Особенности клинических проявлений отдельных заболеваний у беременных

Грипп. При заболевании гриппом в I триместре выкидыши отмеча­ются в 25-50% случаев. Однако частота пороков развития плода не уве­личена.

Краснуха. Инфекция плода возникает у женщин, впервые заболев­ших краснухой во время беременности. Инфицирование плода в первые 12 нед эмбриогенеза приводит к развитию наследственного синдрома краснухи (катаракта, микрофтальмия, нарушение функции органов слу­ха, микро- и гидроцефалия и пороки сердца). При заболевании в I три­местре беременности риск выкидышей и врожденных аномалий разви-

Инфекции у беременных

349

тия достаточно высок, поэтому беременность следует прервать. При ин­фицировании на более поздних сроках чаще всего поражается орган слу­ха. После 16 нед гестации риск инфицирования уменьшается, но инфек­ция в эти сроки может привести к развитию хронического заболевания с нарушением функции печени, анемией, тромбоцитоненией, поражением ЦНС, иммунодефицитом, дисплазией зубов. Параллельно поражается плацента (воспаление ворсин и васкулит), что нарушает питание плода. Риск поражения плода вирусом краснухи зависит от срока беременнос­ти, на котором произошло инфицирование матери (табл. 24).

Таблица 24

Риск инфицирования плода вирусом краснухи в зависимости от срока беременности, на котором произошло инфицирование матери

Срок беременности, нед	Риск инфицирования плода, %
<11
11-12
13-14
15-16
>16

Корь. Увеличен риск прерывания беременности (так же как при гриппе), но аномалий развития плода не отмечается.

Полиомиелит. При беременности увеличены риск заболевания и его тяжесть. До 25% плодов у заболевших матерей переносят полиомиелит внутриутробно. Аномалий развития плода этот вирус не вызывает.

Паротит. Характерны низкая заболеваемость и смертность. Проте­кает в легкой форме. Риск аномалий развития отсутствует.

Гепатит А (РНК-вирус). Орально-фекальный путь заражения. При беременности практически не бывает осложнений, если заболевание протекает в легкой форме.

Гепатит В (ДНК-вирус). Пути заражения — парентеральный, пери­натальный и половой. До 10-15% населения являются хроническими носителями вируса гепатита В. Беременная заражает плод в процессе родов (использование головки плода для мониторного контроля в ро­дах не рекомендуется).

350

Лекция 16

Парвовирус. ДНК-вирус при беременности проходит через плаценту, вызывая у плода неиммунный отечный синдром. Клиническая картина у матери характеризуется наличием сыпи, артралгии, артрозов, транзи-торной апластической анемии. У 50% женщин имеются антитела про­тив парвовируса. Если у беременной нет антител, то наибольший риск прерывания беременности отмечается в срок до 20 нед. Заражение пло­да происходит в фазу вирусемии. Вирус имеет тропизм к клеткам-пред­шественникам эритроцитов. Клинические проявления ВУИ зависят от срока гестации: ранний срок беременности — спонтанный аборт, позд­ний — неиммунная водянка плода как проявление тяжелой формы ге­молитической анемии, внутриутробная гибель плода; развивающийся у плода отечный синдром возникает за счет сердечной недостаточности, обусловленной анемией. Неблагоприятный исход наблюдается в 20-30% случаев. В 70-80% случаев серологически подтвержденной ин­фекции у матери повреждающего действия на плод не отмечается, что можно объяснить нейтрализацией вируса антителами. Специфической терапии нет.

Герпес. Наибольшую роль в патологии беременности и внутриутроб­ной инфекции для плода играют вирусы семейства Herpesviridae.

Вирусы герпеса передаются различными путями, но наибольшее значение имеет половой путь инфицирования. Первичный гениталь-ный герпес у матери и обострение хронического наиболее опасны для плода. Если интранатально инфицируются 0,5-1% новорожденных де­тей, то при остром генитальном герпесе и обострении хронического (что проявляется пузырьковыми поражениями кожи и слизистых оболочек гениталий) риск инфицирования плода в родах достигает 40%. Небла­гоприятные исходы для плода в основном связаны с трансплацентар­ным (гематогенным) путем передачи возбудителя.

Инфицирование плода в I триместре беременности приводит к воз­никновению гидроцефалии, пороков сердца, аномалий развития желу­дочно-кишечного тракта и др. Часто отмечается самопроизвольное пре­рывание беременности. Инфицирование во II и III триместрах чревато развитием у плода гепатоспленомегалии, анемии, желтухи, пневмонии, менингоэнцефалита, сепсиса, гипотрофии. При восходящем пути инфи­цирования (из шейки матки) возбудитель размножается и накапливается в околоплодных водах, отмечается многоводие. Возможно и постнаталь-ное инфицирование новорожденных при наличии герпетических прояв­лений на коже у матери, родственников или медицинского персонала.

Инфекции у беременных

351

Так, инфицирование плода до 20 нед гестации приводит к спонтан­ному аборту или аномалиям развития плода в 34% случаев, в сроки от 20 до 32 нед — к преждевременным родам или антенатальной гибели плода в 30-40% случаев, после 32 нед — к рождению больного ребенка с поражением кожи (герпетические высыпания, изъязвления, встреча­ющиеся достаточно редко), глаз (катаракта, микрофтальмия, хориоре-тинит) и ЦНС (микро- или гидроцефалия, церебральные некрозы). Следует отметить тяжесть проявлений заболевания у новорожденного при инфицировании вирусом простого герпеса (менингоэнцефалит, сепсис); смерть наступает в 50% случаев. Выжившие дети в дальнейшем имеют тяжелые осложнения (неврологические расстройства, наруше­ния зрения, отставание психомоторного развития). Неонатальный гер­пес встречается с частотой 20-40 случаев на 100 тыс. новорожденных.

Цитомегаловирусная инфекция. Возможны такие акушерские ос­ложнения, как самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, антенатальная гибель и аномалии развития плода, многоводие, неразви­вающаяся беременность. Вероятность инфицирования при латентном течении инфекции практически отсутствует, при реактивации и персис-тенции составляет 0,5-7% и при первичной инфекции превышает 40%. Классическими проявлениями цитомегаловирусной болезни являются гепатоспленомегалия, тромбоцитопения, нарушения развития головно­го мозга (микроцефалия, интракраниальная кальцификация), энцефа­лит, хориоретинит, пневмония и внутриутробная задержка роста. Ле­тальность при врожденной цитомегалии составляет 20-30%.

Коксаки-вирусная инфекция. В I триместре беременности эта инфек­ция встречается редко, приводит к формированию пороков развития желудочно-кишечного и урогенитального трактов, ЦНС. При инфици­ровании в поздние сроки беременности у новорожденного возможны следующие клинические проявления: лихорадка, отказ от еды, рвота, гипотония, кожные высыпания, судороги. У части новорожденных от­мечаются отит, назофарингит, пневмония.

ВИЧ-инфекция. Возможность внутриутробного заражения плода от матери, инфицированной ВИЧ, подтверждают случаи обнаружения антигенов вируса в тканях плода и в амниотической жидкости. Имеет­ся три пути преодоления вирусом плацентарного барьера: 1) перенос свободного вируса в результате повреждения плацентарного барьера и взаимодействия с Т4-рецепторами лимфоцитов плода; 2) первичное инфицирование плаценты, вторичное — плода; носителями вируса яв-

352

Лекция 16

ляются клетки Гофбауэра плаценты, посредством которых возможна диаплацентарная передача; 3) переход вируса во время родов из пора­женных клеток области шейки матки и влагалища через слизистые оболочки плода. ВИЧ-инфекцию приобретают 20-30% новорожден­ных от инфицированных матерей. У детей, инфицированных ВИЧ, от­мечаются кожные поражения в виде бактериальной, грибковой и ви­русной экзантемы.

Бактериальная инфекция. Развитию внутриутробной бактериаль­ной инфекции способствует наличие фокальных очагов (тонзиллит, гайморит, кариозные зубы, пиелонефрит, хронические и острые заболе­вания легких и др.) Возбудители могут проникать к плоду через пла­центу. Восходящая инфекция чаще имеет место при нарушении целос­ти плодного пузыря во время беременности или в родах. Помимо этого, восходящему инфицированию способствуют кольпиты, цервициты, ин-вазивные методы оценки состояния плода (амниоскопия, амниоцентез и др.), многочисленные влагалищные исследования в родах, истмико-цервикальная недостаточность, угроза прерывания беременности. При генерализованном микробном обсеменении околоплодных вод хорио-амнионит проявляется повышением температуры, ознобом, тахикарди­ей, гноевидными выделениями из половых путей и другими симптома­ми. У плода диагностируется начавшаяся гипоксия.

Среди ВУИ бактериальной природы превалируют ЗППП. К наибо­лее распространенным возбудителям урогенитальных инфекций отно­сится Chlamydia trachomatis. Хламидии поражают преимущественно клетки цилиндрического эпителия. Больше чем у половины инфициро­ванных женщин клинических проявлений нет.

Клиническими проявлениями хламидийной инфекции у новорож­денных являются конъюнктивит, возникающий в нетипичные для ВУИ сроки — через 1-2 нед, а иногда и через 5 нед после рождения, и интерс-тициальная пневмония, развивающаяся в течение 2-4 мес с момента рождения. Такие отдаленные сроки проявления инфицирования свиде­тельствуют о преимущественном пути заражения плода хламидиями при непосредственном контакте с родовыми путями матери, хотя не исключается и восходящий путь инфицирования через неповрежден­ные плодные оболочки.

Микоплазменная инфекция. Микоплазмоз при беременности разви­вается преимущественно у лиц с иммунодефицитными состояниями. Урогенитальный микоплазмоз может привести к ВУИ, являющейся

Инфекции у беременных

353

причиной невынашивания, мертворождения; у недоношенных ново­рожденных микоплазмы вызывают развитие пневмонии, менингита, ге­нерализованной инфекции.

Врожденный сифилис. Заболевание полисистемное, имеет различные формы. Его проявления напоминают вторичный сифилис. Большин­ство детей при рождении выглядят здоровыми, у некоторых имеются везикулезно-буллезные высыпания на ладонях и подошвах, однако спустя 4 дня — 3 нед после рождения могут появиться следующие симп­томы заболевания.

• Гриппоподобный синдром:

- менингеальные симптомы;

- слезотечение (воспаление радужной оболочки);

- отделяемое из носа, слизистые оболочки гиперемированы, отечны, эрозированы, изобилуют бледными трепонемами;

- ангина (на слизистой оболочке глотки имеются папулы);

- генерализованная артралгия (из-за болей отсутствуют актив­ные движения в конечностях — псведопаралич Парро, на рент­генограмме отмечаются признаки остеохондрита, часто выяв­ляется периостит, в частности, болыпеберцовых костей (саблевидные голени).

• Увеличение всех групп лимфатических узлов (шейные, локтевые, паховые, подмышечные, подколенные).

• Гепатоспленомегалия (в тяжелых случаях — анемия, пурпура, желтуха, отеки, гипоальбуминемия).

• Высыпания:

- пятнисто-папулезные;

- слияние папулезных поражений с образованием широких кон­дилом.

Листериоз. У беременных листериоз может протекать в виде гриппо-подобного заболевания, в субклинической форме со стертой симптома­тикой. Отмечаются аборты или преждевременные роды, мертворожде­ния или уродства плода, несовместимые с жизнью. У плодов листериоз проявляется в виде гранулематозного сепсиса или септикопиемии с ме­тастатическим гнойным менингитом; у новорожденных наиболее часты сепсис и пневмония. Летальность новорожденных при листериозе дос­тигает 60-80%.

Токсоплазмоз. Заболевание чаще возникает при близком контакте с животными. Женщины заражаются либо спородонтами из почвы (по-

12-1395

354

Лекция 16

павшими туда с фекалиями животных, например кошки), с рук, мебели, пола, либо цистозоидами из цист токсоплазм, содержащимися в тканях промежуточных хозяев (при употреблении в пищу недостаточно терми­чески обработанного мяса). Клиническая картина характеризуется по­лиморфизмом (наличие или отсутствие лихорадки, увеличение лимфа­тических узлов, печени и селезенки, миокардит, пневмония и др.). При токсоплазмозе возможны развитие эндометрита, поражение плаценты, угроза прерывания беременности, гипотрофия плода.

Кандидоз. Нередко во время беременности развивается урогениталъ-ный кандидоз. Это состояние, как и бактериальный вагиноз, является фоном для присоединения другой бактериальной и/или вирусной ин­фекции.

Дата добавления: 2015-10-21