БИЛЕТ 21

1)Туберкулезная гранулема содержит в центре округлую зону творожистого (казеозного) некроза. Вокруг некроза располагаются активированные макрофаги - эпителиоидные клетки. Среди них встречаются многоядерные гигантские клетки Лангханса, возникающие в результате слияния эпителиоидных клеток. В цитоплазме эпителиоидных и гигантских клеток обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Внешние слои гранулемы представлены сенсибилизированными Т-лимфоцитами. Кровеносные сосуды в туберкулезной гранулеме не встречаются.

Наиболее ранняя стадия развития туберкулезной гранулемы — эпителиоидно-клеточная гранулема — еще не имеет в центре зоны некроза. Возможными вариантами прогрессии развитой гранулемы является развитие казеозного некроза (казеификация). Фиброз и петрификация (обызвествление, кальцификация) наблюдаются при заживлении туберкулезных очагов

Макроскопическая классификация очагов туберкулезного воспаления

Очаги классифицируют на 2 группы: милиарные и крупные. Милиарные очаги чаще всего продуктивные, но могут быть альтеративными и экссудативными. Из крупных очагов выделяют:

1) ацинозный; макроскопически он напоминает трилистник, так как состоит из трех слипшихся милиарных очагов; выделяют также продуктивный и альтеративный;

2) казеозный очаг – по размерам он похож на тутовую ягоду или ягоду малины. Цвет черный. Воспаление в основном всегда продуктивное, соединительную ткань адсорбируют пигменты;

3) дольковый;

4) сегментарный;

5) долевые очаги.

Долевые очаги – это экссудативные очаги. Исходы – рубцевание, реже некроз. У экссудативных очагов – инкапсуляция, петрификация, оссификация. Для крупных очагов характерно образование вторичной колликвации, происходит разжижение плотных масс. Жидкие массы способны опорожняться, наружу и на месте этих очагов остаются полости – каверны.

2)ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ЖИРОВЫЕ ДИСТРОФИИ (ЛИПИДОЗЫ). В цитоплазме клеток содержатся в основном липиды, которые образуют с белками сложные лабильные жиро-белковые комплексы – липопротеиды. Эти комплексы составляют основу мембран клетки. Липиды вместе с белками являются составной частью и клеточных ультраструктур. Помимо липопротеидов, в цитоплазме встречаются в небольшом количестве жиры в свободном состоянии.

Паренхиматозная жировая дистрофия – это структурные проявления нарушения обмена цитоплазматических липидов, которые могут выражаться в накоплении жира в свободном состоянии в клетках, где он не обнаруживаются и в норме.

Причины жировой дистрофии разнообразны:

кислородное голодание (тканевая гипоксия), поэтому жировая дистрофия так часто встречается при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, хронических заболеваниях легких, анемиях, хроническом алкоголизме и т. д. В условиях гипоксии страдают в первую очередь отделы органа, находящиеся в функциональном напряжении;

тяжелые или длительно протекающие инфекции (дифтерия, туберкулез, сепсис);

интоксикации (фосфор, мышьяк, хлороформ, алкоголь), ведущие к нарушениям обмена;

авитаминозы и одностороннее (с недостаточным содержанием белков) питание, сопровождающееся дефицитом ферментов и липотропных факторов, которые необходимы для нормального жирового обмена клетки.

Паренхиматозная жировая дистрофия характеризуется, главным образом, накоплением триглицеридов в цитоплазме паренхиматозных клеток. При нарушении связи белков с липидами – декомпозиции, которая возникает под действием инфекций, интоксикаций, продуктов перекисного окисления липидов – возникает деструкция мембранных структур клетки и в цитоплазме появляются свободные липоиды, являющиеся морфологическим субстратом паренхиматозной жировой дистрофии. Наиболее часто она наблюдается в печени, реже в почке и миокарде, и расценивается как неспецифический ответ на большое количество типов повреждения.

Нормальный метаболизм триглицеридов в печени играет центральную роль в метаболизме жиров. Свободные жирные кислоты током крови приносятся в печень, где они преобразовываются в триглицериды, фосфолипиды и сложные эфиры холестерина. После того, как эти липиды формируют комплексы с белками, которые также синтезируются в клетках печени, они секретируются в плазму как липопротеины. При нормальном метаболизме количество триглицеридов в клетке печени невелико и не может быть замечено при обычных микроскопических исследованиях.

Микроскопические признаки жировой дистрофии: любой жир, находящийся в тканях, растворяется в растворителях, которые используются при окраске образцов ткани для микроскопического исследования. Поэтому при обычной проводке и окраске ткани (окраска гематоксилином и эозином) клетки в самых ранних стадиях жировой дистрофии имеют бледную и пенистую цитоплазму. По мере увеличения жировых включений в цитоплазме появляются небольшие вакуоли.

Специфическая окраска на жиры требует использования замороженных срезов, сделанных из свежей ткани. В замороженных срезах жир остается в цитоплазме, после чего срезы окрашиваются специальными красителями. Гистохимически жиры выявляются с помощью ряда методов: судан IV, жировой красный О и шарлах рот окрашивают их в красный цвет, судан Ш – в оранжевый, судан черный B и осмиевая кислота – в черный, сульфат нильского голубого окрашивает жирные кислоты в темно-синий цвет, а нейтральные жиры – в красный. С помощью поляризационного микроскопа можно дифференцировать изотропные и анизотропные липиды. Анизотропные липиды, такие как холестерин и его эфиры, дают характерное двойное лучепреломление.

Жировая дистрофия печени проявляется резким увеличением содержания и изменением состава жиров в гепатоцитах. В клетках печени вначале появляются гранулы липидов (пылевидное ожирение), затем мелкие капли их (мелкокапельное ожирение), которые в дальнейшем сливаются в крупные капли (крупнокапельное ожирение) или в одну жировую вакуоль, которая заполняет всю цитоплазму и отодвигает ядро на периферию. Измененные таким образом печеночные клетки напоминают жировые. Чаще отложение жиров в печени начинается на периферии, реже – в центре долек; при значительно выраженной дистрофии ожирение клеток печени имеет диффузный характер.

Макроскопически печень при жировой дистрофии увеличена, малокровна, тестоватой консистенции, имеет желтый или охряножелтый цвет, с жирным блеском на разрезе. При разрезе на лезвии ножа и поверхности разреза виден налет жира.

Причины жировой дистрофии печени: накопление триглицеридов в цитоплазме клеток печени возникает в результате нарушения метаболизма при следующих условиях:

когда увеличивается мобилизация жиров в жировой ткани, что приводит к увеличению количества жирных кислот, достигающих печени, например, при голодании и сахарном диабете;

когда скорость преобразования жирных кислот в триглицериды в клетке печени увеличена из-за повышенной активности соответствующих ферментных систем. Это – главный механизм влияния алкоголя, который является мощным стимулятором ферментов.

когда уменьшено окисление триглицеридов до ацетил-КоА и кетоновых тел в органах, например, при гипоксии, и приносимый током крови и лимфы жир не окисляется – жировая инфильтрация;

когда синтез белков-акцепторов жиров недостаточен. Таким путем возникает жировая дистрофия печени при белковом голодании и при отравлении некоторыми гепатотоксинами, например, четыреххлористым углеродом и фосфором.

Типы жировой дистрофии печени:

Острая жировая дистрофия печени – редкое, но серьезное состояние, связанное с острым поражением печени. При острой жировой дистрофии печени триглицериды накапливаются в цитоплазме как маленькие, ограниченные мембраной вакуоли (мелкокапельная жировая дистрофия печени).

Хроническая жировая дистрофия печени может возникать при хроническом алкоголизме, недоедании и при отравлении некоторыми гепатотоксинами. Жировые капли в цитоплазме соединяются, формируя большие вакуоли (крупнокапельная жировая дистрофия печени). Локализация жировых изменений в дольке печени зависит от причин, которые их обусловили. Даже при тяжелой хронической жировой печени редко имеются клинические проявления дисфункции печени.

Жировая дистрофия миокарда характеризуется накоплением триглицеридов в миокарде.

Причины жировой дистрофии миокарда:

хронические гипоксические состояния, особенно при выраженной анемии. При хронической жировой дистрофии желтые полосы чередуются с красно-коричневыми участками ("тигровое сердце"). Клинические признаки обычно не сильно выражены.

токсическое поражение, например дифтеритический миокардит, вызывает острую жировую дистрофию. Макроскопически сердце дряблое, имеется желтое диффузное окрашивание, сердце выглядит увеличенным в объеме, камеры его растянуты; в клинической картине появляются признаки острой сердечной недостаточности.

Жировая дистрофия миокарда рассматривается как морфологический эквивалент его декомпенсации. Большинство митохондрий при этом распадается, поперечная исчерченность волокон исчезает. Развитие жировой дистрофии миокарда чаще всего связывают не с разрушением комплексов клеточных мембран, а с деструкцией митохондрий, что ведет к нарушению окисления жирных кислот в клетке. В миокарде жировая дистрофия характеризуется появлением в мышечных клетках мельчайших жировых капель (пылевидное ожирение). При нарастании изменений эти капли (мелкокапельное ожирение) полностью замещают цитоплазму. Процесс имеет очаговый характер и наблюдается в группах мышечных клеток, расположенных по ходу венозного колена капилляров и мелких вен, чаще субэндо- и субэпикардиально.

В почках при жировой дистрофии жиры появляются в эпителии проксимальных и дистальных канальцев. Обычно это нейтральные жиры, фосфолипиды или холестерин, который обнаруживают не только в эпителии канальцев, но и в строме. Нейтральные жиры в эпителии узкого сегмента и собирательных трубок встречаются как физиологическое явление.

Внешний вид почек: они увеличены, дряблые (при сочетании с амилоидозом плотные), корковое вещество набухшее, серое с желтым крапом, заметным на поверхности и разрезе.

Механизм развития жировой дистрофии почек связан с инфильтрацией эпителия почечных канальцев жиром при липемии и гиперхолестеринемии (нефротический синдром), что ведет к гибели нефроцитов.

Исход жировой дистрофии зависит от ее степени. Если она не сопровождается грубым поломом клеточных структур, то, как правило, оказывается обратимой. Глубокое нарушение обмена клеточных липидов в большинстве случаев заканчивается гибелью клетки.

Функциональное значение жировой дистрофии велико: функционирование органов при этом резко нарушается, а в ряде случаев и прекращается. Некоторые авторы высказывали мысль о появлении жира в клетках в период реконвалесценции и начала репарации. Это согласуется с биохимическими представлениями о роли пентозофосфатного пути утилизации глюкозы в анаболических процессах, что сопровождается также синтезом жиров.

3)Эмфизема легких — это синдромное понятие, связанное со стойким расширением воздухоносных пространств дистальнее терминальных бронхиол и, как правило, сопровождающееся нарушением целостности альвеолярных перегородок. Помимо хронической обструктивной эмфиземы легких встречаются и другие ее виды: хроническая очаговая (перифокальная, рубцовая), викарная, старческая, идиопатическая, межуточная. По данным вскрытий, примерно у 2/3 мужчин и 1/4 женщин выявляются различные виды эмфиземы легких.

Этиология приобретенной хронической обструктивной эмфиземы легких та же, что и хронического бронхита, который в большинстве случаев ей и предшествует. Имеется опеределенная генетическая предрасположенность к развитию данной патологии, сцепленная с М-геном. У больных хронической обструктивной эмфиземой легких описаны два патологических фенотипа этого гена — PiZZ, PiSS, что обуславливает низкий уровень сывороточного альфа1-антитрипсина — ингибитора протеаз, разрушающих соединительнотканный каркас альвеолярных перегородок. Основной источник альфа1-антитрипсина — гепатоциты и клетки Клара терминальных бронхиол.

Пато- и морфогенез хронической обструктивной эмфиземы легких связан с относительной или абсолютной недостаточностью альфа1-антитрипсина. Абсолютная недостаточность может носить врожденный или приобретенный характер. При врожденной недостаточности ингибитора протеаз даже незначительная воспалительная инфильтрация легочной ткани гистиоцитами, полиморфноядерными лейкоцитами, плазмоцитами и др. клетками, выделяющими эластазу и другие протеазы и локализованными на уровне респираторных отделов легкого, заканчивается лизисом эластических волокон альвеолярной перегородки и развитием эмфиземы. Приобретенная недостаточность ингибитора может быть обусловлена как заболеваниями печени, так и хроническим бронхитом, при котором в результате метаплазии и бокаловидноклеточной ткансформации бронхиального эпителия резко снижается количество клеток Клара, синтезирующих альфа1-антитрипсин и осуществляющих местную защиту альвеолярной перегородки от действия протеаз воспалительного инфильтрата. Относительная недостаточность ингибитора протеаз может возникать при чрезмерно высокой несбалансированной активности клеток воспалительного инфильтрата. Вентильный (клапанный) механизм патогенеза имеет место при выраженной бронхиальной обструкции (схема 25.2).

Патологическая анатомия. Легкие увеличены в размерах, прикрывают своими краями переднее средостение, вздутые, бледные, мягкие, не спадаются, режутся с хрустом. Из просветов бронхов выдавливается слизисто-гнойный экссудат.

При микроскопическом иследовании характерно сочетание признаков хронического обструктивного бронхита и бронхиолита и эмфиземы легких. При этом можно выделить два основных морфологических варианта эмфиземы — центроацинарную и панацинарную.

Центроацинарная эмфизема обусловлена преобладанием расширения респираторных бронхиол и альвеолярных ходов, тогда как периферические отделы долек остаются относительно сохранными. Поскольку легкие обладают большими компенсаторными возможностями, то лишь вовлечение в патологический процесс абсолютного большинства долек легочной паренхимы сопровождается развитием вентиляционной недостаточности.

При панацинарной эмфиземе в процесс вовлекаются как центральные, так и периферические отделы ацинусов. При этом развивается блок аэрогематического барьера за счет спадения альвеолярных капилляров и склероза альвеолярных перегородок с быстрым развитием тяжелой вентиляционной недостаточности.

При микроскопическом исследовании отмечается расширение и уплощение альвеол, истончение альвеолярных перегородок с лизисом и фрагментацией эластики, гипертрофия и гиперэластоз замыкательных пластинок, редукция альвеолярно-капиллярного кровотока с развитием его блока и склероз. Нарушения микроциркуляции в малом кругу кровообращения являются причиной легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка и развития легочного сердца.

Осложнением хронической обструктивной эмфиземы легкого является прогрессирующая легочно-сердечная недостаточность, быстро приводящая больного к смерти при отсутствии оксигенотерапии и др. современных методов лечения.

4) Миеломная болезнь (от греч. myelos — мозг; синоним: болезнь Рустицкого, миелома, миеломатоз, ретикулоплазмоцитоз) — системное поражение преимущественно костей скелета, характеризующееся пролиферацией по опухолевому типу ретикулоплазматических клеток костного мозга и деструктивными изменениями в костях с наклонностью к спонтанным переломам. Миеломная болезнь — системное заболевание, близкое к лейкозам, относящееся к группе ретикулезов.

Заболевают М. б. обычно в 50—60-летнем возрасте. Встречается нечасто. В связи с улучшением методов диагностики (пункция костного мозга, рентгенография костей, электрофорез белков плазмы и мочи) М. б. стала диагностироваться значительно чаще.

Различают следующие формы М. б.: солитарные миеломы (костная и внекостная локализация), множественные узловатые миеломы и диффузный миеломатоз. Диффузный миеломатоз (диффузная форма миеломной болезни) развивается путем опухолевой гиперплазии ретикулярных плазматических элементов костного мозга. Системный, генерализованный характер заболевания выявляется особенно четко при формах, протекающих по лейкемическому типу (так называемый плазмоклеточный лейкоз). При множественных узловатых миеломах (узловатая форма М. б.) наряду с отдельными опухолевидными разрастаниями отмечается в большей или меньшей степени диффузная ретикулоплазматическая метаплазия костного мозга. Помимо классической костномозговой формы М. б., существует «висцеральная» ее форма, при которой наряду с поражением костного мозга имеется обширная миеломная инфильтрация внутренних органов и лимфатических узлов.

Патоморфологическим субстратом миеломной болезни являются ретикулярные плазматические клетки костного мозга, лимфатических узлов, селезенки, печени и др. На гистологических срезах миеломных узлов, как и в препаратах костного мозга, полученных путем пункций или трепанобиопсии костей, обнаруживаются характерные «миеломные клетки» — своеобразные, обычно крупные плазматические и ретикулярные клетки. Многообразие морфологических картин, свойственных М. б., обусловлено различными стадиями развития и различной степенью малигнизации (злокачественной трансформации) ретикулярных плазматических клеток Исследования при помощи электронного микроскопа обнаруживают структурную общность миеломных и типичных плазматических клеток, характеризующихся ячеистой («пенистой», рис. 3) структурой цитоплазмы (эргастоплазма). Структурные особенности миеломных клеток отражают присущую им секреторную функцию. Продуктом секреции злокачественно трансформированных плазматических,, клеток являются патологические белковые молекулы, относящиеся к фракции глобулинов,— так называемые парапротеины.

Патологическая анатомия. М. б. характеризуется системной пролиферацией в костном мозге ретикулоплазматических (миеломных) клеток и деструктивными изменениями в костях. Поражаются главным образом кости черепа, таза, позвонки, грудина, ребра, реже длинные трубчатые кости. Кости становятся мягкими, хрупкими; могут возникать спонтанные переломы, деформация грудной клетки, сплющивание тел позвонков со сдавленней спинного мозга.

При множественной узловатой миеломе (узловатая форма миеломной болезни) разрастание миеломной ткани протекает с образованием множественных узлов округлой формы различной величины (от 0,5 до 5 еж в диаметре), белого, серо-красного цвета, мягкой консистенции (цветн. рис. 6 и 7); иногда узлы содержат кровоизлияния, очаги неврозов. В области узловатых разрастаний отмечается разрушение костной ткани. В некоторых случаях имеет место прорастание в окружающие мягкие ткани.

Реже встречается диффузный миеломатоз, когда диффузное разрастание миеломных клеток не сопровождается развитием узлов. При этой форме ткань костного мозга на разрезе имеет пестрый вид, содержит розовато-белые, серо-красные поля, наблюдается диффузный остеопороз; в редких случаях рассасывание костной ткани является незначительным. При гистологическом исследовании костного мозга обнаруживают разрастания ретикулярных клеток различной величины и формы, часто плазматического типа с базофильной цитоплазмой, богатой РНК; встречаются гигантские многоядерные клетки. В области разрастаний всегда выявляется нежная сеть аргирофильных волокон. Соответственно различной зрелости пролиферирующих клеток выделяют дифференцированные и недифференцированные миеломы (ретикулоплазмоцитомы). Первые состоят из атипичных плазматических клеток однородного строения. Вторые характеризуются разрастанием незрелых элементов и имеют несколько разновидностей: мелкоклеточную (лимфоцитоподобную), крупноклеточную и полиморфноклеточную. В большинстве случаев миеломной болезни наблюдается выраженное пазушное и гладкое рассасывание костной ткани, реже встречается лакунарная резорбция костного вещества. В результате разрушения костей в ряде органов и тканей (почки, легкие, сосуды и т. д.) откладываются фосфорно-известковые массы по типу метастатического обызвествления. В некоторых случаях миеломной болезни наряду с рассасыванием наблюдается очаговое новообразование костного вещества примитивного строения, преимущественно в области микропереломов и кровоизлияний. Отложения остеоида и очаговые остеосклерозы отмечены также в участках миеломных разрастаний при лечении М. б. сарколизином

Наряду с поражением костного мозга очаговая или диффузная инфильтрация нередко выявляется в лимфатических узлах, селезенке, печени (рис. 8), реже в миндалинах, почках, эндокринных железах, коже. В некоторых случаях, протекающих обычно с лейкемической картиной крови, наблюдается массивная инфильтрация внутренних органов с увеличением их объема; возможно развитие узловатых разрастаний. Наличие при миеломе генерализованного системного процесса весьма сближает ее с лейкозами, а среди них по характеру клеточных разрастаний — с ретикулезом.

Основным проявлением тканевого парапротеиноза является отложение амилоида и парамилоида, встречающееся в некоторых случаях М.б. Парамилоид обладает красящими свойствами амилоида, но не дает метахромазии с метиловым фиолетовым. Особенностью амилоидоза (парамилоидоза) при миеломной болезни является его значительная распространенность. Вследствие отложения белковых масс в миеломные узлы в костях могут возникать своеобразные амилоидные опухолевидные образования. Накопление белковых масс в почках вызывает обтурацию просветов канальцев, их атрофию, инфильтративно-склеротические изменения в строме и ведет к развитию нефроцирроза. В редких случаях в миеломных клетках и внеклеточно в миеломных разрастаниях, а также в почках, сосудах, роговице содержатся кристаллические отложения, происхождение которых связывают с белком Бенс-Джонса.

Солитарная миелома встречается очень редко, характеризуется развитием в какой-либо кости одиночного опухолевого узла, состоящего из плазматических клеток. Нарушения белкового обмена обычно отсутствуют. В ряде случаев, длительно наблюдавшихся как солитарная миелома, в конце заболевания возникала генерализация процесса.

Описаны также изолированные внекостномозговые плазмоцитомы различной локализации: в верхних дыхательных путях, легких, плевре, желудке, коже и т. д. В большинстве случаев они длительное время остаются локализованными и имеют доброкачественное течение. Однако известны наблюдения, когда после оперативного удаления опухоли возникали рецидивы с прорастанием в окружающие ткани или через несколько лет развивалась миеломная болезнь. Изредка внекостномозговая плазмоцитома протекает с диспротеинемическими явлениями.

Дата добавления: 2015-07-12