Последующие посещения

25. Каждое последующее посещение описывается врачом с точки зрения динамики заболевания и эффективности проводимого лечения.

26. Структура записи стандартна: жалобы, объективные данные, диагноз, назначения.

27. По мере получения в дневники вносятся результаты диагностических и контрольных лабораторных и инструментальных исследований, проведенных в ходе наблюдения.

Проведение экспертизы временной нетрудоспособности

28. Оформление первичной медицинской документации при проведении экспертизы временной нетрудоспособности на амбулаторно-поликлиническом приеме (дополнительно к данным предыдущего раздела).

29. Лечащий врач определяет признаки временной нетрудоспособности на основании:

· оценки состояния здоровья

· характера и условий труда

· социальных факторов

30. В диагнозе отражаются проявления заболевания, обуславливающие временную нетрудоспособность, делается запись о временной нетрудоспособности пациента, определяются ее сроки с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания. Запись о выдаче листа временной нетрудоспособности с указанием серии и даты очередного посещения врача. При последующих осмотрах отражается динамика заболевания, эффективность проводимого лечения и обосновывается продление или закрытие листа нетрудоспособности, направление на клинико-экспертную комиссию, госпитализацию.

31. При длительной нетрудоспособности оформляется направление на врачебно-консультативную комиссию (ВКК/ЦВКК), которое содержит представление лечащего врача, цель направления, жалобы, объективные данные, диагноз с функциональными нарушениями, количество дней временной нетрудоспособности, предполагаемый клинический и трудовой прогноз. В протоколе отражаются рекомендации по обследованию, лечению и продлению листа временной нетрудоспособности при благоприятном трудовом прогнозе или необходимость направления пациента на медико-социальную экспертизу.

32. В медицинской карте амбулаторного больного соответствующим образом (с указанием даты, фамилии и подписью медицинского работника) должны быть оформлены записи о:

· выдаче листка нетрудоспособности

· решении (заключении) КЭК

· направлении больного на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК)

· направлении больного на госпитализацию

· направлении больного на санаторно-курортное лечение

· выписке льготного рецепта.

Приложение № 12

Дата добавления: 2015-10-16