представлена номограмма для оценки RME* у пациентов с ЧМТ в коме, основанная на измерении расхода энергии у 57 пациентов в течение 312 дней.	III	Не было найдено предикторов для экскреции азота. Авторы рекомендуют использовать номограмму для оценки RME и измерение экскреции азота, чтобы обеспечить адекватное кормление.
Grahm и соавт., 1989^8	Тридцать два пациента были случайным образом распределены в группы назоеюнального или желудочного кормления. Баланс азота в назоеюнальной группе был -4,3 г/сутки против -11,8 г/сутки в группе желудочного кормления.	III	Назоеюнальное кормление позволяло увеличить калораж и улучшало баланс азота.
Hadley и соавт., 1986^9	Сорок пять пациентов с острой ЧМТ рандомизированы в две группы для сравнения эффективности TPN и энтерального питания.	III	Пациенты с TPN имели значительно более высокий уровень суточного поступления азота (p < 0.01) и потери азота (p< 0.001), чем пациенты, кормящиеся через назогастральный зонд; однако, баланс азота не был улучшен. Пациенты с ЧМТ, получавшие с кормлением большую нагрузку азотом, имели увеличенные потери азота.
Kirby и соавт., 1991^12	Двадцати семи пациентам с тяжелой ЧМТ проводилось кормление посредством чрезкожной эндоскопической гастроеюностомы.	III	Средний баланс азота составил -5,7 г/сутки. Уменьшение потерь азота при помощи этой техники оказалось равным или превосходящим таковое при желудочном кормлении или TPN.
Lam и соавт., 1991^14	Проведен ретроспективный анализ 169 пациентов с тяжелой и умеренной ЧМТ, исходы сопоставлялись с сывороточным уровнем глюкозы.	III	Среди пациентов с наиболее тяжелой ЧМТ (ШКГ < 8 баллов), уровень глюкозы сыворотки более чем 200 мг/дл в послеоперационном периоде ассоциировался со значительно более худшим исходом.
Rapp и соавт., 1983^17	Тридцать восемь пациентов были случайно распределены на группы полного парентерального питания (TPN) или стандартного энтерального питания (SEN). Средний калораж для TPN-группы составил 1750 калорий и 10,2 г азота в сутки в первые 18 дней. Группа TPN получала полное парентеральное питание в течение 7 дней после травмы. Группа SEN достигла возмещения 1600 калорий на 14 день после травмы. В группе SEN среднее поступление нутриентов за аналогичный период составляло 685 калорий и 4 г азота в сутки.	II	В течение первых 18 дней в группе энтерального питания было 8 летальных исходов, в группе парентерального питания – ни одного (p <0.001). Раннее кормление снижало летальность при ЧМТ.
Young и соавт., 1989^23	Уровень глюкозы сыворотки контролировался у 59 пациентов последовательно на протяжении 18 дней после ЧМТ и коррелировал с исходом.	III	Пациенты с наиболее высокими пиковыми значениями глюкозы в первые 24 часа после поступления имели худший неврологический исход к 18-м суткам.
Young и соавт., 1987^22	Пятьдесят один пациент с ЧМТ с баллом по ШКГ 4-10 при поступлении был рандомизирован для получения TPN или энтерального питания. Группа TNP получала большее количество белка, чем группа энтерального питания (8,75 против 5,7 г азота в сутки соответственно).	III	Баланс азота был выше в группе TPN в течение первой недели после травмы. Баланс калорий был выше в группе TPN (75% против 59%). Количество инфекционных осложнений, лимфоцитов, уровень альбумина были одинаковыми в обеих группах, равно как и исходы. В течение 3 месяцев в группе TPN наблюдались более благоприятные исходы, однако разница по прошествии шести месяцев и 1 года была незначительной.
Young и соавт., 1987^21	Девяносто шесть пациентов с тяжелой ЧМТ были случайным образом распределены в группы полного парентерального (TPN) и энтерального питания. Уровень увеличения ВЧД измерялся в обеих группах в течение 18-ти дневного периода.	III	Между группами не было отмечено разницы в частоте увеличения ВЧД.
Новые исследования
Klodell и соавт., 1987^21	Проспективное обсервационное исследование 118 пациентов с тяжелой и средней тяжести ЧМТ с чрезкожной эндоскопической гастростомией (PEG) и гастральным кормлением.	III	Внутрижелудочное кормление перенесли 111 из 114 пациентов. У пятерых развилась аспирация.
Rhoney и соавт., 1987^21	Ретроспективное когортное исследование 152 пациентов с тяжелой ЧМТ, сравнивающее болюсное и продленное желудочное кормление.	III	Непереносимость кормления была выше в болюсной группе. Группа продленного кормления достигла 75% целевых показателей раньше, с тенденцией к уменьшению инфекционных осложнений при продленном кормлении. Разницы в исходах не обнаружено (длительность госпитализации/пребывание в ОИТР, ШКГ, летальность).
Taylor и соавт., 1987^21	РКИ пациентов с ЧМТ, находящихся на искусственной вентиляции, сравнивающее ускоренное энтеральное питание и стандартное кормление.	II	Отмечена тенденция к улучшению по шкале исходов Глазго к 3-м месяцам в группе ускоренного питания, но по прошествии шести месяцев разницы не обнаружено.
Young и соавт., 1996^24	РКИ на пациентах с тяжелой ЧМТ, сравнивающее питание с добавлением цинка и обычное питание.	II	Незначительное увеличение смертности в контрольной группе (n=26), по сравнению с изучаемой (n=12; p = 0.09). Альбумин, преальбумин, ретинол-связывающий белок были значительно выше в основной группе, значимых различий по шкале исходов Глазго не отмечалось.

MREE – метаболические расходы энергии в покое, RME - метаболические расходы в покое, TNP – полное парентеральное питание.

VIII. ССЫЛКИ

1. Borzotta AP, Pennings J, Papasadero B, et al. Enteral versus parenteral nutrition after severe closed head injury. J Trauma 1994;37:459–468.

2. Cherian L, Goodman JC, Robertson CS. Hyperglycemia increases brain injury caused by secondary ischemia after cortical impact injury in rats. Crit Care Med 1997;25: 1378–1383.

3. Clifton GL, Robertson CS, Contant CF. Enteral hyperalimentation in head injury. J Neurosurg 1985;62:186–193.

4. Clifton GL, Robertson CS, Choi SC. Assessment of nutritional requirements of head-injured patients. J Neurosurg 1986;64:895–901.

5. Deutschman CS, Konstantinides FN, Raup S. Physiological and metabolic response to isolated closed-head injury. Part 1: Basal metabolic state: correlations of metabolic and physiological parameters with fasting and stressed controls. J Neurosurg 1986;64:89–98.

6. Dominioni L, Trocki O, Mochizuki H, et al. Prevention of severe postburn hypermetabolism and catabolism by immediate intragastric feeding. J Burn Care Rehabil 1984;5: 106–112.

7. Garcia-de-Lorenzo AC, Ortiz-Leyba M, Planas JC, et al. Parenteral administration of different amounts of branchchain amino acids inseptic patients: clinical and metabolic aspects. Crit Care Med 1997;25:418–424.

8. Grahm TW, Zadrozny DB, Harrington T. The benefits of early jejunal hyperalimentation in the head-injured patient. Neurosurgery 1989;25:729–735.

9. Hadley MN, Grahm TW, Harrington T, et al. Nutritional support and neurotrauma: a critical review of early nutrition in forty-five acute head injury patients. Neurosurgery 1986;19:367–373.

10. Hausmann, D, Mosebach KO, Caspari R, et al. Combined enteral-parenteral nutrition versus total parenteral nutrition in brain-injured patients. A comparative study. Intensive Care Med 1985;11:80–84.

11. Huckleberry Y. Nutritional support and the surgical patient. Am J Health System Pharm 2004;61:671–4.

12. Kirby DF, Clifton GL, Turner H, et al. Early enteral nutrition after brain injury by percutaneous endoscopic gastrojejunostomy. JPEN 1991;15:298–302.

13. Klodell CT, Carroll M, Carrillo EH, et al. Routine intragastric feeding following traumatic brain injury is safe and well tolerated. Am J Surg 2000;179:168–171.

14. Lam AM, Winn HR, Cullen BF, et al. Hyperglycemia and neurological outcome in patients with head injury. J Neurosurg 1991;75:545–551.

15. Montejo JC, Zarazaga A, Lopez-Martinez J, et al. Immunonutrition in the intensive care unit. A systematic review and consensus statement. Clin Nutr 2003;22:221–233.

16. Ott L, Annis K, Hatton J, et al. Postpyloric enteral feeding costs for patients with severe head injury: blind placement, endoscopy, and PEG/J versus TPN. J Neurotrauma 1999; 16:233–242.

17. Rapp RP, Young B, Twyman D, et al. The favorable effect of early parenteral feeding on survival in head-injured patients. J Neurosurg 1983;58:906–912.

18. Rhoney DH, Parker D, Formea CM Jr, et al. Tolerability of bolus versus continuous gastric feeding in brain-injured patients. Neurol Res 2002;24:613–620.

19. Taylor SJ, Fettes SB, Jewkes C, et al. Prospective, randomized, controlled trial to determine the effect of early enhanced enteral nutrition on clinical outcome in mechanically ventilated patients suffering head injury. Crit Care Med 1999;27:2525–2531.

20. Young B, Ott L, Norton J, et al. Metabolic and nutritional sequelae in the non-steroid treated head injury patient. Neurosurgery 1985;17:784–791.

21. Young B, Ott L, Haack D, et al. Effect of total parenteral nutrition upon intracranial pressure in severe head injury. J Neurosurg, 1987;67:76–80.

22. Young B, Ott L, Twyman D, et al. The effect of nutritional support on outcome from severe head injury. J Neurosurg 1987;67:668–676.

23. Young B, Ott L, Dempsey R, et al. Relationship between admission hyperglycemia and neurologic outcome of severely brain-injured patients. Ann Surg 1989;210:466–473.

24. Young B, Ott L, Kasarskis E, et al. Zinc supplementation is associated with improved neurologic recovery rate and visceral protein levels of patients with severe closed head injury. J Neurotrauma 1996;13:25–34.

Дата добавления: 2015-11-14