Ко-терапевты

Некоторые групповые терапевты предпочитают встречаться с группой в одиночку, но большинство предпочитает работать с ко - терапевтом. Исследований, устанавливающих сравнительную характеристику двух методов, не проводилось, а практикующие врачи расходятся во мнениях. Исходя из личного клинического опыта, я могу судить о наличии как некоторых преимуществ, так и потенциального риска.

По моему мнению, любая другая форма ко - терапии, отличающаяся от той, где два терапевта находятся в совершенно равном положении, нецелесообразна. Некоторые обучающие программы использовали формат ученичества, когда начинающий специалист занимает положение младшего терапевта, находясь под руководством старшего клинициста; однако результатами разницы статусов становятся напряженность отношений и неясность руководящей роли, как у терапевтов, так и у пациентов. Если два терапевта с разными уровнями опыта объединяются в совместном ведении группы, важно, чтобы каждый из них вел себя спокойно, выдержанно, с чувством комфорта в роли коллеги, учителя и ученика. Старший ведущий обучает начинающего, моделируя ситуации и поощряя его к участию всевозможными способами. Ученик, в свою очередь, старается избегать как ненужного соперничества, так и подобострастия.

Партнерство, в котором терапевты номинально равны в положении, но фактически сильно различаются в компетенции и сензитивности, почти неизменно заканчивается сложностями для группы. Уже после нескольких встреч члены группы замечают некоторую натянутость в отношениях между ведущими, что, в свою очередь, ведет к напряженности и препятствует групповым процессам. Таким образом, терапевтам крайне важно чувствовать себя спокойными и открытыми друг с другом.

Из вышеизложенного становится ясно, насколько важным и нелегким шагом является выбор второго ведущего группы. Я убежден, что окончательный успех или неудача группы большей частью зависит от правильности этого выбора. Если в отношениях ко - терапевтов присутствуют дискомфорт, замкнутость, соперничество, значительные несогласия в методике и стилях (если в процессе супервизии не находится выхода), мало - вероятно, что их группа сможет эффективно работать. Консультанты и супервизоры, приглашаемые в такую группу, могут оказать чрезвычайно

важную помощь, обратив свое внимание прежде всего на отношения между ко - терапевтами (я в более полной форме обращусь к этому вопросу в главе 15).

Нельзя выбирать себе ко - терапевта вслепую — не соглашайтесь вести группу в сотрудничестве с недостаточно хорошо знакомым вам человеком. Не говорите «да» только потому, что не можете отказать: этот шаг слишком важен для вас, и отношения ко многому обязывают. Если терапевты вместе участвуют в экспериментальной группе, у них есть идеальная возможность понаблюдать друг за другом в групповом процессе, и я советую своим студентам решать, кто будет их ко - терапевтом, после завершения группы. Как правило, выбирают того, к кому чувствуют большую душевную близость, но непохожего на них самих: такая взаимодополняемость обогащает групповой опыт. Существуют, о чем я буду говорить позже, преимущества разнополой команды, но одним лучше удается вести группу с хорошо совместимым коллегой одного пола, чем противоположного, если с ним труднее сработаться. Мужья и жены довольно часто ведут вместе супружеские группы (как правило, кратковременные и нацеленные на улучшение отношений пар). В то же время совместное ведение обычных продолжительных групп требует необычайной зрелости и стабильности супружеских отношений. Я бы не советовал терапевтам вести вместе группу, если между ними недавно сложились романтические или какие-либо еще импульсивные отношения: в этой ситуации гораздо благоразумнее выждать некоторое время, пока не появится прочность и стабильность.

Важно, чтобы ко - терапевты оставались вместе хотя бы на пятнадцать минут в конце каждой сессии, чтобы обсудить встречу и поочередно высказать мнение о поведении друг друга. Если группу наблюдают, обоим терапевтам желательно присутствовать на супервизорской сессии. Могут ли ко - терапевты открыто выражать свои несогласия друг с другом во время группы — это предмет полемики. Я нахожу это излишним для первых встреч группы: в этот период группа еще слишком нестабильна и разобщена, чтобы допускать подобные расхождения в руководстве. Однако позднее разногласия ведущих могут во многом способствовать терапии. В одном из своих исследований я изучал мнение двадцати пациентов, прошедших продолжительный курс групповой терапии, о влиянии дискуссий между ко - терапевтами на общий групповой процесс и на каждого из участников. Пациенты единодушно признали этот опыт полезным. Для некоторых из них это было моделированием конкретной ситуации: они видели, как два уважаемых ими индивида открыто спорили друг с другом, находя компромиссное решение с достоинством и тактом. Другие находили пользу в работе над своими чувствами к авторитетным личностям: при них терапевты совершали ошибки, расходились во мнениях с коллегами и переживали дискомфорт без особого для себя вреда. Короче говоря, в профессионалах увидели людей, которые, несмотря на свое несовершенство, искренне стараются помогать пациентам. Такой процесс гуманизации чужд иррациональным стереотипам, и пациенты учатся дифференцировать других, сообразуясь скорее с их личными атрибутами, нежели с выполняемой ролью.

Некоторым пациентам разногласия ко - терапевтов доставляли определенное неудобство, поскольку они уподобляли их родительским конфликтам в присутствии детей; тем не менее это способствовало укреплению искренности отношений и силы взаимодействия в группе. Я не раз наблюдал возвращение к жизни инертных групп, когда двух терапевтов дифференцировали друг от друга как личности.

Другим феноменом в группах с ко - терапевтами является раскол. Случается так, что пациенты, желая проявить чувства собственной значимости и не бесполезности в присутствии остальных, пытаются разделить терапевтов, возможно, тем же способом, каким в собственных семьях они делили родителей. Действуя различными способами, они стремятся подорвать взаимоотношения двух профессионалов и встать между ними. Некоторые, чутко реагируя на малейшую натянутость отношений, в деструктивной манере подыгрывают этому. К примеру, если старший терапевт чувствует скрытую угрозу со стороны младшего, участник группы может, замышляя интригу, с большим вниманием относиться к любым словам младшего терапевта и одновременно игнорировать помощь другого, вне зависимости от содержания их предложений. Такой процесс лучше вовремя заметить и интерпретировать; обычно он служит проявлением высокой конфликтности к восприятию авторитетных образов.

Иногда раскол наблюдается в самой группе, при этом у каждого из ко - терапевтов есть своя «команда» пациентов, с которыми складываются особенные отношения. Этот процесс берет начало до группы, когда терапевт встречался с пациентами в индивидуальном порядке либо консультировал их. (По этой причине не лишена смысла беседа обоих специалистов с индивидом при наборе в группу, желательно одновременная. Я встречал пациентов, продолжавших на протяжении всего курса чувствовать особенную связь с одним из членов ко - терапевтической команды, который первый проводил беседу.) Другие могут объединяться с терапевтом, близким им по своим личным качествам, потому что считают его более умным, старшим, сексуально привлекательным, либо их привлекает этническая или персональная схожесть. Какими бы ни были причины разделения группы, процесс этот надо вовремя обнаружить, с тем, чтобы открыто его обсудить. Могут стать совершенно очевидными все искажения, когда несколько пациентов обнаруживают абсолютно различное восприятие двух терапевтов. Инспектирование многоопытных групповых терапевтов обнаружило значительное единодушие во мнении, что формат ко-терапии подлежит развитию и ему еще предстоит пройти через неоднократные изменения.

Большинство ко - терапевтических команд преднамеренно или, что бывает чаще, невольно распределяют роли: один из них ведет себя более провокационно — его роль напоминает манеру Сократа — в то время как другой оказывает группе поддержку, настраивая ее на определенный лад. В случаях, когда ко - терапевты — мужчина и женщина, роли обычно (но не обязательно) распределяются соответственно. Среди клиницистов бытует широко распространенное мнение об уникальных преимуществах разнополой команды ко - терапевтов: имидж группы как родительской семьи сам по себе побуждает к взаимодействию; среди участников возникают фантазии, могут складываться ложные представления об отношениях между двумя терапевтами, и этот материал может быть с пользой проработан. Для многих интересно моделирование ситуации, когда мужчина и женщина объединяются для сотрудничества на основе взаимоуважения, без деструктивного соперничества, унижения, эксплуатации, примеси сексуальности, слишком часто ассоциирующейся у пациентов с разнополым партнерством.

Встречаются любопытные описания ко - терапевтического союза отец-сын (оба психиатры). Специалисты делают вывод, что гармоничное сотрудничество такого рода было для пациентов живейшим примером успешного решения конфликтов отцов и детей. Сперва, однако, наблюдалось неправильное, искаженное восприятие взаимоотношений ведущих: мягкие замечания отца интерпретировались как критика или нападки на сына; пациенты отказывались поверить в независимость сыновних суждений, считая их предварительно обсуждаемыми с отцом. В ходе дальнейшей работы над этими вопросами участники глубже понимали взаимоотношения в собственных семьях, образ родителей.

Из моих наблюдений более чем шестидесяти групп с ведущими - новичками я могу сделать вывод: формат ко - терапии имеет особое преимущество для начинающего терапевта. Прежде всего, присутствие коллеги уменьшает страх неудачи, придавая терапевту самообладание и возможность более объективно оценить встречу. Позже, разбирая занятие, ко - терапевты могут в порядке обратной связи оценить поведение друг друга. Пока начинающий терапевт не приобретет достаточно опыта, чтобы уже свободно преподносить себя группе, эта ко - терапевтическая обратная связь является для него жизненно важной, чтобы дифференцировать реальность от искаженного восприятия его пациентами. С присутствием ко - терапевта, как правило, увеличивается польза от супервизорской сессии (см. главу 15). Начинающий специалист может значительно генерировать свой профессиональный и личностный рост благодаря работе (часто при помощи супервизора) над взаимоотношениями со вторым лидером.

Терапевтам - новичкам особенно трудно сохранять объективность на фоне огромного группового давления. К примеру, был случай, когда группа единодушно порекомендовала молодому человеку методом случайных половых связей преодолеть сексуальную робость. В действительности этот совет не мог принести ничего, кроме вреда, учитывая, что недавно женившийся пациент работал с немалым трудом над отношениями со своей молодой супругой; в то же время, не находя в себе сил оспорить общее мнение, терапевт согласился с советом — хотя это было бы немыслимо, если бы он встречался с пациентом на индивидуальном сеансе. Такую ситуацию можно замечательным образом стабилизировать благодаря присутствию ко - терапевта.

Один из наиболее неприятных и трудных моментов для молодого специалиста — это суметь выдержать критику, направленную на него участниками, и помочь группе конструктивно ее использовать. В этом случае, находясь под дулом пистолета, ему сложно как выявить саму критику, так и поощрить участников к дальнейшим действиям в том же ключе, не принимая самому оборонительной позиции и не прося о снисхождении. Нет ответа более уничтожающего, чем, находясь под шквальным огнем нападения, сказать: «Это просто здорово, что вы меня критикуете. Продолжайте в том же духе!» Здесь присутствие ко - терапевта просто неоценимо; помогая участникам выражать свой гнев, он подталкивает их к дальнейшему исследованию всех чувств по отношению к терапевту.

Дата добавления: 2015-10-21