Приложение № 4

Маршрутные карты по межведомственному взаимодействию

МАРШРУТНАЯ КАРТА №1

По межведомственному взаимодействию

Информация об освобождаемых из учреждения_____ УКУИС

По ____________ области с незавершенным лечением

1. Ф.И.О.___________________________________________________

2. Год рождения____________________________________________

3. Дата освобождения________________________________________

4.Тип, категория____________________________________________

5. Районный регистрационный номер __________________________

6.Дата начала лечения_______________________________________

7. Диагноз__________________________________________________

8. На момент освобождения МБТ+, (-)__________________________

9. Данные ТЛЧ_____________________________________________

10. Дата последнего рентгенобследования (CV+, CV-) ____________

11. Назначено принудительное лечение________________________

12. Адрес фактического проживания_____________________________

13. Адрес территориального ОПТД___________________________

Врач-фтизиатр

(Ф.И.О.)____________________

Начальник МСЧ

(Ф.И.О.)____________________

Дата «___» _________200 г.

Примечание: отправлено по факсу, почтой, электронной почтой (указать)

МАРШРУТНАЯ КАРТА № 2

По межведомственному взаимодействию

Информация о больных и результатах лечения освободившихся

Из учреждения________ УКУИС по _________ области

С незавершенным лечением

(заполняется ОПТД)

1.Ф.И.О.__________________________________________________

2. Год рождения____________________________________________

3. Дата получения информации из учреждения УКУИС__________

4. Дата взятия на «Д» учет и продолжения лечения_____________________

5. Дата окончания лечения ____________________________________

6. Исход лечения__________________________________________

7. Диагноз____________________________________________________

Врач-фтизиатр

(Ф.И.О.)_______________________________

Гл. врач ОПТД

(Ф.И.О.)_______________________________

Дата «___» ________200 г.

Примечание: отправлено по факсу, почтой, электронной почтой (указать)

Если больной не проживает по указанному адресу, необходимо также сообщить.

МАРШРУТНАЯ КАРТА № 3

По межведомственному взаимодействию

Информация о больных, зарегистрированных в ОПТД (ГПТД, РТД)

(на запрос из ОМО(ГМО) УКУИС)

1.Ф.И.О.__________________________________________________

2. Год рождения____________________________________________

3. Дата получения информации из учреждения УКУИС__________

4. Дата взятия на «Д» учет и начала лечения_____________________

5. Районный регистрационный номер __________________________

6.Тип, категория, бактериовыделение________

7. Диагноз__________________________________________________

8. Данные ТЛЧ_____________________________________________

9. Дата последнего рентгенобследования_(CV+, CV-) __________________

10. Адрес территориального ОПТД___________________________

Врач-фтизиатр

(Ф.И.О.)_______________________________

Гл. врач ОПТД

(Ф.И.О.)_______________________________

Дата «___» ________200 г.

Примечание: отправлено по факсу, почтой, электронной почтой (указать)

Если больной не проживает по указанному адресу, необходимо также сообщить.

Приложение № 5

ФОРМАТ СПИСКОВ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, ОСВОБОДИВШИХСЯ ИЗ ИСПРАВИТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

КУИС МЮ РК

Список больных туберкулезом, освобождающихся из учреждения ____________ в __________________________ область

	Дата составления (ИУ) ______________________________	Дата оповещения ОПТД ________________	Дата получения информации (ОПТД) _________________
	Ф.И.О.	ТИП/ категория	Дата начала лечения	На момент освобождения	Дата освобождения	Адрес (домашний и который указал осужденный)	примечание
МБТ+/ МБТ-	Фаза лечения
…

Подготовил (специалист ИУ) _________________________ Принял (специалист ОПТД) ____________________________

Список передается в региональный противотуберкулезный диспансер и в органы внутренних дел.

Дата добавления: 2015-10-16