Неуспешный пациент

Обычно неуспешный пациент, который бросает терапию, покидает группу в течение первых двадцати собраний; исследования показали, что между двадцатым и пятидесятым собранием группу покидает намного меньше пациентов; более того, пациенты, которые посетили пятьдесят собраний группы, являются прекрасными кандидатами на улучшение своего состояния (85%, по данным одного исследования).

Обсуждение причин для досрочного завершения терапии уже имело место на страницах этой книги. Обычно они являются следствием проблем, связанных с отклонением от нормы, образованием подгрупп, конфликтом между скрытностью и самораскрытием, ролью ранних побуждений, внешним стрессом, трудностями согласования интересов индивидуальной и групповой терапии, ревностью к лидеру, неадекватностью терапии и эмоциональным заражением. Основой всех этих причин является тот факт, что на ранних этапах существования группы возникает значительный стресс; пациенты, имеющие неэффективные паттерны интерперсонального поведения, сталкиваются с непривычными требованиями прямоты и выражения самого сокровенного; этот процесс смущает их, они начинают подозревать, что групповая терапия приносит им слишком незначительное облегчение, и, наконец, они получают слишком незначительную поддержку на первых собраниях группы, поэтому их надежда постепенно тает.

Основные принципы предотвращения досрочного прекращения терапии мы обсуждали в девятой и десятой главах. Эффективно снижает количество выбывших оповещение пациентов об основных проблемах и трудностях деятельности терапевтических групп еще во время предтерапевтической подготовки. Это предвосхищение дает пациентам понять, что эти периоды затруднений — ожидаемое событие в жизни группы. Пациенты менее склонны терять доверие к терапевту, который демонстрирует свою способность к предвидению, основанному на опыте.

В некоторых группах есть опытные пациенты, которые в некоторой мере принимают на себя эту функцию предсказателя. Приведем пример:

В одну группу, несколько участников которой уже прошли курс терапии, но трое прежних пациентов все еще оставались, пришли пятеро новых пациентов. Во время первых двух собраний «старички» давали информацию новичкам, в том числе и о том, что к шестому или седьмому собранию некоторые пациенты решат не продолжать терапию и после этого группе «придется все бросить и собрания два уговаривать его остаться». Опытные члены группы предсказали также и то, кто из новичков первым решит прекратить терапию. Такая форма прогнозирования — самый эффективный способ получить гарантии того, что такие предсказания не сбудутся.

Но даже, несмотря на тщательную подготовку, некоторые члены группы решат бросить терапию. Когда пациент сообщает терапевту, что хочет покинуть группу, тот обычно начинает убеждать пациента вернуться, чтобы обсудить это с остальными. Этот подход основан на предположении о том, что группа сможет помочь пациенту в работе над его сопротивлением и этим отговорит его от прерывания терапии. Однако этот способ редко приносит ожидаемый результат. Одно из исследований, проведенное мной на выборке из тридцати пяти пациентов, выбывших из девяти терапевтических групп, показало, что каждого первого выбывшего уговаривали посетить еще одно собрание, но это ни разу не помогло предотвратить преждевременное прекращение пациентом терапии. (Более того, ни один из тех, кто остался в группе, хотя и собирался ее бросить, не был спасен этим способом.) Когда пациент приходит на последнее собрание, он не дает подробное описание причин своего ухода из группы, потому что его уже ничего не связывает с группой и ее правилами; обычно он начинает общаться осторожно, защищаясь, и ни он сам, ни группа не получает никакой пользы от этого сеанса.

Наиболее разумным для терапевта в такой ситуации будет провести с потенциальным выбывающим несколько индивидуальных бесед для обсуждения причин группового стресса. Точная проницательная интерпретация, данная терапевтом, может быть достаточно эффективна для того, чтобы оставить пациента в группе.

Например, один шизоидный, отчужденный пациент на восьмом собрании объявил, что ему казалось, что он ничего не получал от терапии, и поэтому он решил прекратить посещения группы. Во время индивидуального сеанса он признался в том, что никогда не говорил в группе; а именно, в том, что он испытывал целую гамму положительных эмоций по отношению к некоторым членам группы. Тем не менее, он настаивал на том, что терапия неэффективна и что ему требуется нечто более ускоренное и направленное на конкретные проблемы. Терапевт точно интерпретировал интеллектуальный критицизм пациента как рационализацию; на самом деле он спасался бегством от близости, которую ощущал в группе Терапевт снова объяснил ему, в чем заключается феномен социального микрокосма и что в группе он вел себя точно так же, как и всегда; он всегда избегал или сторонился близких отношений и, вне всякого сомнения, будет поступать так и дальше, если не прекратит бегство и не даст себе возможность исследовать свои межличностные проблемы в естественных условиях. Пациент вернулся в группу и постепенно достиг значительных результатов. Неопытные терапевты часто полагают, что пациент, который хочет уйти, представляет для них серьезную опасность. Часто на втором или третьем месяце терапии одновременно несколько пациентов решают, что им лучше покинуть группу; это причиняет новичку значительный дискомфорт и вызывает фантазии о том, как он стоит один посреди комнаты, в которой проходили сеансы, а под ним все рушится. Когда - нибудь он узнает, что выбывшие на ранних стадиях терапии пациенты — неизбежность, с которой сталкивается любая группа, а не показатель его профессиональной некомпетентности. Если терапевт начинает паниковать и оказывать чрезмерное давление на пациента, принуждая его остаться в группе, пациент воспримет это так, будто его просят сделать что - то не для него самого, а для терапевта или группы, и обязательно покинет группу.

Пациенты редко выбывают из групп многоопытных терапевтов. И не потому, что они более профессионально подходят к отбору пациентов в свои группы, а потому, что члены их групп доверяют им, и доверие это так или иначе переносится и на остальных. Уже после нескольких сеансов они способны предугадать, кто из пациентов не сможет работать в группе, и вместо того, чтобы проходить через деморализующий пациента и группу процесс выбывания, сообщают ему, что групповая терапия ему не подходит и ему будет лучше попробовать какую - нибудь другую форму терапии. Этот способ понижения количества выбывших представляет собой нечто большее, чем правдоподобную бухгалтерию (превращение «выбывших» в «изгнанных»), аналогичную методу улучшения статистики выживания после разнообразных хирургических операций, которым пользуются больницы (перевод пациентов в соответствующие их диагнозу учреждения). Это отражает позицию терапевта, который снижает качество работы и ценность группы.

Когда пациент, несмотря на все усилия терапевта, все-таки решает покинуть группу, терапевт должен извлечь для него как можно больше пользы из этого события; такие пациенты обычно сильно деморализованы и рассматривают опыт пребывания в группе как «очередной провал». Даже если пациент отрицает наличие этого ощущения, терапевт все равно должен предполагать, что оно имеет место, и во время личной беседы с пациентом должен предложить альтернативный взгляд на ситуацию. Например, предложить представление о «готовности» и «групповой готовности». Некоторые пациенты способны получить положительный эффект от групповой терапии только после прохождения курса индивидуальной терапии; другие, по непонятным причинам, вообще не способны эффективно работать в терапевтических группах. К тому же вполне возможно, что курс терапии в другой группе принесет пациенту пользу, и эта возможность должна быть исследована. В любом случае, пациенту надо помочь понять, что это не он потерпел неудачу, а по каким - то причинам не сработала форма терапии.

Последнюю беседу терапевт может использовать для подробного обзора группового опыта пациента таким образом, чтобы это принесло ему пользу. Иногда терапевты не уверены в полезности или целесообразности «очных ставок» с пациентами, которые решили покинуть группу. Разве имеет смысл отдельная встреча с пациентом, который, например, объясняет свое решение уйти из группы наличием проблем со слухом, тогда как на самом деле он явно девиантен и группа просто - напросто отвергла его? Основной принцип состоит в том, чтобы смотреть на пациента с точки зрения его перспектив в терапии. Если он, скорее всего, снова начнет терапию, конструктивная беседа один на один впоследствии позволит ему более эффективно использовать свою следующую попытку. Если же он вряд ли продолжит динамически ориентированную терапию, то заключительное объяснение с пациентом, у которого никогда не будет возможности использовать его или развить, не имеет смысла; нет смысла и в разрушении защитных механизмов, пусть даже деструктивных, если человек не может предоставить подходящую замену.

Дата добавления: 2015-10-21