Правила заполнения амбулаторной карты

(Форма 025/у)

1. Амбулаторная карта является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими и легко читаемыми.

2. Амбулаторная карта должна содержать следующие разделы: паспортную часть, анамнез жизни, лист уточненных диагнозов, лист диспансеризации.

3. При подозрении\выявлении\диагностике\установлении случая заболевания туберкулезом или контактного с ним лица участковый фтизиатр территориального диспансерного отдела заполняет амбулаторную карту.

4. Паспортные данные записываются на лицевой стороне амбулаторной карты болезни.

5. Для каждой записи врача делается заголовок с указанием причины обращения за специализированной помощью: подозрение на заболевание, диагностика и установление случая заболевания, осмотр контактного лица, консультация специалиста, текущий прием, получение справки, и другие.

Первичный статус.

6. Записи должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение. Указывается дата обращения, в некоторых случаях и час обращения.

7. Указывается, кем и когда был направлен пациент для получения специализированной помощи, и с какой целью (учреждение и дата).

8. Описываются жалобы по основному заболеванию, далее, жалобы по сопутствующему заболеванию.

9. Указывается дата появления, характер и продолжительность симптомов, последовательность их появления и связь с определенными фактами (переохлаждение, встреча с инфекционным больным, посещение медицинского учреждения, нахождение в МЛС, наблюдение в диспансерной группе, стресс и другие).

10. Описываются действия заболевшего человека (самолечение, обращение за медицинской помощью, лечение у знахарей и т.д.).

11. В случае отсутствия действий со стороны пациента указываются причины позднего обращения за медицинской помощью. Выясняются возможные причины низкой приверженности к выявлению и лечению туберкулеза со стороны пациента.

12. Описываются даты и результаты лабораторных и инструментальных исследований, лечебных мероприятий, проведенных пациенту по данному эпизоду заболевания в медицинском учреждении. Указывается учреждение, где проводилось лечение. В случае проведения курса неспецифической терапии, указываются сроки, длительность и название препарата.

13. Указываются даты и результаты предшествующих данному эпизоду заболевания флюорографии органов грудной клетки, у детей дата и результат постановки пробы Манту.

14. Фиксируется длительность от момента появления симптомов до обращения к врачу ПМСП и до осмотра фтизиатра.

15. Указываются факт(ы) предшествующего заболевания туберкулезом: даты начала и окончания, клиническая форма, локализация процесса, наличие бактериовыделения, результаты бактериологического исследования и ТЛЧ, категория, схема и длительность курса лечения, место лечения, исход лечения, реабилитационный период, сроки наблюдения и снятия с диспансерной группы. Оперативные вмешательства. Наличие выписного эпикриза.

16. В случае определения контакта с больным туберкулезом указывается: характер и длительность контакта (семейный, производственный, по медицинскому учреждению, в МЛС и другие), дается описание контактного лица (клиническая форма, локализация процесса, наличие бактериовыделения, чувствительность к ПТП, лечение и исход).

17. В общем анамнезе отражаются данные, имеющие отношение к течению настоящего заболевания или влияющие на тактику ведения больного, обязательно содержится информация о наличии аллергических реакций, эпиданамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции.

18. Описывается место проживания пациента и список членов семьи, с которыми он проживает. Аналогичная информация собирается о месте работы. Записывается средний доход на одного члена семьи.

19. Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности.

20. Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам.

21. Диагноз формулируется по стандартной классификации, указывается наличие и степень тяжести осложнений, степень функциональных нарушений (приказ №245).

22. Список обследований и консультаций записывается в логической для диагностики туберкулеза последовательности: основные и дополнительные.

23. Описываются лечебно-оздоровительные мероприятия.

24. Делается запись о проведенном консультировании и информировании пациента о назначенных исследованиях и назначениях. Указываются согласованные с пациентом даты проведения обследования. Делается отметка о выдаче пациенту инструкции о правилах выполнения процедуры (сбора мокроты, НКЛ и т.д.).

Дата добавления: 2015-10-16