Классификация Shamblin (1973).

А Отграниченные опухоли — 26 % случаев.

А Опухоли, частично граничащие и окружающие сонные артерии, — 47 % случаев.

А Опухоли, глубоко охватывающие сонные артерии, — 27 % случаев.

Клиническая картина. Каротидные хемодектомы. Жалобы больных, как правило, немногочисленны. Часто единственной жалобой бывает только обнаруженная опухоль. Лишь некото­рые больные отмечают головную боль, боль и болезненность в области опухоли, головокружение. Боль мо­жет иррадиировать в висок, зубы и надплечье. В отдельных случаях на­блюдаются неврологические симп­томы: осиплость голоса, кашель, за­труднение глотания, обусловленные давлением на близлежащие нервы

32 - 4886

Рис. 9.6. Варианты взаи­моотношения (1—4) ка-ротидных хемодектом с сонными артериями (по Атанасяну).

(чаще всего на блуждающий нерв). Редко больные отмечают общую сла­бость, быструю утомляемость, бес­сонницу, что, вероятно, связано с гормональными нарушениями при гормонально-активных опухолях.

Для каротидных хемодектом ти­пична локализация на боковой по­верхности шеи, ниже угла нижней челюсти, в зоне сонного треугольни­ка, реже в зачелюстной ямке. Иногда опухоль контурирует в виде припух­лости, покрытой неизмененной ко­жей. Опухоль обычно безболезнен­на, плотной или плотноэластической консистенции, с гладкой поверхнос­тью. При пальпации почти всегда определяется пульсация на передней или наружной ее поверхности; пуль­сация более интенсивна, чем на про­тивоположной стороне. Существует 2 точки зрения на причину повышен­ной пульсации: одни авторы считают, что хемодектомы пульсируют переда-точно вследствие тесного прилежа­ния к сонным артериям, другие — полагают ее истинной вследствие интенсивного кровоснабжения но­вообразования.

Аускультативно над опухолью в 5—10 % случаев выслушивается сис­толический шум.

Характерными признаками хемо­дектомы являются заметная смещае-мость в горизонтальном направле­нии и ограниченная подвижность в вертикальном направлении. Отвести

опухоль от пульсирующей артерии невозможно.

Очень редко при надавливании на опухоль возникает кратковременное коллаптоидное состояние: бледность, падение АД вследствие раздражения каротидного синуса. Каротидные хе­модектомы характеризуются медлен­ным ростом. Продолжительность анамнеза у большинства больных превышает 1—2 года. При длитель­ном существовании опухоли могут достигать значительных размеров, сдавливать и оттеснять органы шеи — гортань, глотку. Следует подчерк­нуть, что одной из особенностей их роста является рост шейного компо­нента опухоли. Каротидные хемо­дектомы локализуются в основном в развилке ОСА и четко отграничены от окружающих тканей. Злокачест­венный вариант опухоли встречается довольно редко; метастазы распола­гаются, как правило, вблизи новооб­разования в виде инкапсулированно­го узла.

Вагальные хемодектомы развива­ются из параганглионарной (хеморе-цепторная) ткани нодозного узла блуждающего нерва, располагающе­гося вблизи от яремного отверстия. К нодозному ганглию интимно при­лежат ВСА, внутренняя яремная ве­на, подъязычный и языкоглоточный нервы.

Наиболее характерной жалобой больных является наличие опухоле­видного образования в подчелюст-

ной области. Из субъективных сим­птомов отмечаются также чувство инородного тела в глотке, изменение тембра голоса, иногда затруднение при глотании. Неврологическая сим­птоматика при вагальных хемодекто-мах более выражена, чем при каро-тидных; наиболее часто отмечается триада Горнера (птоз, миоз, эноф-тальм). Возможны также симптомы, связанные с выпадением функции блуждающего, подъязычного и язы-коглоточного нервов.

В большинстве случаев вагальные хемодектомы локализуются на боко­вой поверхности шеи под углом ниж­ней челюсти. Верхний полюс, как правило, не определяется, так как уходит в зачелюстную ямку (парафа-рингеальное пространство). В связи с тем что основная масса опухоли располагается в парафарингеальном пространстве, это обусловливает симптоматику, характерную для раз­личных неврогенных новообразова­ний этой локализации.

Для вагальных хемодектом харак­терно выпячивание боковой стенки глотки с отклонением мягкого неба и языка вперед и медиально. Слизис­тая оболочка при этом остается не­измененной и смещается над опухо­лью. Иногда на слизистой, покрыва­ющей глоточную часть опухоли, видны многочисленные извитые со­суды диаметром до 1 мм. При других опухолях, распространяющихся в па-рафарингеальное пространство, по­добный симптом отсутствует. Пуль­сация сонных артерий над опухолью определяется редко. Как правило, верхний полюс опухоли доходит до основания черепа, а нижний может достигать развилки ОСА. ВСА обыч­но соприкасается с медиальной по­верхностью опухоли и на 30—40 % своей окружности окутана опухолью.

Вагальные хемодектомы, как и ка-ротидные, отличаются медленным ростом. Для них характерно более частое озлокачествление с агрессив­ным инфильтративным ростом по отношению к окружающим тканям,

Рис. 9.7. Атипичная хемодектома слева (опухоль располагается в надключичной области и распространяется в средо­стение).

особенно к сонным артериям и нер­вам. При прогрессировании рост опухоли происходит в сторону осно­вания черепа и височной кости.

Регионарные метастазы вагальных хемодектом располагаются вблизи основной опухоли и часто составля­ют с ней единый конгломерат.

Отдаленные метастазы локализу­ются в позвоночнике и легких.

Хемодектомы атипичной локали­зации располагаются на боковой по­верхности шеи вблизи сосудисто-не­рвного пучка, но вне его фасциаль-ного футляра (рис. 9.7).

Они отличаются упорным мест­ным рецидивированием и более час­тым метастазированием.

Помимо общеклинического иссле­дования больных с хемодектомами шеи, в специальный инструментальный комплекс обследования в настоящее время входят цветное дуплексное ска-

Quot;

Рис. 9.8. Сканограмма. В области бифуркации сон­ной артерии визуализиру­ется опухолевидное обра­зование.

нирование, ультразвуковая допплеро-графия, компьютерная томография, включая спиральную, рентгеноконт-растное исследование сосудов, транс­краниальная допплерография, брон­хоскопия.

При анализе результатов исследо­ваний обращают внимание на следу­ющие моменты: топографию сонных артерий и их взаимоотношение с опухолью; протяженность пораже­ния сосудов и степень их обраста-

ния; расположение верхнего полюса опухоли и, что особенно важно, со­стояние дистальной части ВСА; ха­рактеристику (качественную и коли­чественную) кровотока по сонным артериям.

Ультразвуковое исследование. Уль­тразвуковое исследование в В-режи-ме дает информацию о наличии, лока­лизации и структуре опухоли. У паци­ентов с каротидными и вагальными хемодектомами в области опухоли вы-

Рис. 9.9. Изображение со­судов внутри каротидной хемодектомы в режиме ЦДК. Спектрограмма ар­териального кровотока.

Рис. 9.10. Томограмма на уровне опухоли. Нативная фаза. Между кивательной мышцей и подъязычной костью определяется объ­емное образование оваль­ной формы, мягкоткан-ной плотности (38—40 ед.) с четкими контурами.

являются образования различной эхоструктуры с наличием или отсутс­твием капсулы, которая визуализи­руется в половине случаев (рис. 9.8). Для каротидных хемодектом харак­терно расположение их в зоне би­фуркации ОСА. Хемодектомы блуж­дающего нерва локализуются в заче-люстной ямке. Контуры опухолевых образований в большинстве случаев четкие и ровные. У пациентов с ати­пичными хемодектомами образова­ния имеют неоднородную структуру, бугристые контуры.

В режиме цветного допплеровско-го картирования при каротидных и вагальных хемодектомах внутри об­разований, как правило (рис. 9.9), лоцируются множественные веноз­ные и артериальные сосуды диамет­ром чаще всего 1—3 мм с коллатераль­ным типом кровотока и линейной скоростью 0,2—0,5 м/с, что свиде­тельствует об усиленном кровоснаб­жении опухоли. В половине случаев по периферии опухоли также могут определяться артериальные и веноз­ные сосуды в виде "гиперваскуляр-ной капсулы".

У пациентов с атипичными хемо­дектомами в большинстве случаев внутри опухолевидных образований лоцируются единичные сосуды; оби-

льной васкуляризации по периферии не отмечается.

Одним из преимуществ дуплекс­ного сканирования является возмож­ность получения объективной ин­формации о взаимоотношении опу­холи и сонных артерий, особенно о вовлечении в патологический про­цесс дистальной части ВСА.

Компьютерная томография. Ком­пьютерно-томографическая (КТ) кар­тина при каротидных и вагальных хе­модектомах характеризуется наличи­ем в области развилки ОСА, на уровне подъязычной кости, кзади и меди-альнее суставного отростка нижней челюсти мягкотканных образований, обычно с четкими ровными контура­ми (рис. 9.10). Лишь при больших размерах опухоли возможна ее буг­ристость. В большинстве случаев хе­модектомы имеют равномерную мяг-котканную плотность 42—46 ед., иногда отмечается небольшое сни­жение плотности паренхимы до 31 ед. Главным отличием вагальных хемо­дектом от каротидных при компью­терной томографии является распро­странение патологического процесса в парафарингеальное пространство.

Атипичные хемодектомы (рис. 9.11) на КТ отличаются специфической локализацией: определяются ниже

Рис. 9.11. Томограмма больной с атипичной хе-модектомой. Определяет­ся мягкотканное образо­вание с участками низкой плотности в центре.

бифуркации ОСА, с уровня щитовид­ного хряща. Плотность образований соответствует мягкотканным струк­турам с обязательным участком низ­кой плотности в центре. Контуры их, как правило, бугристые, местами не­четкие.

При динамическом контрастном усилении изображения у больных с каротидными и вагальными хемо-дектомами отмечается выраженное повышение плотности мягкотканно-го компонента образования уже к концу артериальной фазы. Атипич­ные хемодектомы накапливают кон­трастное вещество слабее и медлен­нее. При данной методике контрас­тирования довольно трудно получить объективную и полную информацию о протяженности опухолевого пора­жения по отношению к сонным ар­териям. Это обусловлено возмож­ностью проведения КТ-исследова­ния только на одном уровне.

В отличие от КТ с динамическим контрастным усилением изображе­ния спиральная КТ обладает боль­шей информативностью. Спиральная КТ позволяет получить изображение артериального русла на всем протя­жении, построить мультипланарную реконструкцию и трехмерное изоб­ражение опухоли и сосудов, что дает возможность оценить взаимоотно-

шение хемодектомы с сонными ар­териями. Особую ценность спираль­ная КТ представляет для дифферен­циальной диагностики хемодектом с другими внеорганными образовани­ями шеи и аневризмами ВСА.

Ангиография является одним из ос­новных методов диагностики хемо­дектом шеи, позволяющим провести топическую диагностику, оценить раз­меры опухолей и их взаимоотношение с сосудами, по зоне накопления кон­трастного вещества предположить распространение патологического процесса на те или иные анатоми­ческие структуры шеи (рис. 9.12). Рентгеноконтрастное исследование сонных артерий выполняют в двух проекциях: прямой и боковой. При оценке ангиограмм условно выделя­ют 3 фазы заполнения контрастом сосудов: артериальную, капилляр­ную и паренхиматозную. Типичным проявлением каротидных хемодек­том на ангиограммах в артериальной фазе является наличие гиперваску-лярного образования в развилке ОСА, раздвигающего НСА и ВСА (при этом угол развилки может увеличи­ваться до 90°). В капиллярной фазе отмечается ненормально длительная задержка контрастного вещества в этих сосудах, в паренхиматозной — пропитывание контрастным вещест-

вом всего массива опухоли. На ангио-граммах в прямой проекции харак­терным признаком является смеще­ние ВСА кнаружи и кзади, а в боковой — отдавливание образова­нием НСА латерально и кпереди. Бо­лее значительное отклонение ВСА объясняется тем, что артерия не имеет ветвей на экстракраниальном участ­ке, а короткий ствол НСА, фиксиро­ванный к прилегающим тканям мно­гочисленными ветвями, оттесняется опухолью меньше.

Ангиографическая картина вагаль-ных хемодектом в прямой проекции характеризуется смещением ВСА ги-перваскулярной опухолью кнутри, а боковой — кпереди (рис. 9.13). От­клонение НСА в латеральном и перед­нем направлении менее выражено.

Рентгеноконтрастное исследова­ние сонных артерий в настоящее вре­мя некоторые авторы считают мето­дом выбора в диагностике хемодек­том. В то же время наши наблюдения показывают, что метод не позволяет получить достаточную информацию о глубине и распространенности опухо­левого поражения, а также провести дифференциацию опухоли с окружа­ющими тканями. Поэтому мы разде­ляем точку зрения тех исследовате­лей, которые отдают предпочтение выборочной ангиографии и предла­гают использовать ее только в тех случаях, когда ультразвуковое иссле­дование и КТ недостаточно информа­тивны или когда во время ангиогра-фического исследования проводится эмболизация сосудов, питающих опу­холь, для уменьшения кровотечения во время радикальной операции (рис. 9.14; 9.15).

Дифференциальная диагностика. Внеорганные новообразования шеи в большинстве случаев схожи по сво­им клиническим проявлениям. На­иболее частым (более чем у 80 % больных) и нередко единственным симптомом является наличие опухо­ли на шее. Боли, компрессионные синдромы и неврологические при­знаки наблюдаются редко, не строго

Рис. 9.12. Каротидная артериография больного с каротидной хемодектомой. Артериальная фаза. В прямой проекции опухоль смещает ВСА кнутри и кзади, в боковой — образование отдавливает НСА латерально и кпереди.

специфичны для определенных видов опухолей и скорее указывают на рас­пространенность опухолевого про­цесса. Все это является основной причиной затруднений при диффе-

Рис. 9.13. Каротидная артериография больного с вагальной хемодектомой. В прямой проекции опухоль оттесняет ВСА кнутри, в боковой — кпереди.

ренциальной диагностике. При пер­вичном обращении к врачу лишь в 25—30 % случаев ставится диагноз той формы опухоли, который в даль­нейшем подтверждается морфологи­ческим исследованием. Даже при клиническом обследовании и исполь­зовании ряда дополнительных диа­гностических методов до морфоло­гического исследования правильно

распознать характер опухоли обычно удается в 60—70 % случаев.

Диагностические ошибки при рас­познавании опухолей шеи довольно типичны. Так, при первичном обра­щении у каждого пятого больного ошибочно диагностируется лимфаде­нит, что связано с редкостью внеор-ганных опухолей шеи и недостаточ­ной осведомленностью врачей, мни­мой связью обнаруженной опухоли с воспалительными явлениями (кари­ес, хронический тонзиллит, фарин­гит и др.).

Общей для всех видов опухолей диагностической ошибкой является то, что злокачественные опухоли рас­ценивают как доброкачественные и наоборот; такие ошибки наблюдают­ся в 20 % случаев.

При обнаружении опухоли на шее, особенно солитарной, в зоне залега­ния лимфатических узлов в первую очередь необходимо предположить метастатическую ее природу. Для этого необходимо на основании кли­нического обследования исключить первичную опухоль главным образом в органах головы и шеи, а также по­ражение лимфатических узлов ка­кой-либо формой гемобластоза.

Острые лимфадениты редко явля­ются поводом для дифференциальной диагностики. Чаще она необходима при хронических неспецифических и специфических лимфаденитах.

Неспецифические лимфадениты чаще наблюдаются у детей при хро­нических воспалительных заболева­ниях кожи лица и головы, слизистой оболочки рта, верхних дыхательных путей. Лимфатические узлы увеличе­ны, плотноваты, множественны, без­болезненны; признаки периаденита отсутствуют. Подобный процесс не­обходимо дифференцировать от ме­тастазов в лимфатические узлы шеи и лимфоретикулярных поражений. Метастатические лимфатические уз­лы более плотные, округлые. Окон­чательный диагноз обычно ставят при цитологическом или гистологи­ческом исследовании.

Рис. 9.14. Суперселективная катетериза­ция артериальной ветви бассейна НСА, кровоснабжающей опухоль.

Рис. 9.15. Контрольная артериография, выполненная из ствола НСА после эмбо-лизации.

Специфический хронический лим­фаденит наблюдается при туберкулезе и сифилисе. Туберкулезное пораже­ние нередко двустороннее, изменены главным образом подчелюстные и яремные узлы. На ранних стадиях уз­лы плотные, подвижные, безболез­ненные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. В дальней­шем они приобретают вид пакета, нарастают явления периаденита, мо­гут возникать абсцессы и свищи.

Хемодектомы шеи и невриномы, расположенные вблизи сонных арте­рий, в первую очередь следует отли­чать от аневризм сонных артерий. При аневризме определяются более четкая пульсация и систолический шум, для нее характерно отставание пульсовой волны на височной или лицевой артерии, чего при хемодек-томах не бывает.

Хемодектомы также следует диф­ференцировать от неврином блужда­ющего или подъязычного нервов и соли-тарных метастазов. При неврино-мах, интимно прилежащих к сонным артериям, иногда можно пальпаторно

ощутить пульсацию. Этот симптом часто встречается при расположении неврином позади сонных артерий, пульсация которых воспринимается как пульсация опухоли. Дифферен­циальной диагностике помогает по­пытка отведения опухоли от сосудов, которая возможна при невриномах. При хемодектомах опухоль смещает­ся только с сосудом.

Трудны для дифференциальной диагностики опухоли парафаринге-альной локализации. В первую оче­редь их следует дифференцировать от злокачественных опухолей рото­глотки, среди которых основными являются опухоли миндалин. Рак миндалин проявляется болями, не­ловкостью при глотании, ощущени­ем инородного тела. Объективно оп­ределяется изъязвленная кровоточа­щая опухоль. Этим она отличается от парафарингеальных опухолей, при которых не бывает изъязвления сли­зистой.

Сложности возникают при диффе­ренциальной диагностике опухолей с парафарингеальным ростом и так на-

зываемых смешанных опухолей, кото­рые развиваются из малых слюнных желез ротоглотки или из глоточного отростка околоушной слюнной желе­зы. Их клиническими проявлениями бывают глоточные симптомы (ино­родное тело, изменение тембра голо­са, легкое затруднение глотания), медленный темп роста и сохранность слизистой оболочки — общие при­знаки для обеих форм опухолей. От­личие — опухоли из малых слюнных желез больше деформируют и рас­слаивают мягкое небо; внеорганные только оттесняют мягкое небо впе­ред и медиально.

Значительно затруднена диагнос­тика при наличии органной и внеор-ганной опухолевой патологии на шее в результате развития первично-мно­жественных опухолей. Наиболее час­то наблюдается сочетание опухолей щитовидной железы с хемодектома-ми, невриномами, лимфосаркомой. В этих ситуациях солитарные опухо­ли на шее могут быть расценены как метастазы рака щитовидной железы.

В диагностике опухолей шеи боль­шое значение имеет правильно соб­ранный анамнез — длительность раз­вития процесса, темп роста новооб­разования, указание на наличие опухоли в прошлом, метастазом или рецидивом которой может быть опре­деляемая в настоящее время опухоль.

Исследование групп лимфатичес­ких узлов следует проводить после­довательно, осуществляя пальпацию со спины больного. В этом случае удается более четко определить все анатомические структуры в надклю­чичной области и вдоль сосудистого пучка.

При обследовании опухолей пара-фарингеальной локализации следует использовать бимануальную пальпа­цию. Пальпацию лимфатических уз­лов и опухолей необходимо прово­дить при расслаблении мышц шеи, когда голова больного наклонена впе­ред. Для лучшей ориентации в лока­лизации, размерах, подвижности, взаимоотношении образования с ок-

ружающими тканями целесообразно проводить пальпацию в положении больного лежа с валиком под плеча­ми, при этом голова больного долж­на быть повернута в сторону. Это по­могает определить локализацию и взаимоотношение опухоли с магист­ральными сосудами.

Большое значение в дифференци­альной диагностике внеорганных но­вообразований шеи имеет их локали­зация. Для неврином и ганглионевром типично расположение в парафарин-геальной зоне; нейрофибром — в бо­ковых отделах шеи; липом — в боко­вом треугольнике или надключичной области; лимфангиом — наиболее часто вдоль кивательной мышцы или над ключицей; десмоида — вблизи мышечных массивов плечевого пояса и в нижнебоковых отделах шеи; сре­динной кисты и опухоли щитоязычно-го протока — строго по средней линии шеи, вблизи подъязычной кости.

Таким образом, точная информа­ция о локализации имеет большое значение в распознавании боль­шинства опухолей шеи. Вместе с тем многие из опухолей шеи не имеют типичной локализации и могут рас­полагаться в любых анатомических зонах, что затрудняет диагностику и требует дополнительных методов ис­следования.

Из методов лабораторной диагнос­тики важное значение при распозна­вании гемобластозов имеет клини­ческий анализ крови.

Обзорную рентгенографию в обяза­тельном порядке проводят при паль­пируемых плотных, неподвижных не­больших образованиях надключичной области для исключения шейных ре­бер и вторичных поражений костей. Последние при опухолях шеи наблю­даются редко, и их подозревают в тех случаях, когда больные отмечают бо­ли в шейном отделе позвоночника или имеется ограниченная подвиж­ность опухоли. Рентгенологическое обследование также дает возмож­ность выявить наличие известковых включений (симптом отсутствует

при хемодектомах, метастазах рака, липомах).

В дифференциальной диагностике различных внеорганных образова­ний шеи ценная информация может быть получена с помощью ультразву­кового исследования. В В-режиме метастазы в лимфатические узлы ха­рактеризуются неоднородной струк­турой и наличием капсулы толщиной до 2 мм; невриномы — изоэхогенной однородной структурой без выражен­ной капсулы; кисты имеют гипоэхо-генную структуру с наличием мелко­дисперсного жидкого содержимого и капсулу толщиной до 1,5 мм. Крово­ток по сонным артериям характери­зуется отсутствием локального повы­шения скорости, что свидетельствует о неизменности гемодинамики. В 30 % случаев выявляется гемодинамичес-ки значимая компрессия яремной вены. Сосудистый рисунок неврином в большинстве случаев представлен множеством сосудов, преимуществен­но артериями, диаметром до 2,2 мм с коллатеральным типом кровотока; в шванноме преобладают сосуды с ве­нозным характером кровотока; внут­ри кист сосудистый рисунок не выяв­ляется.

Ангиография помогает в диффе­ренциальной диагностике внеорган­ных новообразований шеи. Ангио-графическая картина при метастати­ческих опухолях характеризуется смещением оси сонных артерий в трех направлениях — кнутри, кпере­ди и кзади. Смещения сонных арте­рий кнаружи не бывает. Наиболее часто сонные артерии отклоняются медиально. В 20 % случаев может быть выявлено сдавление ОСА или ВСА. Метастатические узлы наиболее час­то интимно предлежат к соным арте­риям в области бифуркации ОСА, значительно реже в начальных отде­лах ВСА и НСА. В литературе описа­ны единичные наблюдения цирку­лярного охватывания метастатичес­кой опухолью сонных артерий. Как правило, опухоль спаяна с наружной стенкой артерии.

Для лимфоретикулярных образова­ний шеи (лимфогранулематоз, рети-кулосаркоматоз) характерно располо­жение сонных артерий медиально по отношению к опухоли, поэтому на ангиограммах определить их ход на уровне несмещаемых опухолевых конгломератов в большинстве случа­ев не представляется возможным.

Преимущественное поражение би­фуркации ОСА при метастатических новообразованиях обусловлено не­сколькими факторами: расположен­ным вблизи так называемым бифур­кационным лимфатическим узлом, в который наиболее часто метастази-руют опухоли головы и шеи; фикса­цией развилки ОСА ветвями НСА.

Опухоли черепных нервов прояв­ляются на ангиограммах следующи­ми признаками:

• для неврином, исходящих из блуждающих нервов, в прямой про­екции типично отдавливание сон­ных артерий кнаружи, в боковой — кпереди;

• при опухолях симпатического ствола (невролейомиомы, неврофиб-ромы) в прямой проекции бифурка­ция ОСА, ВСА и НСА смещены но­вообразованием кнаружи в латераль­ном направлении, в боковой — ВСА смещена кзади, а НСА — кпереди;

• опухоли из сосудов (ангиофибро-мы) в прямой проекции оттесняют ВСА кнаружи, а в боковой — кпереди;

• синовиальная саркома характе­ризуется смещением в прямой про­екции дистального отдела ОСА и на­чального отдела ВСА кпереди и в бо­ковой — перечисленных артерий латерально.

Лечение. Консервативное лечение хемодектом шеи неэффективно. Полное излечение при лучевой тера­пии отмечается только в 23 %, а час­тичное улучшение — в 54 % случаев [Valdagni R., Amichetti M., 1990; Dinges S. et al., 1993].

Радикальному удалению опухоли в связи с возможностью озлокачест-вления отдают предпочтение боль­шинство хирургов [Матякин Е.Г.,

1995; Kogel H. et al., 1991; Williams M. et al., 1992]. Активная хирургическая тактика, по данным литературы, дает хорошие результаты в 93—96 % слу­чаев [Kraus D. et al., 1990; Van-der-Mey A. et al, 1992].

До середины 50-х годов XX в. смертность при хирургическом лече­нии каротидных хемодектом состав­ляла более 30 %, а среди выживших больных инвалидность вследствие афазии, гемипарезов, параличей ка-удальной группы черепных нервов доходила до 50 %.

Непосредственная связь хемодек­том с сонными артериями обуслов­ливает сложность и опасность опера­тивных вмешательств, что в 28—43 % случаев определяет необходимость реконструкции сонных артерий [Lee-lamanit V. et al, 1993].

Операцией выбора является удале­ние опухоли с сохранением проходи­мости внутренней сонной артерии. Важными условиями хирургического вмешательства являются:

А определение толерантности боль­ного к пережатию сонной артерии путем оценки функциональных воз­можностей виллизиева круга: в доопе-рационном периоде транскраниаль­ная допплерография, тест на пережа­тие сонной артерии, в интраопераци-онном — транскраниальная доппле­рография, измерение ретроградного давления в общей сонной артерии;

А эндотрахеальный наркоз;

А широкий доступ: по внутренне­му краю кивательной мышцы, при распространении в парафарингеаль-ное пространство — от сосцевидного отростка до края хрящей гортани (дугообразный) с пересечением дву­брюшной мышцы в сухожильной час­ти, при необходимости НСА;

А по показаниям резекция, пласти­ка или протезирование ВСА; техника операций не отличается от аналогич­ных на брахиоцефальных сосудах.

Техника операции. Разрез кожи по внутреннему краю кивательной мыш­цы длиной не менее 10 см обеспечи­вает оптимальный доступ для широ-

кого обнажения опухоли. После рас­сечения подкожной мышцы и выде­ления из фасциального футляра кивательной мышцы последнюю вместе с внутренней яремной веной отводят кнаружи. Общую лицевую вену у места впадения во внутрен­нюю яремную вену перевязывают и пересекают. При высоком располо­жении верхнего полюса опухоли двубрюшную мышцу пересекают у сухожильной части и заднее брюшко отводят кнаружи. После этого выде­ляют общую сонную артерию ниже бифуркации и подводят под нее дер­жалку. По возможности выделяют внутреннюю и наружную сонные ар­терии выше опухоли и подводят под сосуды держалки. Только после этих подготовительных этапов приступа­ют к выделению опухоли, соблюдая крайнюю осторожность, неторопли­вость и тщательность. Опухоль выде­ляют субадвентициально, макси­мально сохраняя адвентицию арте­рии, так как при значительном нару­шении ее целости может произойти разрыв сосудистой стенки. Область бифуркации общей сонной артерии — место наиболее интимной связи опу­холи с сонными артериями. Для без­опасного выделения опухоли в зоне бифуркации и ее задней поверхности можно произвести резекцию наруж­ной сонной артерии.

При необходимости протезирова­ния внутренней сонной артерии предварительно внутривенно вводят гепарин, в качестве пластического материала используют аутовену или синтетические сосудистые протезы.

Технические особенности операции. Одним из обязательных этапов опе­рации является выделение сонных артерий проксимальнее и дисталь-нее опухоли. Определенную слож­ность при этом представляют обна­жение и мобилизация ВСА в глубине раны у основания черепа, если опу­холь распространяется вдоль сосу­дистого пучка до шиловидной диа­фрагмы. Доступ к дистальному учас­тку ВСА облегчается отсечением кивательной мышцы непосредствен-

но у сосцевидного отростка и пере­сечением заднего брюшка двубрюш­ной мышцы.

Сложность выделения хемодектом шеи обусловлена не только близостью жизненно важных органов, черепных и спинномозговых нервов. Труд­ность ориентирования в тканях обус­ловлена еще и тем, что по мере роста опухоли нарушается обычное топо­графическое расположение близле­жащих структур. В связи с этим при выделении необходимо осторожное и тщательное отделение сосудисто-нервного пучка от капсулы новооб­разования. Рубцовые сращения пос­ле ранее проведенных операций зна­чительно затрудняют мобилизацию опухоли. Во время повторных опера­ций обычно имеются обширные руб­цы, запаивающие опухоль, сонные артерии, внутреннюю яремную вену, блуждающий и подъязычный нервы и мышцы в единый конгломерат.

При выделении опухоли, как пра­вило, отмечается повышенная кро­воточивость тканей. Наложение кро­воостанавливающих зажимов трав­мирует ткань опухоли и усиливает ее кровоточивость. Прижатие горячими тампонами, электрокоагуляция, обка­лывание отдельных сосудов также ма­лоэффективны. Для обеспечения "су­хого" операционного поля в процессе выделения новообразования требу­ется непрерывная аспирация крови электроотсосом. Кровоточивость хе­модектом значительно уменьшается после лигирования НСА, однако оно не всегда возможно при циркуляр­ном обрастании последней опухо­лью. Для значительного уменьшения кровопотери проводят предваритель­ную окклюзию (эмболизацию) сосу­да, питающего опухоль [LaMuraglia G., 1992; Rabl H., 1993; Higo R., 1994; Liapis С, 1995].

Отделение адвентиции целесооб­разно начинать со ствола ОСА, при этом важно правильно "попасть в слой" и препарировать сосуд между адвентициальной и средней оболоч­ками. Введение раствора новокаина под адвентицию, осторожное подтя-

гивание опухоли кверху облегчают мобилизацию артерии.

При отрыве собственной артерии каротидного гломуса, отходящей обычно от НСА или развилки ОСА, кровотечение останавливают придав-ливанием тампоном или наложением одиночного шва (нить 6,0—7,0).

Значительно сложнее и опаснее выделение сонных артерий при пов­торных вмешательствах или рецидив­ных опухолях, когда вследствие руб-цового процесса нахождение нужного слоя затруднено. В этих случаях на­иболее целесообразно произвести краевую резекцию артерии с замеще­нием дефекта заплатой из аутовены или синтетической ткани.

Одно из возможных осложнений — кровотечение из вен глоточного спле­тения. В этом случае при невозмож­ности выполнить лигирование или прошивание сосудов для остановки кровотечения используют тампонаду кивательной мышцей.

Послеоперационные осложнения. Парезы и параличи, обусловленные иссечением вместе с опухолью че­репных нервов, встречаются (по дан­ным литературы) в 40—65 % случаев. Клинические проявления характери­зуются затруднением жевания и гло­тания пищи, охриплостью, тахикар­дией, одышкой, вздутием кишечника. У большинства больных компенса­ция утраченных функций наступает уже в первые недели после хирурги­ческого вмешательства.

Отмечают также острое нарушение мозгового кровообращения (2—7 % случаев), вторичные кровотечения из сонных артерий, связанные с некро­зом сосудистой стенки (до 3 % слу­чаев), возникшие в результате вме­шательства на сонных артериях.

Отдаленные результаты, прогноз. Показатели 5-летней выживаемости после хирургического лечения каро-тидных и вагальных хемодектом со­ставляют 93—99 %, атипичных (учи­тывая в 100 % случаев злокачествен­ный вариант течения болезни) — 50-61 %.

Дата добавления: 2015-10-21