Читайте также: |
|
Фиброзно-мышечная (фибромуску-лярная) дисплазия — вариант стеноти-ческого поражения сосудистой стенки, имеющий определенную пато-морфологическую картину и проявляющийся клинически различными синдромами в зависимости от локализации стенотического процесса в том или ином сосудистом бассейне.
Впервые морфологические изменения, характерные для фибромуску-лярной дисплазии, описали МсСог-mack и соавт. в 1958 г.
Основными формами артериальной фиброзно-мышечной дисплазии являются:
• интимальная фиброплазия;
• гиперплазия медии;
• фиброплазия медии;
• перимедиальная дисплазия. Фиброзно-мышечная дисплазия
широко известна как патология почечных артерий, однако она может локализоваться и в аорте, непарных висцеральных ветвях, ветвях дуги аорты (как экстра-, так и интракра-ниальных), артериях верхних и нижних конечностей во всех отделах, включая артерии кисти и стопы. Описаны редкие случаи дисплазии почечных вен и подкожных вен нижних конечностей. В связи с этим возможно развитие артериовенозных фистул, причиной которых является фиброзно-мышечная дисплазия.
Таким образом, артериальная дис-
плазия представляет собой системную артериопатию, несмотря на то что обычно речь идет об одной определенной локализации поражения.
Интимальная фиброплазия встречается среди мужчин и женщин одинаково часто. На ее долю приходится около 5 % всех форм поражения фиброзно-мышечной дисплазией, и чаще всего эта форма наблюдается у детей и подростков. Обычно она представляет собой равномерное сужение основного ствола. Ветви второго и третьего порядков при такой форме дисплазии вовлекаются редко.
Вторичную интимальную фибро-плазию часто трудно отдифференцировать от первичной. Вторичные дисплазии могут возникать на фоне устьевого стеноза и нарушенного кровотока. При этом в процесс вовлекаются, как правило, медия и адвенти-ция. Повреждение сосуда при сдавливании зажимом или внутрипросвет-ных манипуляциях также могут явиться причиной вторичных повреждений. В некоторых случаях ин-тимальные фиброплазии развиваются после артериита, обусловленного ранее перенесенной краснухой. В последнем случае подтверждается ин-фекционно-иммунологическая теория происхождения заболевания.
Гиперплазия среднего слоя без наличия фиброза чаще встречается у женщин в возрасте от 40 до 60 лет. На
ее долю приходится менее 1 % всех дисплазий. Чаще всего поражается основной ствол артерии. Изменения наружного и внутреннего слоев артерии отсутствуют, хотя при выраженном стенозе возможно развитие суб-эндотелиальной фиброплазии вторичного характера.
На долю фибродисплазии медии приходится около 85 % дисплазий почечных артерий. Больше чем 90 % больных составляют женщины. Наиболее часто она диагностируется в возрасте 30—35 лет. Хотя фибродисплазии среднего слоя рассматриваются как системные артериопатии, наиболее частая локализация приходится на почечные, экстракраниальные отделы сонных артерий и наружные подвздошные артерии.
Морфологически эта форма дисплазий может проявляться как единичным концентрическим стенозом, так и множеством стенозов по типу "четок бус", а также в виде аневриз-матического расширения сосудов. Обычно поражается основной ствол, но бывает, что поражение распространяется и на дистальные отделы приблизительно в 25 % случаев.
Рис. 7.101.Фокальное поражение почечной артерии. |
Перимедиальная дисплазия — доминирующая патология, на долю которой приходится приблизительно
10 % дисплазий. Часто она сосуществует с фибродисплазией медии. Большинство больных с перимедиальной дисплазией — женщины в возрасте 40—55 лет. Эти повреждения представляют собой концентрические или многочисленные стенозы, вовлекающие основной ствол без интра-муральных аневризм. Отличительная особенность перимедиальной дисплазий — чрезмерно плотная ткань при переходе медии в адвентицию.
Существует несколько подходов к классификации фибромускулярной дисплазий. Исторически первой является морфологическая классификация поражений артерии на основании вовлечения в процесс интимы, медии или адвентиции сосудистой стенки. Все три вида поражения могут сочетаться, но всегда один из них доминирующий [McCormac L. et al., 1958; HuntG. et al., 1962].
В клинической практике наиболее приемлемой является классификация исходя из артериографических данных, примененная в отношении поражений почечных артерий, на основании которой стенозы разделяются на следующие виды:
• одиночные, или фокальные (менее чем 1 см в длину);
• множественные, или мультифо-кальные, имеющие на ангиограмме вид "нитки бус";
• концентрические, или тубуляр-ные, в виде цилиндрического сужения, охватывающего сосуд в виде ошейника [Мазо Е.Б., 1970; Покровский А. В., 1974].
Преобладающая форма поражения почечных сосудов — множественные стенозы с преимущественной фибромускулярной дисплазией медиального слоя сосудистой стенки. В этих случаях в процесс вовлекается также интима и адвентиция, но степень их повреждения значительно меньше (рис. 7.101-7.103).
Этиопатогенетические механизмы фибромускулярной дисплазий окончательно не установлены. Имеются основания относить данное заболе-
Рис. 7.102. Тубулярное поражение почечной артерии.
Рис. 7.103. Мешковидные аневризмы почечных артерий при фибромускулярной дисплазии.
вание как к врожденной слабости эластических структур артериальной стенки, так и к приобретенной дегенерации их [Bjork L., 1966; Crocker D., 1968]. Определенная роль в развитии фибромускулярной дисплазии может отводиться первичным поражениям vasa vasorum. Б.В.Петровский, В.С.Крылов (1968) относят это поражение к исходному этапу артериита. Рассматриваются некоторые факторы, которые могут способствовать развитию фибромускулярной дисплазии, в частности травма сосуда, а также (применительно к поражению почечных артерий) натяжение сосудистой ножки [Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б., 1975; Nagata Т., 1969]. Однако сообщения о фибромускулярной дисплазии других, более стабильных артерий (интракраниальных, коронарных, ме-зентериальных) не согласуются с этой гипотезой. Во всех случаях пусковым моментом является дефицит эластической ткани. В последующем наступает компенсаторная гипертрофия мышечной и пролиферация фиброзной ткани, что сопровождается диспластическими процессами с преимущественным поражением одного из слоев артериальной стенки.
Такие моменты, как, например, натяжение и ротация почечной ножки, вытягивание почечной артерии, наблюдаемые чаще всего при нефропто-зе, приводят к надрывам и разрывам в медии, что в свою очередь способствует гиперпластическому процессу. В него вовлекаются также эластический каркас, гладкие мышцы, фиброзные элементы, в результате чего возникают различные типы стенозов с развитием в ряде случаев внутри-стеночных аневризм.
Как было отмечено выше, наиболее часто поражаются почечные артерии, прогрессирующие стенозы которых приводят к клиническому проявлению патологии — синдрому вазоренальной гипертензии. Наиболее часто заболевают молодые женщины. Поражаются преимущественно средняя и дистальная трети основного ствола почечной артерии, однако процесс нередко распространяется на бифуркацию основного ствола и внутрипочечные артерии. В более редких случаях наблюдается изолированное поражение проксимальной трети ствола почечной артерии. Поскольку клинических пато-гномоничных признаков фибромус-
кулярной дисплазии почечных артерий при вазоренальной гипертензии не существует, ведущим методом диагностики дисплазии являются дуплексное сканирование и почечная ангиография, проводимая обязательно в двух проекциях. Ангиог-рафическая картина соответствует морфологическому варианту фибро-мускулярной дисплазии и выражается в виде наличия стенозов (фокальных, мультифокальных, тубулярных), мешковидных аневризм, а также смешанных форм. Наиболее часто при ангиографии обнаруживается ряд стенозов почечной артерии, имеющий вид "нитки бус".
Операцией выбора являются:
• при фибромускулярной дисплазии проксимальной трети почечной артерии — резекция сосуда с реим-плантацией в аорту;
• при поражении средней или дистальной трети почечной артерии или локализации процесса во вторичных ветвях — резекция с наложением анастомоза конец в конец;
• при распространенном поражении основного ствола с вовлечением проксимальной, средней и дистальной третей почечной артерии на большом протяжении — аутовеноз-ное или аутоартериальное протезирование почечной артерии;
• при мешковидной аневризме без сопутствующих стенозов и ин-тактности почечной артерии прок-симальнее и дистальнее аневризма-тического мешка — боковая резекция аневризмы;
• при невозможности выполне
ния сосудистых реконструктивных
операций в случае распространен
ности поражения, а также в случае
атрофии и резкого снижения функ
ции почки при односторонней лока
лизации патологического процесса
показано выполнение нефрэктомии.
Противопоказаниями к оперативному лечению являются двустороннее распространенное поражение основного ствола и одновременно ветвей почечной артерии, а также двусторон-
няя фибромускулярная дисплазия почечных артерий в сочетании с паренхиматозным поражением почек [Петровский Б.В., Крылов B.C., 1968; Спиридонов А.А., Черепанов А.П., 1970; Князев М.Д., Кротовский Г.С., 1973; Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б., 1975]. Наихудшие результаты хирургического лечения наблюдаются у больных с мультифокальными стенозами, что объясняется невозможностью использования при распространенном поражении оптимальных хирургических методик, а также выраженной склонностью этой формы к прогрессированию. В целом, по данным РНЦХ РАМН, при адекватном хирургическом лечении положительного результата удается достичь у 90,4 % больных в ближайшем послеоперационном периоде и у 87,5 % больных в отдаленном периоде [ Гаврил енко А. В., 1977].
Несмотря на то что в клинической практике наиболее часто фибромускулярная дисплазия встречается при поражении почечных артерий, иногда поражаются и другие сосудистые бассейны. Применительно к непарным висцеральным ветвям брюшной аорты поражение может локализоваться во всех трех непарных ветвях, кровоснабжающих желудочно-кишечный тракт: чревном стволе, верхней и нижней брыжеечных артериях. В большей степени эта патология отмечается у женщин в виде стеноза чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Фиброзно-мышечное поражение печеночной, селезеночной артерии чаще наблюдается в виде трубчатых стенозов.
В клинической картине поражений висцеральных ветвей доминируют симптомы хронической абдоминальной ишемии, среди которых ведущим является болевой синдром, связанный с приемом пищи. Кроме того, симптомокомплекс включает в себя дисфункцию желудочно-кишечного тракта, прогрессирующее снижение веса и депрессивный астеноипо-хондрический синдром. Морфология
поражении при этом существенно не отличается от описанной выше для почечных артерий. Ведущими методами диагностики являются дуплексное сканирование и ангиография ветвей брюшной аорты (обязательно в двух проекциях).
Оперативные методы также занимают ведущее положение в лечении данной патологии. В тех случаях, когда имеет место поражение устья артерии, одной из разновидностей реконструкций является резекция артерии с реимплантацией ее в стенку аорты. При этом пораженный участок артерии резецируют до неизмененной стенки и затем восстанавливают проходимость сосуда, имплантируя артерию в старое устье либо после формирования нового устья выше или ниже старого.
В случае, когда осуществить реконструкцию с использованием только собственной ткани артерии не представляется возможным (при протяженных, более 1,5 см, поражениях артерий), выполняют протезирование висцеральных ветвей. В зависимости от места формирования проксимального анастомоза протезирование висцеральных артерий может выполняться в двух вариантах:
• проксимальный анастомоз накладывают в старое устье артерии;
• аортальный анастомоз формируют в другом месте аортальной стенки.
В качестве трансплантата используется аутовена, а также синтетические протезы. Наилучшим пластическим материалом показала себя аутовена.
Реже при фибромускулярной дисп-лазии висцеральных ветвей выполняется шунтирование, при котором проксимальный анастомоз протеза
выполняется с аортой, а дистальныи — с соответствующей артерией по типу конец в бок.
Литература
Лрабидзе Г.Г. Окклюзионная почечная гипертония. — Тбилиси, 1967.
Князев М.Д., Кротовский Г. С. Оперативное лечение фиброзно-мышечной дисплазии почечной артерии, приводящей к гиперто-нии//Урол. и нефрол. — 1973. — № 3. — С. 3-8.
Лопаткин НА., Болгарский И.С. Ангиография почек. — Ташкент, 1971.
Мазо Е.Б. Некоторые особенности фибромускулярной дисплазии почечной артерии как причина вазоренальной гипертонии// Кардиология. - 1970. - № 12. - С. 24-29.
Петровский Б.В., Князев М.Д., Кротовский Г. С. Отдаленные результаты хирургического лечения больных вазоренальной гипертонией//Кардиология. — 1972. — № 7. - С. 3-12.
Покровский А.В. Фибромускулярная дисп-лазия как причина вазоренальной гиперто-нии//Актуальные вопросы хирургии. — Тарту, 1974. - С. 74-75.
Ратнер НА. Диагностика нефрогенной ги-пертонии//Сов.мед. — 1972. — № 3. — С. 18-26.
Спиридонов АА. Диагностика и хирургическое лечение вазоренальной гипертонии: Ав-тореф. дис.... докт.мед.наук. — М., 1972. — 40 с.
Спиридонов АА., Черепанов А.П. Фиброзная дисплазия почечной артерии/Кардиология. - 1970. - № 6. - С. 55-60.
Bjork L. Fibromuscular dysplasia of renal artery without hypertension//Acta.Radiol. — 1966. — Vol. 4, N 5. - P. 508-512.
Crocker D. Fibromuscular dysplasia of renal artery // Arch.Path. - 1968. - Vol. 85, N 6. -P. 602-613.
Hill L., Antonius J. Arterial dysplasia: an important surgical lesion//Arch.Surg. — 1965. — Vol. 90, N 4. - P. 585-595.
Hunt J. Hypertension caused by fibromuscular dysplasia of renal arteries//Postgrad.Med. — 1965. - Vol. 38, N 1. - P. 53-63.
29 - 4886
Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 165 | Нарушение авторских прав
<== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
Лечение артериовенозных ангиодисплазий | | | Феохромоцитома |