Вен пищевода

Из всех спонтанно возникших пор-токавальных анастомозов наибольшее клиническое значение имеет обшир­ное под слизистое венозное сплете­ние пищевода и кардиального отдела желудка, кровотечение из которого во многом определяет течение и про­гноз портальной гипертензии. Если нет варикозного расширения вен пи­щевода и желудка и кровотечения из них, то портальная гипертензия не имеет клинического значения [Sher-lok S., 1990]. Кровотечению из вари­козных вен пищевода способствует особенность анатомического строе­ния вен пищеводно-желудочного пе­рехода, через которое осуществляется связь между портальным и систем­ным кровообращением. Вены пище­вода располагаются в 4 слоя: внутри-эпителиальные сосуды, поверхност­ное венозное сплетение, глубокие вены подслизистого слоя и перфори­рующие вены [Kitano S. et al., 1986]. При этом возможно, что существен­ную роль играют колебания давления на границе положительного внутри-брюшного и отрицательного внут-ригрудного давления или же пепти-ческое действие желудочного сока и ряд еще неизвестных факторов.

Чаще всего первое кровотечение наступает неожиданно, сопровожда­ется кровавой рвотой и настолько массивно, что существует непосредс­твенная угроза жизни больного. Рво­та кровью у пациента с клинической картиной портальной гипертензии

не обязательно связана с кровотече­нием из варикозных вен. У 8—17 % больных оно может быть осложнени­ем других заболеваний пищевода и желудка. Поскольку тактика лечения может быть различной, необходимо проведение экстренной эзофагогаст-роскопии.

Выбор средств борьбы с пищевод­ным кровотечением при портальной гипертензии достаточно широк. Из множества предложенных методов в настоящее время находят примене­ние консервативная терапия с вклю­чением вазоконстрикторов и стери­лизации кишечника, тампонада обту-рирующими баллонами Блейкмора, Сенгстакена—Блейкмора или Лин-тона, эндоскопические и эндоваску-лярные методы и, наконец, экстрен­ные хирургические вмешательства. Объем помощи и порядок ее приме­нения отличаются в различных ле­чебных учреждениях. Схема лечения пищеводных кровотечений, приня­тая в нашей клинике (схема 10.1), предусматривает временную оста­новку кровотечения с помощью бал­лонной тампонады и медикаментоз­ной терапии, окончательный гемостаз с последующими плановыми мероп­риятиями, с целью профилактики рецидива кровотечения.

Медикаментозная терапия направ­лена прежде всего на стабилизацию кровообращения, коррекцию крово-потери и нарушенного гомеостаза, профилактику развития печеночной недостаточности. Противошоковые мероприятия дополняются вазоконс-трикторной терапией. Назначение та­ких препаратов, как вазопрессин,

глицилпрессин, вызывает сокращение артериол органов брюшной полости, в результате уменьшается порталь­ный кровоток и снижается давление в воротной вене, что способствует остановке кровотечения из варикоз­ных вен пищевода. Несколько отли­чаются по механизму действия, но преследуют ту же цель такие препара­ты, как сомастатин, нитроглицерин, октреотид, метоклопрамид. Эффек­тивность применения этих препара­тов, их переносимость и количество осложнений различны, но объединя­ющим моментом является довольно высокий уровень рецидивов и леталь­ности [Черкасов В.А. и др., 1997].

Так, использование вазопрессина при лечении кровотечений из варикоз-но-расширенных вен пищевода поз­воляет добиться гемостаза в 28—73 %

случаев, при этом рецидивы наблю­даются у более чем 50 % больных с летальностью 27—93 % [Мержанов А., 1989; Holman J., 1980]. Применение баллонной тампонады приводит к остановке кровотечения в 73—91 % случаев, однако у 46—62 % пациен­тов наступает рецидив с летальнос­тью 20-51 % [Joffe S., 1983; Schiff E., 1984]. У 10—50 % больных отмечаются осложнения, связанные с применени­ем зондов. В связи с этим медикамен­тозная терапия и баллонная тампона­да в настоящее время используются как временная мера (рис. 10.25).

Эндоскопический метод направ­лен на склерозирование стенки пи­щевода (рис. 10.26). Инъекция фле-боцида под слизистую оболочку пи­щевода вызывает отек и сдавление варикозно измененной вены. Через

Рис. 10.25. Применение зонда-обтурато­ра Blakmore—Sengstaken при кровотече­нии из варикозных вен пищевода.

несколько недель заканчивается руб­цевание, склероз, которые оконча­тельно выключают вены из кровото­ка. Инъекции повторяют несколько раз. При этом если после второй се-

рии инъекции кровотечение рециди­вирует, то дальнейшее лечение этим методом считается бесполезным. В последнее время все более широкое применение находит метод эндоско­пического лигирования варикозных вен пищевода. Эндоскопическое скле­розирование и лигирование варикоз­ных вен пищевода позволяют остано­вить кровотечение у 77—95 % боль­ных, рецидивы наблюдаются в 12,2— 30,5 % случаев, с летальностью 10— 45 % [Калита Н.Я. и др., 1995; Llach J. et al., 1998]. Таким образом, эффек­тивность экстренных эндоскопичес­ких вмешательств превосходит ре­зультаты применения вазоактивных препаратов и/или баллонную тампо­наду. Методы склеротизации и лиги­рования носят, однако, паллиативный характер, нередко их применяют в ка­честве подготовки к операции. Кроме того, в 2—22 % случаев имеют место различные осложнения с летальнос­тью около 1 % [Sherlock S., 1990].

Это значит, что хирурги пока еще лишь с 50—60 % вероятностью могут устранить опасность, нависающую над больным с циррозом печени. При этом даже самое эффективное консервативное лечение не дает воз­можности достигнуть более чем 10— 20 % выживания.

Рис. 10.26. Эндоскопичес­кая склеротерапия вари­козных вен пищевода. Ин-травазально вводят скле-розирующий препарат с помощью инъектора [по Shellong H. et al., 1987].

Рис. 10.27. Селективная чреспеченочная флебография варикозных вен пищевода через левую желудочную вену до их эм-болизации.

Рис. 10.28. Флебография после эмболиза-ции левой желудочной вены. Варикозные вены не контрастируются. Стрелкой обоз­начена спираль в левой желудочной вене.

Показанием к хирургическому вме­шательству в основном считают не­эффективность всех перечисленных методов лечения. Кровотечение мож­но остановить с помощью экстрен­ного портокавального шунтирования [Orloff M. et al., 1994]. Применение шунтирующих операций возможно при хорошей функции печени (клас­сы А и В по Child). Летальность, а также частота развития энцефалопа­тии значительны в группе С. Поэто­му в последние годы все большее рас­пространение среди хирургических способов остановки кровотечения находят методы экстренного пересе­чения пищевода сшивающими аппа­ратами. Транссекия пищевода техни­чески проста, сохраняет портальную перфузию и обеспечивает немедлен­ный гемостаз [Диденко В.Н., 1995; McCormic P. et al., 1992]. Недекомп-рессионные методы операций не по­казаны в профилактических целях, поскольку обычно в течение 2 лет ва­рикозное расширение вен рецидиви­рует и часто осложняется кровотече­нием. Другим недостатком является необходимость лапаротомии, кото-

рую обычно плохо переносят больные с массивным асцитом. Альтернати­вой хирургическим методам останов­ки кровотечения являются эндоваску-лярные вмешательства, выполняемые из латерального либо трансюгуляр-ного доступов.

Трансюгулярное внутрипеченоч-ное портосистемное шунтирование приводит к уменьшению портально­го давления приблизительно на 50 %, частота рецидивов в течение года со­ставляет от 5 [Sanyal A. et al., 1994] до 19 % [La Berge J. et al., 1993]. Стой­кому лечебному эффекту препятс­твуют такие осложнения, как окклю­зия стента и развитие печеночной энцефалопатии.

Транспеченочная эмболизация варикозных вен (рис. 10.27; 10.28) имеет ряд преимуществ, характер­ных для хирургической транссек­ции, поскольку сохраняется естест­венная перфузия крови по воротной вене. Облитерация вен пищевода по­вышает портальное давление на 100— 120 мм вод.ст., что может быть уст­ранено одновременной эмболизаци-ей селезеночной артерии [Ким В.Ф.,

1988]. В ряде случаев чреспеченоч-ный катетер может быть использо­ван для длительной регионарной ин-фузионной терапии, снижающей риск развития печеночной недоста­точности, а также для повторной эм-болизации вен пищевода и желудка при развитии раннего рецидива кро­вотечения. Госпитальная леталь­ность, как показывает опыт нашей клиники, среди больных с деком-пенсированной портальной гипер-тензией составляет 29,5 % с частотой ранних рецидивов 4,9 %. Непосредс­твенные результаты лучше в группе пациентов, которым проводилась адекватная корригирующая терапия в течение 3—4 сут и выполнялись от­сроченные эндоваскулярные вмеша­тельства.

Некоторые авторы считают, что постанавливаемое кровотечение и терминальная стадия заболевания печени являются показанием к трансплантации органа [Ewaga H. et al., 1994].

Наблюдение за большим контин­гентом больных в нашей клинике, перенесших кровотечение из вари­козных вен пищевода, показывает, что результаты во многом зависят от функциональных резервов печени. О прогнозе исхода лечения больного можно скорее судить на основании физического состояния больного и его психического статуса, чем исходя из лабораторных данных. Больной, который и во время острого кровоте­чения сохраняет ясное сознание, не дезориентирован, не производит ха­рактерного хлопающего движения пальцами, если удастся остановить кровотечение, будет иметь хороший прогноз. Такие больные обычно хоро­шо переносят и большую операцию. Кахектичные, дезориентированные, конфабулирующие больные с боль­шим скоплением асцитической жид­кости и хорошо видимой желтухой при кровотечении не могут иметь хо­роший прогноз, независимо от спо­соба его остановки.

Дата добавления: 2015-10-21