Психотический пациент на более поздних стадиях существования группы

Совершенно иная ситуация складывается, когда клиническое состояние пациента, который зарекомендовал себя как вовлеченный, активный член группы, внезапно и серьезно ухудшается.

Остальные пациенты могут беспокоиться не столько за самих себя или за группу, сколько за пострадавшего. Так как они и до этого знали и понимали ставшего психотическим пациента как личность, они часто проявляют большую заботу и заинтересованность; вряд ли они будут рассматривать пациента как чуждый и пугающий объект, которого следует сторониться. Бытовой стереотип сумасшедшего сильно отличается от образа обычных людей; вид и поведение пациента кажутся абсолютно не похожими на то, что когда - либо замечал за собой наблюдатель.

Хотя осознание схожести может повысить способность остальных членов группы продолжать общаться с пострадавшим, оно может спровоцировать переворот в сознании некоторых пациентов, так как они начинают бояться точно так же потерять над собой контроль и скатиться в эту пропасть. Для терапевта очень важно предвидеть подобную реакцию, чтобы помочь остальным проработать свой страх.

Сталкиваясь с психотичным пациентом в группе, большинство психиатров рефлекторно возвращаются к своей предыдущей врачебной модели и символически «распускают» группу, переходя на работу с глазу на глаз. Фактически, они говорят группе: «Для вас это слишком серьезная проблема, вам с ней не справиться»; однако это антитерапевтический прием: пациенты напуганы, группа ослаблена.

На собственном опыте я убедился, что созревшая группа вполне способна оказать неотложную психиатрическую помощь, и, хотя некоторые попытки могут быть неудачными, группа сможет принять в расчет любые непредвиденные обстоятельства и поступать так, как следует терапевтам. Рассмотрим следующий клинический случай:

На сорок пятую встречу Рона, сорокатрехлетняя разведенная женщина, опоздала на несколько минут и появилась сильно взволнованная и в растрепанных чувствах. В течение предыдущих недель она постепенно впадала в депрессию, но процесс внезапно ускорился. Она плакала, была подавлена, были очевидны признаки психомоторного торможения. В начале собрания она постоянно плакала и говорила об ощущении полного одиночества, безнадежности, неспособности любить, ненавидеть и вообще — испытывать сильные эмоции; она описывала ощущение полной отчужденности от всех и каждого, в том числе и от группы, затем по подсказке начала обсуждать свои суицидальные мысли.

Члены группы проявили огромное сочувствие и заботу. Они расспросили о том, что произошло за последнюю неделю, и помогли ей рассказать о двух важных событиях, которые, судя по всему, и спровоцировали депрессивный кризис: она несколько месяцев откладывала деньги для запланированного на лето путешествия по Европе; ее семнадцатилетний сын за прошедшую неделю решил отклонить предложение о работе в летнем лагере и отказывался искать другой вариант работы на лето — такой поворот событий, по мнению Роны, ставил под вопрос ее путешествие; после нескольких месяцев нерешительности она решила сходить на танцы для разведенных «кому за...» людей, и это был провал: никто даже не пригласил ее танцевать, и она уехала домой с ощущением своей абсолютной никчемности.

Группа помогла ей рассмотреть отношения с сыном: она впервые выразила свою злость на него за недостаточную заботу о матери. С помощью группы она попыталась ограничить свою ответственность за него. Роне было трудно обсуждать танцы после того стыда и унижения, которые ей пришлось перенести. Две другие женщины в группе, одна разведенная, другая одинокая, проявили глубокое сочувствие и поделились своими переживаниями и способами борьбы с недостатком мужчин. Группа также напомнила Роне о том, что на собраниях она истолковывала малейшее проявление пренебрежения как полное отвержение и обвинение в свой адрес. В конце концов, после того, как Рона получила огромное количество внимания, заботы, тепла, один из членов группы указал ей на то, что опыт, полученный ею на танцах, был опровергнут прямо здесь, в группе: несколько человек, которые хорошо ее знали, были заинтересованы в ней и тесно с ней связаны. Рона отвергла этот аргумент, заявив, что группа, в отличие от танцев, представляла собой искусственно созданную, нереальную ситуацию, в которой люди придерживаются искусственных, неестественных правил поведения. Члены группы тут же ответили, что все с точностью да наоборот: танцы, запланированное скопление незнакомых людей, представляют собой искусственно созданную ситуацию, а группа реальна, так как именно члены группы смогли составить о ней истинное и наиболее полное представление.

Рона, поглощенная ощущением собственной абсолютной никчемности, начала ругать себя за неспособность ответить группе взаимностью на тепло и участие. Один из членов группы быстро пресек эту попытку, указав ей, что это был свойственный для нее образец поведения: чувства, которые она испытывала к остальным членам группы, выражались в ее позах, мимике, но ее позиция «я должна» преобладала в ней и мучила ее, утверждая, что она «должна» чувствовать больше тепла и больше любви, чем кто бы то ни было. Следствием этого было моментальное уничтожение ее истинных чувств ураганом ее невыполнимых требований к самой себе.

В сущности, Рона постепенно начала обнаруживать несоответствие того, с каким уважением относятся к ней окружающие, и того, как она оценивает себя сама (описание см. в третьей главе). В конце собрания Рона разрыдалась и плакала несколько минут. Члены группы не хотели расходиться, но разошлись, когда каждый убедился, что Рона больше не рассматривает всерьез вероятность самоубийства. На протяжении всей следующей недели члены группы поддерживали неформальную связь; каждый из них позвонил Роне как минимум один раз. Довольно быстро, еще в начале курса терапии, терапевт получил ясное представление о важной динамике, определяющей депрессию Роны, и, если бы он счел это нужным, мог бы дать соответствующие объяснения, что позволило бы пациентке и группе намного быстрее достигнуть когнитивного понимания проблемы — но за это пришлось расплачиваться тем, что собрания потеряли бы свой глубокий смысл и ценность как для героини, так и для группы в целом. С одной стороны, группа была бы лишена возможности испытать свою силу; любой успех работает на сплочение группы и повышает самоуважение каждого участника. Это представляет трудность для некоторых терапевтов, но все же терапевту необходимо учиться сдерживать свою мудрость. Иногда глупо быть мудрым, а мудро хранить молчание. Терапевту следует найти другие, более продуктивные способы удовлетворения своей потребности в шумном публичном одобрении.

Иногда, как и в этом клиническом эпизоде, группа выбирает правильную стратегию и предпринимает правильные действия; в других случаях группа может решить, что это работа для терапевта. Следует различать поспешное решение, основанное на инфантильной зависимости и переоценке возможностей терапевта, и, с другой стороны, решение, основанное на тщательном анализе ситуации и адекватной оценке искусства терапевта.

Эти замечания приводят нас к важному принципу групповой динамики, доказанному многочисленными исследованиями. Группа, которая приходит к самостоятельному решению, основанному на тщательном анализе существующих проблем, задействует все ресурсы для поддержания своего решения; группа, которую вынудили принять некое решение, скорее всего будет оказывать сопротивление его выполнению и будет менее эффективно принимать верные решения в будущем. (Это совсем не новость! Томас Джефферсон однажды сказал, что «правительство будет сильным, если каждый человек будет чувствовать себя его частью»)

Часто цитируемое исследование Коха и Френча уместно упомянуть и здесь. Авторы исследовали фабрику по производству пижам, где технический прогресс привел к необходимости периодических изменений в работе и заведенных порядках. Работники оказывали сопротивление этим изменениям в течение многих лет; с появлением каждого нововведения понижалась посещаемость, эффективность и производительность труда, зато повышалась текучесть рабочей силы и агрессия, направленная на руководство. Был проведен эксперимент, позволяющий испробовать различные способы преодоления сопротивления работников переменам. Критической переменной исследования выступал уровень участия членов группы (работников фабрики) в планировании перемен. Работники были разделены на три группы и были проверены три варианта: в первом случае работники не принимали никакого участия в планировании перемен, хотя им было дано объяснение; во втором случае работники принимали некоторое участие в разработке изменений через своих выборных представителей; третий вариант предусматривал полное участие всех членов группы в разработке изменений. Результаты убедительно продемонстрировали, что по всем исследуемым показателям (агрессия, направленная на руководство, прогулы, продуктивность, количество уволившихся) успешность изменений была прямо пропорциональна уровню участия членов группы.

Связь с групповой терапией очевидна: члены терапевтической группы, которые сами разрабатывали стратегию действий, будут более заинтересованы в выполнении плана. Они, например, полнее посвятят себя заботе о психотическом пациенте, если поймут, что это не только проблема терапевта, но и их собственная.

Иногда, как было и в вышеупомянутом клиническом примере, подобный опыт поразительно сплачивает группу; совместные интенсивные эмоциональные переживания обычно сильнее привязывают пациентов друг к другу. Опасность для группы возникает тогда, когда психотический пациент пожирает большое количество групповой энергии в течение долгого времени. В этом случае другие пациенты могут выбывать из группы; группа может осторожничать, проявлять скрытность в обращении с пострадавшим или пытаться игнорировать его; все это только лишь откладывает решение проблемы на более длительный срок. В такой критической ситуации у терапевта всегда есть выход: проведение индивидуальных сеансов для пострадавшего пациента на протяжении всего кризисного периода (с этим лучше сможет справиться параллельный групповому курс индивидуальной терапии). Однако и здесь группа должна тщательно исследовать происходящее и участвовать в принятии решений.

Едва ли не самое губительное бедствие, которое только может обрушиться на терапевтическую группу, это присутствие в группе маниакально-депрессивного пациента. Пациент на пике сильного обострения легкого маниакального помешательства представляет собой чуть ли не единственную угрозу группе. (И наоборот: полноценная мания представляет собой гораздо меньшую проблему, ибо решение ее очевидно: требуется госпитализация.)

Одной из моих терапевтических групп довелось в течение года иметь дело с маниакально - депрессивной пациенткой. Большую часть времени она была очень ценным членом группы; она была полностью предана группе, проницательна, восприимчива и обладала способностью побуждать других. Когда она впала в депрессию, группа очень заботилась о ней и, опасаясь самоубийства, посвятила много времени стараниям поддержать ее Я - концепцию и отговорить ее от совершения самоубийства. В приступе мании она доминировала в группе; она не могла удержаться, чтобы не отреагировать на каждую фразу, постоянно прерывала остальных членов группы, и некоторые пациенты были очень обеспокоены ее многочисленными неразумными и импульсивными решениями, касающимися финансовых дел и личной жизни. Постепенно депрессивные и маниакальные эпизоды становились все острее, а периоды просветления между ними — все короче. В конце концов, потребовалась госпитализация, и она покинула группу, не получив никакой пользы от пребывания в ней.

Этот клинический пример свидетельствует о том, что классический случай маниакально - депрессивного расстройства требует фармакологического лечения и, вероятно, невосприимчив к лечению на психологической основе, даже если терапию проводит самый опытный клиницист. Поэтому совершенно неразумно позволять группе посвящать так много времени лечению, которое почти наверняка не будет успешным. Иногда пациент, ради него самого и ради остальных членов группы, должен быть из группы удален. Конечно, сложно понять, когда именно наступает для этого время; в основном, уверенно мы можем оценивать ситуацию только постфактум. Однако маниакально-депрессивного пациента узнать довольно легко. Такое решение обязательно надо принимать в сотрудничестве с группой, но терапевт должен оставаться активным лидером. Терапевт должен договориться о дальнейшем лечении пациента, иначе остальные члены группы будут думать, что их тоже могут выгнать.

Дата добавления: 2015-10-21