Приложение № 9

Читайте также:

Выписной эпикриз

Название учреждения _________________________________________________________________

Отделение ______________________________ история болезни № __________

ФИО. ______________________________________________________________________________

Дата рождения __________ Домашний адрес: _____________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Дата поступления ________________ Дата выписки ____________________

Направительный диагноз: ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

Клинический диагноз: _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Заключительный диагноз (при выписке): _________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Жалобы при поступлении: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Анамнез заболевания: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез жизни: ______________________________________________________________________

Общее состояние при поступлении: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Результаты лабораторных исследований

Общий анализ крови

Дата

Эр

Hв

СОЭ

Общий анализ мочи

Дата

Уд. вес

Белок

Эпителий

Эр

Цилиндры

Соли

Слизь

Бактерии

Биохимический анализ крови

Дата

Сахар

Билирубин

АЛТ

АСТ

Тимоловая проба

Общий белок

Остаточный азот

Мочевина

Прямой

непрямой

Бактериологические исследования

Дата исследования	Вид исследования
микроскопия	посев
Результат	Лабораторный номер	Результат	Лабораторный номер

Тест на лекарственную чувствительность

Дата

Лаб. номер

Pto/ Eto

Pas

Ofx

Lfx

Mfx

Др.

Дополнительные исследования и другие вмешательства

Дата проведения	Вид	Описание/заключение	примечание

Рентгенологическое исследование

Дата	Вид	Описание	Заключение

Противотуберкулезное лечение

Фаза

Режим

Категория

Дата

Количество доз

Начала

Окончания

Принято

Пропущено

Интенсивная

Поддерживающая

Переносимость ПТП

Название ПТП

Характер

Вид побочной реакции

временные

постоянные

аллергическая

токсическая

смешанная

Патогенетическое и симптоматическое лечение

Наименование	Дата	Количество доз/сеансов	Переносимость
Назначения	Отмены	Назначено	Принято

Общее состояние при выписке: _________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Рекомендации:

1. _________________________________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________________________________________

Главный врач

Заведующий отделением

Лечащий врач

Приложение № 10

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Дата добавления: 2015-10-16; просмотров: 100 | Нарушение авторских прав

Читайте в этой же книге: Цель, задачи и методы системы Мониторинга и Оценки | Показатели эффективности противотуберкулезных мероприятий | Национальный уровень системы МиО | Учрежденческий уровень системы МиО | Функциональные обязанности национальных координаторов | По клинике | Координаторов по туберкулезу КУИС МЮ РК | Глоссарий и использование терминов | Приложение № 4 | Группы диспансерного учета и наблюдения контингента противотуберкулезных диспансеров |

<== предыдущая страница	\|	следующая страница ==>
Медицинская карта стационарного больного	\|	ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ

mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.008 сек.)