Классификация невротических состояний

Понятие «тревога» было введено в психологию З. Фрейдом и в настоящее время многими учеными рассматривается как разновидность страха. Так, Фрейд наряду с конкретным страхом выделял неопределенный, безотчетный страх, О.А. Черникова пишет о тревоге как «страхе ожидания», а О. Конаш-о страхе перед испытанием. Ф. Перлз определяет тревогу как разрыв между «теперь» и «позже» или как «страх перед аудиторией»[2]..

Тревога является первым компонентом динамики развития невротических состояний, состоит из специфических, неприятных ощущений напряжения и внутреннего беспокойства. Эти ощущения чаще всего являются тесно связанными с ощущением физиологической активизации (ускоренное сердцебиение, учащенное дыхание, повышенное потоотделение и т. п.). Когнитивная компонента тревоги может содержать все виды когниций, направленные на соответствующие угрожающие объекты, ситуации или события. Типичными являются:

а) мысли о самих угрожающих обстоятельствах (ситуационные когниции, например мысли о возможном провале на экзамене);

б) мысли о недостаточной контролируемости этих обстоятельств, особенно сомнения насчет способности справиться с проблемой собственными силами (когниции, относящиеся к самому себе и своему поведению, например сомнения в собственных способностях выдержать экзамен).

В обычных случаях тревога не настолько интенсивна, чтобы перекрыть все другие содержания переживания, и проходит через несколько минут или по крайней мере в течение часа. О расстройстве следует говорить в том случае, если тревога возникает интенсивнее и чаще или переживается постоянно. Интенсивная, эпизодически возникающая тревога может быть адекватна реальности (во время природных катаклизмов, тяжелых болезней, из-за предстоящей смерти близкого родственника и т. п.). О расстройстве в клиническом смысле говорят лишь тогда, когда эпизодическая тревога появляется в объективно неопасных ситуациях, т. е. при восприятии реальности неадекватным образом[3]. Это типично, например, для приступов паники.Устойчивая, хроническая, неадекватная реальности тревога является также и основным признаком

Важнейшим условием классификации тревожных расстройств является, с одной стороны, как можно более тонкая дифференциация тревоги как первичной эмоции с ее аффективными, физическими и когнитивными компонентами, тревожности как свойства личности и дифференциальная диагностика различных форм патологической тревоги, а с другой стороны, проведение границы между патологической тревогой и другими видами психических расстройств. Основными признаками патологической тревоги являются следующие[4]:

1) тревожная реакция и избегающее поведение переживаются людьми, страдающими этим заболеванием, как необоснованные, неадекватно сильные и слишком часто возникающие;

2) они начинают избегать ситуаций, вызывающих тревогу, и теряют контроль над тревогой;

3) тревожные реакции возникают последовательно и продолжаются дольше обычного;

4) ведут к нарушению качества жизни. Патологическая тревога — это ведущий симптом тревожных расстройств. Однако она может возникнуть и при других психических расстройствах (например, депрессии), а также соматических заболеваниях (например, эндокринных расстройствах). Особенно часто тревожные состояния проявляются при острых аффективных расстройствах, протекающих в тяжелой форме (депрессиях и биполярных расстройствах), психотических заболеваниях (например, шизофрении) и прогредиентных стадиях зависимостей от психоактивных веществ (например, при абстинентном синдроме). Поэтому тщательно проведенная дифференциальная диагностика имеет большое значение при постановке диагноза «тревожное расстройство».

Отграничение нормальной тревоги и тревожности от различных форм патологической тревоги в последние годы стало проводить значительно легче благодаря введению четких диагностических критериев и алгоритмов постановки диагноза.

Фобические расстройства – агорафобии. Под агорафобией понимается страх перед такими местами или ситуациями или избегание их, бегство из которых в случае возникновения сильных, схожих с паническими симптомов, вызывающих в том числе и чувство неловкости, было бы затруднено и в которых не может быть оказана помощь[5].

Как специфические фобии определяются последовательно возникающие, клинически значимые тревожные реакции, которые вызываются фактическим или предполагаемым столкновением с определенным угрожающим объектом или определенной ситуацией и зачастую ведут к избегающему поведению. Лица со специфическими фобиями обычно осознают их неадекватность.

Под социальными фобиями понимаются клинически значимые, последовательные тревожные реакции, которые вызываются фактическим или предполагаемым столкновением с социальными ситуациями или ситуациями, в которых оценивается успешность и которые ведут, как правило, к избегающему поведению.

Причины, лежащие в основе тревожных расстройств (этиология), до сих пор менее изучены, чем процесс развития тревожного расстройства в клинически значимое и нуждающееся в лечении (патогенез). Подходы к объяснению тревожных расстройств представляют собой, как правило, патогенетические модели. Они являются многофакторными и исходят не только из комплексного взаимодействия различных интернальных и экстернальных факторов, но и подчеркивают еще и следующие два принципиальных положения:

а) не только патогенетические переменные воздействуют на индивида, но и индивид воздействует на эти переменные;

б) патогенетические переменные следует рассматривать не как константы, а как изменяющиеся в динамическом процессе переменные. Такие комплексные, с методической точки зрения, сложно проверяемые модели взаимодействия, с помощью которых пытаются объяснить возникновение и поддержание расстройства, называются динамическими диатез-стресс-моделями[6]. Они исходят из того, что тревожные расстройства наступают вследствие актуальных и хронических перегрузок (= стресс) разной природы (социальной, психологической, биологической) на основе предрасположенности человека (= диатез).

Под диатезом (также диспозиция, уязвимость, подверженность) чаще всего понимаются биологические, генетические, семейно-генетические, когнитивные (например, ранее усвоенные стили мышления, нарушения переработки информации) и средовые факторы. Таким образом пытаются объяснить расстройство динамическим взаимодействием диспозиционных, пусковых и поддерживающих факторов. Предполагается, что при приобретении предрасположенности, а также при развитии и поддержании расстройства решающую роль играют процессы оперантного и классического обусловливания и научение по моделям.

Знание подобных моделей, разработанных специально для тревожных расстройств, является важнейшей предпосылкой для анализа условий развития расстройства и его терапии, поскольку они дают представление о важных аспектах, которые необходимо учитывать при каждом конкретном расстройстве[7]. При анализе условий возникновения пытаются идентифицировать те переменные, которые поведенчески и/или когнитивно обусловливают и поддерживают расстройство. Анализ условий возникновения представляет собой важное связующее звено между знаниями о расстройстве, с одной стороны, и планированием и проведением интервенции, с другой. Диагностика по классификационным системам — в смысле соотнесения с теми или иными кодированными категориями расстройства — является одной из существенных предпосылок для выбора адекватных терапевтических стратегий. Стратегическое и конкретное планирование или проведение лечения должно ориентироваться на индивидуальный анализ условий возникновения, поскольку условия возникновения сильно варьируются от пациента к пациенту.

Исследования тревоги убедительно доказали в последние годы наличие весьма разнообразных патогенетических механизмов у различных форм тревожных расстройств[8]. Ниже мы представим такие патогенетические механизмы для двух особенно тяжелых и клинически релевантных расстройств, во-первых, для панического расстройства с часто сопровождающей его агорафобией, и, во-вторых, для генерализованного тревожного расстройства. Другие тревожные расстройства, например социальные фобии, мы обсудим лишь поверхностно.

Неврастения. Основным патогенетическим методом при неврастении является лечение, направленное на устранение астении. Этого можно достигнуть предоставлением больному от­дыха, достаточного сна и усиленного питания, назначе­нием глюкозы, витаминов, глицерофосфата кальция, фи­тина, гематогена и других общеукрепляющих веществ. В отношении полного освобождения больного от рабо­ты для предоставления ему отдыха нужна большая на­стороженность и строго индивидуализированный подход.

Лишь при выраженном истощении целесообразно на не­которое время полное освобождение больного от работы и даже назначение ему постельного режима с усиленным питанием. В большинстве же случаев бывает достаточно освободить его от чрезмерной нагрузки, сверхурочной и дополнительной работы и помочь установить правиль­ный распорядок дня, обеспечивающий достаточный от­дых. Для усиления ослабленного тормозного процесса показаны индивидуализированные дозы брома, а также сочетание его с кофеином[9]. При повышенной возбудимо­сти, раздражительности показаны транквилизаторы (андаксин, либриум и др.).

При затяжных астенических со­стояниях, а также нарушениях сна может быть рекомен­дована аутогенная тренировка. При бессоннице у боль­ных неврастенией желательно избегать снотворных и стараться нормализовать сон другими способами, напри­мер назначением получасовой прогулки перед сном, теплых ножных или общих гигиенических ванн, исклю­чив употребление перед сном крепкого чая или кофе. При упорных нарушениях сна больному можно рекомендовать ложиться спать в строго определенное время, например, в 11 часов вечера, и вставать в 7 часов утра, лежать в постели спокойно, с закрытыми глазами, не стараясь заснуть и не думая о сне, днем не ложиться отдыхать и так в течение месяца[10].

Сон сам по себе вос­становится. Если в нарушении сна большую роль играет тревожное ожидание его ненаступления (невроз ожида­ния), то, помимо аутогенной тренировки, можно приме­нить внушение наяву или в гипнотическом сне, рацио­нальную психотерапию, а также метод негативного воз­действия.

В тех случаях, когда во время лечения больного не­врастенией на него продолжает действовать психотравмировавшая обстановка, породившая заболевание, важ­но попытаться ее устранить. Если это невозможно, нуж­но постараться путем убеждения или внушения изменить отношение к ней больного и тем самым лишить ее пато­генных свойств. Пока это не будет достигнуто, нередко отдых, общеукрепляющая терапия, лечение бромом и т. п. оказываются малоэффективными[11].

В процессе психотерапии уделяется внимание выясне­нию и коррекции характерологических особенностей, делающих больного особенно чувствительным к тем или иным психотравмирующим воздействиям или порожда­ющих неуживчивость в коллективе. В тех случаях, когда в основе патогенного конфликта лежит несоответствие между уровнем притязаний личности и ее возможностя­ми, психотерапия направляется на его устранение.

Элементы ипохондричности нередко встречаются у больных неврастенией. При этом иногда астения отходит на задний план, а на передний выступает ипохондриче­ская установка, препятствующая восстановлению рабо­тоспособности. В этих случаях больному можно указать, что для его здоровья необходима тренировка, в связи с чем назначается режим, который он должен выполнять (желательно, чтобы это назначение делалось врачом, пользующимся авторите­том). Далее больному предлагается заниматься деятель­ностью, выполнение которой должно убедить в отсутст­вии у него астении и показать, что он обладает доста­точной силой и выносливостью.

Депрессия. Неврастеническая депрессия отличается не только от эндогенной, но и от психогенной, или реактивной, деп­рессии, которая является психозом сверхценных, доми­нирующих идей[12]. При реактивной депрессии в сознании господствуют мысли о постигшем человека несчастье. При неврастенической депрессии депрессивный аффект является суммарной реакцией на психотравмирующую ситуацию без того, чтобы мысли об этой ситуации гос­подствовали в сознании. Он не столь глубок и стоек, как при реактивной депрессии, и отходит на задний план, когда внимание больного чем-либо отвлечено, например интересной беседой, просмотром кинофильма. Не наблю­дается и психомоторной заторможенности, идей само­уничижения, виновности.

Истерия. Истерические состояния представляют собой одну из наиболее сложных и многоликих форм пограничных нерв­но-психических расстройств.

Дата добавления: 2015-10-21