Сочетание индивидуальной и групповой терапии

В практике используется множество различных комбинаций групповой и индивидуальной терапии, однако не существует систематических данных, опираясь на которые, можно было бы сделать четкие выводы об эффективности того или иного метода. Таким образом, общие руководства вырабатываются из клинических заключений и дедуктивных рассуждений, базирующихся на установленных лечебных факторах. Руководствуясь своим клиническим опытом, я могу говорить об отсутствии, как необходимости, так и пользы от сопутствующей индивидуальной терапии, за исключением определенных случаев. Если группа подобрана из индивидов, не нуждающихся в более пристальном внимании, то одной либо двух (что предпочтительнее) встреч в неделю будет достаточно для терапии, которая сможет принести пользу подавляющему большинству участников. Оптимальные комбинации в моем личном представлении таковы:

1) все пациенты задействованы исключительно в групповой терапии;

2) все члены группы сочетают терапию с индивидуальной, под руководством одного и того же группового терапевта;

3) все или некоторые участники из группы в сопутствующей индивидуальной терапии с другими терапевтами;

4) некоторые участники в комбинированной терапии со своим групповым терапевтом.

Реалии клинической практики таковы, что формат, идеальный для пациента, не всегда является таковым, а порой и вовсе становится невыполнимым для терапевта. Психотерапевты в собственной частной практике, как правило, должны формировать свои группы из числа личных пациентов, некоторые из которых (либо большинство) остаются в индивидуальной терапии. Что же касается клиник, или широкой практики, то там из-за большого скопления пациентов куда легче набрать группы, и, следовательно, они там более распространены. В то же время в загруженных работой, переполненных клиниках возникают другие, превалирующие задачи: порой терапевтам просто не хватает времени для тщательного отбора и подготовки пациентов, для индивидуальных кризисных сессий и для групповых встреч чаще одного раза в неделю.

Порой индивидуальная терапия необходима для того, чтобы удержать пациента в группе: он может быть настолько ранимым, чувствовать страх или тревогу, что риск его выхода из группы очень велик.

К примеру, Джинни, молодая женщина на грани шизофрении, впервые участвуя в группе, была в значительной степени испугана несколькими начальными встречами. Она испытывала нарастающее отчуждение, поскольку мир ее причудливых фантазий и снов казался пациентке слишком далеким от переживаний остальных членов группы. Во время четвертой встречи она обменялась критическими замечаниями с одним из членов группы. Последующие, несколько ночей Джинни провела, мучаясь ужасными кошмарами:

1) ее рот окрашивался кровью (появление которой связано со страхом вербальной агрессии, причиной этому послужили мироразрушающие фантазии);

2) во время прогулки по пляжу она была смыта огромной волной (страх утратить в группе свою индивидуальность);

3) ее схватили и удерживали силой несколько мужчин, в то время как терапевт делал операцию на ее мозге; его руками, однако, управляли державшие ее люди (несомненно, указывает на боязнь терапии и терапевта, подавляемого членами группы).

Нить, удерживающая пациентку в реальности, становилась все тоньше, было бы нежелательно продолжать ее занятия в группе без дополнительной поддержки. Проведение сопутствующей индивидуальной терапии под руководством другого терапевта позволило ей остаться в группе и извлечь для себя значительную пользу.

Некоторым пациентам приходится переживать серьезные кризисные ситуации, требующие на какое - то время значительной индивидуальной поддержки в дополнение к групповой терапии. Порой индивидуальная терапия необходима для того, чтобы сделать для него возможным посещение группы; пациент может быть настолько блокирован тревогой или страхом агрессии, что эффективное участие в групповом процессе становится для него невозможным. Терапевтическое положение пациента в группе должно в этом случае сопровождаться активным вмешательством, иначе он может оказаться запертым в рамки ограниченной роли, и, как показывают исследования, опыт групповой терапии окажется для индивида не только бесполезным, но даже травмирующим.

Параллельная индивидуальная терапия может, по некоторым причинам, осложнить жизнь группы. Там, где существуют заметные различия в основных подходах индивидуального и группового терапевтов, два профессионала действуют наперекор друг другу. Если, например, индивидуальный подход ориентирован на понимание генетической причинности и глубоко проникает в переживания прошлого, в то время как группа сосредоточена прежде всего на материале «здесь – и - сейчас», пациент, сбитый с толку, может судить об одном подходе, взяв за основу другой. Как правило, начиная групповую терапию, пациенты бывают обескуражены, а порой даже расстроены первыми встречами. Во время индивидуальной терапии они чувствовали большую поддержку, когда их самолюбие удовлетворялось исключительным вниманием терапевта и изучением в мельчайших деталях событий прошлой и настоящей жизни, снов и фантазий. Временами такие пациенты под воздействием критики или давления со стороны группы могут защищать себя путем невыгодного сравнения происходящего с опытом индивидуальных встреч; в результате неизменно происходят дальнейшие личные выпады, что в дальнейшем ухудшает ситуацию. Позднее, в процессе терапии часто изменяются сравнительные оценки двух методов. Некоторые терапевты отмечали случаи прекращения индивидуальных занятий, когда пациенты целиком полагались на группу; более того, многие, оглядываясь в конце курса назад, констатировали, что, возможно, для них лучше было бы начать групповые встречи раньше, поскольку многое в индивидуальной терапии было ненужным.

Рассмотрим другой случай: пациент использует индивидуальную терапию в целях нейтрализации группового воздействия. В группе он впитывает обратную связь подобно губке, а реагирует на это в более удобной индивидуальной обстановке. Пациент оправдывает свое сопротивление веским разумным обоснованием, альтруистично провозглашая: «Я не против того, чтобы другие встречались в группе, в то время как я волен распоряжаться личным временем по - своему». В этом случае групповой терапевт, объединившись с индивидуальным, могут настаивать на выборе одного из видов терапии. Я знал нескольких пациентов, которые замечательным образом преуспевали в группе после прекращения индивидуальных занятий.

Оба терапевтических подхода могут дополнять друг друга, если:

1) индивидуальный и групповой терапевты поддерживают тесную связь

друг с другом — это условие часто признают необходимым, но редко выполняют из-за нехватки времени в клинической практике;

2) индивидуальная терапия ориентирована на «здесь – и - сейчас» и является продолжением работы в группе.

Пациенты могут извлечь для себя немалую пользу, изучая во время индивидуальных встреч характер своих отношений с другими членами группы и возвращаясь к отдельным эпизодам и темам группы. Подобное исследование служит тестом для дальнейшего вовлечения в групповой процесс. Часто пациент может обсуждать беспокоящие его взаимоотношения в индивидуальной сессии задолго до того, как он почувствует себя готовым столкнуться с ними в группе. Индивидуальный терапевт может сосредоточить внимание на переносе полученных навыков, помогая пациенту применить то, чему тот научился в группе, к другим ситуациям — к взаимоотношениям с самим терапевтом, а также с другими людьми в обыденной жизни. Несомненно, надо избегать разрушения формата другой терапии. Стремление терапевта исследовать во время индивидуальной встречи групповой опыт порой рассматривается пациентом как вотум доверия в группе.

Многие из этих потенциальных сложностей можно избежать, если групповой терапевт и индивидуальный — одно и то же лицо. Несомненно, он в этом случае полностью контролирует способ ведения индивидуальных занятий. Подобным образом, если все участники задействованы в комбинированной терапии под руководством одного ведущего, то, как правило, такая группа стабильна, исключая небольшой процент выбывших. В то же время этому методу присущи свои недостатки. Иногда терапевтов приводит в замешательство вопрос конфиденциальности: становится все труднее запомнить, кто что сказал и в какой обстановке. Вправе ли он повторить в группе что-либо интимное, выявленное на индивидуальной сессии? Или лучше формулировать замечания на каком - либо неясном другим языке, облекать их в форму, хорошо понятную лишь тому, для кого они предназначены. По общему правилу считается опрометчивым заключать договор о конфиденциальности в отношении индивидуальных сессий; терапевту необходимо, в соответствии с профессиональным суждением, оставлять за собой привилегию выносить на обсуждение в группу какой - либо личный материал.

В следующем разделе нашей темой будет ко - терапия. Для начала я хотел бы обратить внимание на то, что если группу ведут два терапевта, и при этом часть пациентов встречается индивидуально с одним из них, другая — с другим, третья вообще не участвует в индивидуальных сессиях, то сложность комбинированной терапии возрастает. В таких случаях уменьшение силы воздействия и эффективности группы обратно пропорционально степени, в которой центром внимания становятся индивидуальные, особые взаимоотношения, а групповой материал становится второстепенным.

Временами в комбинированной терапии с одним и тем же ведущим проявляются ревностная конкуренция и фракционность; обида между членами группы еще более обостряется, если кто-то из них не может позволить себе участие в индивидуальной терапии из - за финансовых проблем. Иногда, терапевту просто необходимо провести несколько индивидуальных встреч с пациентом, находящемся в кризисе. Подобное состояние может быть обусловлено потерей близкого человека (смерть, разлука или развод), некоторыми другими кризисными жизненными ситуациями (крушение карьеры, неудачи в учебе). В этих случаях, и особенно если пациент на грани выхода из группы, ему необходима на какое - то время особенная личная поддержка, рекомендации либо медикаментозное лечение. Здесь индивидуальное внимание, как правило, реже возмущает остальных членов группы, особенно если решение о такого рода помощи было общим.

Сочетание групповой терапии с индивидуальной может представлять особые проблемы для новичков - терапевтов. Некоторым сложно наблюдать тех же самых пациентов двумя различными способами, поскольку они привычно принимают разные роли в двух типах терапии: стремясь в группе быть более раскрепощенными, открытыми, активнее взаимодействуя с участниками, в индивидуальной терапии они остаются беспристрастными, соблюдают дистанцию и принимают позу самоуверенного всезнания. Часто начинающие терапевты предпочитают отсутствие богатого лечебного опыта у своих пациентов — т. с. чтобы те не совмещали групповую терапию с индивидуальной. Возможно, это небезосновательно, поскольку в этом случае терапевт получает возможность четко проследить воздействия в каждом из направлений.

Дата добавления: 2015-10-21