БИЛЕТ 23

1)Некроз: понятие, классификация, причины и механизмы развития, морфологическая характеристика, исходы.

Некроз — наиболее распространенный тип смерти клетки при экзогенных воздействиях. Он проявляется резким набуханием или разрушением клетки, денатурацией и коагуляцией цитоплазматических белков, разрушением клеточных органелл. Некроз является одним из двух морфологических выражений смерти клетки и представляет собой спектр морфологических изменений, которые развиваются вслед за смертью клетки в живой ткани. Это результат разрушающего действия ферментов на летально поврежденную клетку. Фактически развиваются два конкурирующих процесса: ферментное переваривание клетки и де-натурация белков. Каталитические ферменты выходят из лизосом гибнущей клетки (аутолиз) или из лизосом лейкоцитов (гетеролиз). В зависимости от того, происходит денатурация белков или ферментное переваривание, развивается одна из двух разновидностей некроза. В первом случае наблюдается коагуляционный некроз, а во втором — колликвационный (разжижающий) некроз.

На ранних этапах некротических изменений в ткани может развиваться эозинофилия цитоплазмы погибающих клеток.

Развивается кариолизис — наиболее достоверный признак некроза. Другим признаком служит кариопикноз — сморщивание и гиперхромность ядра, вызванные конденсацией ДНК, третьим — кариорексис — фрагментация или распад ядра на глыбки.

Различают пять видов некроза: коагуляционный, колликвационный, гангренозный (гангрена), казеозный и жировой.

Коагуляционный некроз подразумевает сохранение общих контуров очага в течение нескольких дней. Коагуляционный некроз характерен для гипоксической гибели ткани во всех органах, кроме головного мозга.

Колликвационный (влажный) некроз развивается в результате аутолиза или гетеролиза (аутолиз — распад клеток под влиянием разных ферментов). Чаще всего он встречается в очагах поражений бак-териальными инфекционными агентами и обусловлен разжижающим действием лейкоцитарных ферментов. Влажный некроз ткани головного мозга.

Гангрена — некроз темного цвета, развивающийся в тканях, прямо или через анатомические каналы соприкасающихся с внешней средой. Помимо конечностей, гангрена возникает в легких, кишечнике, коже щек. При сухой гангрене некроз имеет коагуляционный характер. Влажная гангрена развивается при инфицировании погибшей ткани бактериями, обычно анаэробными, например, из группы клостридий. Темный цвет гангренозной ткани создается сульфидом железа, образующимся из железа гемоглобина и сероводорода воздуха. Изредка встречается газовая гангрена, при которой пузырьки с сероводородом, произведенным, обычно, микробом Clostridium, находятся внутри некротизированной ткани.

Казеозный некроз, как частная разновидность коагуляционного, чаще всего появляется в туберкулезных очагах. Микроскопически для него характерна гранулематозная реакция, представленная туберкулезными бугорками.

Жировой - представляет собой очаги разрушенной жировой клетчатки замазкообразного вида. Следствие освобождения активированных липаз поджелудочной железы, действующих прямо в брюшной полости при остром панкреатите.

Исходы некроза: Благоприятный исход некроза: организация, или рубцевание — замещение некротических масс соединительной тканью; инкапсуляция — отграничение участка некроза соединительнотканной капсулой; петрификация — пропитывание участка некроза солями кальция (дистрофическое обызвествление); оссификация — появление в участке некроза костной ткани; образование кисты — при исходе колликвационного некроза.

Неблагоприятный исход: гнойное расплавление некротических масс, развитие сепсиса.

Апоптоз служит для элиминации (устранения) ненужных клеточных популяций в процессе эмбриогенеза и при различных физиологических процессах. Главной морфологической особенностью апоптоза является конденсация и фрагментация хроматина.

Апоптоз – контролируемый процесс самоуничтожения клетки. При некрозе на ранних стадиях наблюдается конденсация хроматина, затем происходит набухание клетки с разрушением цитоплазматических структур и последующим лизисом ядра. Морфологическими проявлениями апоптоза являются конденсация ядерного гетерохроматина и сморщивание клетки с сохранением целостности органелл. Клетка распадается на апоптозные тельца, представляющие собой мембранные структуры с заключенными внутри органеллами и частицами ядра, затем апоптозные тельца фагоцитируются и разрушаются при помощи лизосом окружающими клетками.

При апоптозе повреждение ДНК, недостаток факторов роста, воздействие на рецепторы, нарушение метаболизма ведут к активации внутренней самоуничтожающей программы. Синхронно с уплотнением хроматина под влиянием эндонуклеаз начинается деградация ДНК. Эндонуклеазы расщепляют двойную цепочку ДНК между нуклеосомами. В результате активации цитоплазматических протеаз происходит разрушение цитоскелета, межклеточных контактов, связывание белков и распад клетки на апоптозные тельца. Быстрое распознавание и фагоцитоз апоптозных телец указывают на наличие на их поверхности специфических рецепторов, облегчающих адгезию и фагоцитоз. Важнейшим свойством апоптоза считается сохранение внутриклеточного содержимого в мембранных структурах, что позволяет осуществить элиминацию клетки без развития воспалительного ответа. Характерные признаки апоптоза связаны с характером воздействия и типом клеток.

Одной из важных особенностей апоптоза является его зависимость от активации генов и синтеза белка. Индукция апоптоз — специфических генов обеспечивается за счет специальных стимулов, таких как белки теплового шока и протоонкогены.

Апоптоз ответственен за: 1) удаление клеток в процессе эмбриогенеза; 2) гормон-зависимую инволюцию клеток у взрослых, например, отторжение клеток эндометрия в процессе менструального цикла, атрезию фолликулов; 3) уничтожение клеток в пролиферирующих клеточных популяциях, таких как эпителий крипт тонкой кишки; 4) смерть клеток в опухолях; 5) смерть аутореактивных клонов Т-лимфоцитов; 6) смерть клеток, вызванную цитотоксическими Т-клетками, например, при отторжении трансплантата; 7) гибель клеток при некоторых вирусных заболеваниях, например, при вирусном гепатите.

2)Язвенная болезнь желудка и 12 п/к. Пептические изъязвления – это нарушения целостности эпителиального покрова и подлежащих тканей пищеварительного тракта в результате повреждения их кислотой и пепсином. Язвы по клиническому течению делят на острые и хронические.

Острые язвы. Причиной развития острых язв могут быть:

Тяжелое течение острого гастрита. Глубокое распространение эрозий при остром гастрите возникает обычно при употреблении нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП) или алкоголя, при лечении кортикостероидами, что приводит к появлению глубоких язв.

Сильный стресс. Острые язвы могут возникать в результате действия различных факторов, приводящих к стрессу, например, при обширных ожогах, травмах головного мозга. В данном случае язвы образуются в результате ишемии слизистой оболочки, что приводит к снижению ее резистентности к кислоте.

Выраженное повышение кислотности. Повышенная кислотность, например, у больных с гастринсекретирующими опухолями (синдром Золлингера-Эллисона), приводит к образованию множественных язв в антральном отделе желудка, 12-перстной и даже тощей кишках. Хронические язвы. Причиной развития хронических язв могут быть: Инфекция Helicobacter pylori. Химические воздействия, в том числе стероидные препараты и нестероидные противовоспалительные средства. Хронический дистресс-синдром.

Хронические пептические язвы наиболее часто образуются в месте соединения различных типов слизистых оболочек. Так, например, в желудке язвы наблюдаются в месте перехода тела в антральный отдел, в 12-перстной кишке – в проксимальном участке на границе с пилорусом, в пищеводе – в многослойном эпителии перед пищеводно-желудочным соединением, послеоперационные язвы локализуются в стоме (в соустье). То есть, язвы появляются в тех местах, где кислота и пепсин соприкасаются с незащищенной слизистой оболочкой.

Патогенез. В течение многих лет считалось, что причиной язвенной болезни является повышенная кислотность. Однако во многих случаях у больных наблюдали нормальную и даже сниженную кислотность желудочного сока. И, наоборот, у больных с повышенной кислотностью редко наблюдалось образование язв. К тому же при лечении антацидами (препаратами снижающими кислотность) во многих случаях наблюдались рецидивы. Это натолкнуло на мысль, что основное значение в развитии язв играет не кислотность, а соотношение факторов агрессии и факторов слизистой защиты. Считают, что в генезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки главную роль играет возрастание факторов агрессии, а в развитии язвенной болезни желудка на первое место выступает снижение факторов защиты. При снижении последних возможно развития язв даже при пониженной кислотности.

Язва желудка. Желудочный сок является сильнокислой средой (pH < 2), поэтому незащищенная слизистая оболочка быстро подвергается аутоперевариванию. Защита слизистой оболочки осуществляется слизистобикарбонатным барьером и поверхностным эпителием. Слизистый барьер играет основную роль в защите слизистой. Поверхностные и ямочные клетки слизистой секретируют вязкие нейтральные гликопротеины, которые формируют слой слизи на поверхности слизистой. Слизь сама по себе обладает антикислотными свойствами, однако, защитная сила ее усиливается присутствием буферных ингредиентов, в основном бикарбонатных ионов.

Поверхностный эпителий формирует вторую линию защиты; для обеспечения этой функции необходимы правильное функционирование как апикальной мембраны, препятствующей транспорту ионов, так и синтетического аппарата, вырабатывающего бикарбонаты. Обе эти функции зависят от кровоснабжения слизистой оболочки.

Язвообразование происходит в результате или нарушении и деструкции слизистого барьера, или нарушения целостности эпителия. В результате рефлюкса желчи слизистый барьер легко разрушается ее компонентами. Кислота и желчь вместе разрушают поверхностный эпителий, увеличивая проницаемость и ранимость слизистой оболочки. Это приводит к застою и отеку в lamina propria, что наблюдается при рефлюкс-гастрите.

Эпителиальный барьер может также нарушаться при употреблении НСПВП, т.к. они нарушают синтез простагландинов, которые в норме защищают эпителий. Также в разрушении эпителия немалую роль играет инфекция Helicobacter pylori, при которой разрушающе действие оказывают как цитотоксины и ионы аммония, так и воспалительная реакция.

Язва 12-перстной кишки. Повышенная кислотность играет основную роль в развитии язв 12-перстной кишки. У половины больных наблюдается гиперсекреция кислоты, однако, даже при нормальной кислотности желудка может быть нарушен суточный цикл секреции: отсутствовать снижение секреции в ночные часы. Также известно, что при стимуляции гастрином у больных, инфицированных Helicobacter pylori, синтез кислоты в 2-6 раз выше, чем у неинфицированных.

Факторы, повреждающие антикислотную защиту в желудке, обычно не влияют на 12-перстную кишку: Helicobacter pylori не заселяет слизистую 12-перстной кишки, слизистая резистентна к действию желчи и щелочных ионов панкреатического сока, лекарственные препараты значительно разводятся и всасываются до попадания в кишечник. Однако Helicobacter pylori влияет на язвообразование, т.к. инфекция способствует желудочной гиперсекреции, что обусловливает развитие желудочной метаплазии в 12-перстной кишке, и затем происходит колонизация метаплазированного эпителия Helicobacter pylori, что приводит к развитию хронического воспаления, которое также провоцирует язвообразование.

Морфологические изменения. Макроскопически хронические язвы обычно имеют округлую, либо овальную форму. Размеры их, как правило, не превышают 2 см в диаметре, однако описаны случаи, когда язвы достигали 10 см в диаметре и более. Глубина язвы различна, иногда она достигает серозной оболочки. Края язвы четкие, плотные и возвышаются над нормальной поверхностью.

В период обострения микроскопически в дне язвы обнаруживаются некротизированные ткани и полиморфноклеточный экссудат. В сосудах рубцовой ткани часто наблюдаются фибриноидные изменения и значительное сужение кровеносных сосудов в результате пролиферации интимы.

В период ремиссии в краях язвы обнаруживается рубцовая ткань. Слизистая по краям утолщена, гиперплазирована.

Осложнения. Заживление язвы происходит путем регенерации эпителия и фиброза подлежащих тканей. При этом в результате сокращения и уплотнения рубцов может развиваться сужение просвета органа: стеноз привратника или центральное сужение желудка (желудок в виде песочных часов). Также возможна перфорация стенки желудка или 12-перстной кишки, при этом содержимое пищеварительного тракта изливается в брюшную полость, что приводит к развитию перитонита. При пенетрации происходит прободение язвы в ближе лежащий органы, например, поджелудочную железу или печень. При эрозии кровеносных сосудов может возникать кровотечение, которое может быть летальным. При длительном существовании язвы желудка могут малигнизироваться, язвы 12-перстной кишки малигнизируются очень редко.

3)Лимфогранулематоз. Патологическая анатомия. Лимфогранулематоз характеризуется развитием узелковых разрастаний в лимфатических узлах, селезенке, печени, костном мозге, а также в других внутренних органах и тканях. Встречается изолированныйлимфогранулематоз внутренних органов, однако чаще процесс бывает генерализованным, особенно в далеко зашедших стадиях болезни.

Характерно поражение периферических и висцеральных лимфатических узлов которые увеличиваются, уплотняются и образуют спаянные бугристые пакеты. На разрезе ткань узлов бело-серая (серо-розовая), иногда с участками желтого цвета (некрозы) и фиброзными прослойками. В периоды ремиссий (как правило, под влиянием лучевой или химиотерапии) узлы уменьшаются, но затем снова увеличиваются. Селезенка при лимфогранулематозе увеличена; ткань ее пронизана узелковыми сероватыми разрастаниями, выступающими на фоне темно-красной ткани и придающими селезенке пестрый вид («порфирная селезенка»;). Печень также увеличена, в ней определяются бело-серые узелковые или полосчатые разрастания; их обнаруживают также в костях, особенно в телах позвонков, ребрах, грудине. В легких развиваются бело-серые узлы или мельчайшие узелки по ходу бронхов (милиарная форма) или же сплошные поля инфильтрации. В желудке и кишечнике возникают различной величины бляшковидные или бугристые узлы, часто изъязвляющиеся и ведущие к кровотечениям или перфорации стенки. Иногда наблюдается диффузная опухолевая инфильтрация стенки с утолщением складок слизистой оболочки и. последующим изъязвлением. В отличие от туберкулеза и рака, при лимфогранулематозе просвет кишки в зонах поражения не сужен, а расширен. Может возникнуть Л. почек, поджелудочной, щитовидной, молочной желез, кожи, глаза, половых органов, головного и спинного мозга, причем в мозг; лимфогранулематозная ткань, как правило, врастает из прилегающих пораженных костей или паравертебральных лимфатических узлов; изредка наблюдается и внутримозговое образование узлов.

Гистологически Л. характеризуется разрастаниями ретикулярных клеток, формирующих узелковые структуры, в которых обнаруживают характерные гигантские многоядерные клетки Березовского—Штернберга, а также плазмоциты, эпителиоидные клетки, фибробласты и полиморфноядерные лейкоциты, в том числе эозинофилы; примесь последних наблюдается часто, но не обязательна.

. Лимфатический узел при лимфогранулематозе: полиморфные узелковые разрастания, пронизанные фиброзными тяжами (х200).

Принято разделение лимфогранулематоза на стадии. Впервой, гиперпластической, стадии наблюдается стирание рисунка лимфатического узла за счет пролиферации ретикулярных клеток. Во второй, гранулематозной, развиваются описанные узелковые разрастания, возникают очаги некроза. Третья стадия, рубцевания, характеризуется развитием фиброзных гиалинизированных тяжей. При биопсии необходимо учитывать возможность сочетания различных стадий Л. даже в соседних лимфатических узлах и возможность характерной для Л. гистологической картины в одном лимфатическом узле, расположенном рядом с неизмененным.

Различают также: 1) парагранулему Ходжкина — ограниченное разрастание в лимфатических узлах ретикулярных клеток, в том числе клеток Березовского — Штернберга, без некрозов и фиброза, характеризующуюся медленным, доброкачественным течением болезни; 2) гранулему Ходжкина — описанные выше узелковость и полиморфизм клеток, очаги некроза и фиброз, распространение процесса за пределы лимфатических узлов; течение болезни более быстрое, прогноз неблагоприятный; 3) саркому Ходжкина — сочетание гистологических элементов лимфогранулематоза с разрастаниями ретикулосаркомы, инфильтрирующий, деструктивный рост опухоли. Часто наблюдаются переходные формы трех видов поражения.

Описаны своеобразные гистологические варианты лимфогранулематоза: ксантоматозный (при отложении анизотропных липидов в ретикулярных клетках) и экссудативный (в легком, когда преобладает свойственная легкому экссудативная реакция). В некоторых случаях отсутствуют некрозы и рубцевание и преобладает (или возникает в динамике болезни) инфильтрирующий рост атипичных ретикулярных клеток, характерный для ретикулосаркомы (см.). Эти варианты некоторые авторы объединяют искусственным и несовершенным термином «атипический лимфогранулематоз».

Лечение значительно изменяет морфологию Л.: резко снижается содержание РНК в ретикулярных клетках и их производных, возникает рубцевание тканей, распространяющееся далеко за пределы очага поражения; элементы Л., ранее подтвержденного биопсией, могут полностью исчезнуть или подвергаются фиброзному превращению, однако затем опухолевый процесс рецидивирует.

4)Клещевой энцефалит (клещевой весенне-летний энцефалит) - острое вирусное природноочаговое заболевание с трансмиссивным или алиментарным путем передачи. Очаги болезни встречаются в ряде европейских и азиатских стран, особенно на лесных территориях. Однако даже в природных очагах число больных обычно не превышает нескольких сотен.

Этиология, эпидемиология, патогенез. Вирус клещевого энцефалита относится к арбовирусам, он содержит РНК и способен размножаться в организме членистоногих. Вирус передается человеку через иксодовых (пастбищных) клещей (Ixodes persulcatus и Ixodes ricinus), которые являются основным резервуаром вируса в природе. Вирус попадает в желудок клеща вместе с кровью инфицированных диких животных (бурундуки, полевые мыши и птицы - временный резервуар инфекции). Из желудка клеща вирус распространяется во все его органы, но наибольшей концентрации вирус достигает в слюнных железах, яичнике и яйцах. Инфицирование яиц определяет возможность трансовариальнои передачи вируса потомству клещей, через слюну их вирус распространяется среди животных. Половозрелые самки «кормятся» на домашних животных - крупном рогатом скоте, козах, овцах, собаках. В населенных пунктах особое эпидемиологическое значение имеют козы, с сырым молоком' которых вирус передается алиментарным путем. При таком механизме передачи вируса развивается так называемый двухволновой менингоэнцефалит (человек заболевает и при укусе клещей), который нередко имеет семейный характер.

Заболевание характеризуется сезонностью: обычно вспышки возникают в весеннелетний период (весенне-летний энцефалит), реже - осенью. Инкубационный период 7-20 дней. Болезнь начинается остро, развивается лихорадка, сильная головная боль, нарушение сознания, иногда эпилептиформные припадки, менингеальные симптомы, парезы и параличи (при тяжелом течении болезни). При затяжном течении отмечается снижение памяти. Мышцы атрофируются, движение восстанавливается частично. Характерны парез и атрофия мышц шеи (свисающая голова) и мышц проксимальных отделов верхних конечностей. При хроническом течении развивается синдром кожевниковской эпилепсии.

В период эпидемической вспышки нередки стертые формы болезни без отчетливых признаков поражения нервной системы, иногда менингеальные формы. При таких формах наблюдается относительно полное восстановление.

Патологическая анатомия. Макроскопически отмечают гиперемию сосудов мозга, набухание его ткани, мелкие кровоизлияния. Микроскопическая картина в значительной мере зависит от стадии и характера течения заболевания: при острыхформах преобладают циркуляторные нарушения и воспалительная экссудативная реакция, часто возникают периваскулярные инфильтраты и нейронофагия. При затяжном течении болезни ведущими становятся пролиферативная реакция глии, в том числе астроцитарной, и очаговая деструкция нервной системы (участки спонгиозного характера, скопления зернистых шаров). Хроническое течение энцефалита характеризуется фибриллярным глиозом, демиелинизацией, иногда атрофией определенных отделов мозга.

Причина смерти. В ранние сроки болезни (на 2-3-й сутки) смерть может наступить от бульбарных расстройств. Причины смерти в поздние сроки заболевания разнообразны.

Дата добавления: 2015-07-12