Поднятие руки кпереди и кверху с забрасыванием предплечья и кисти на здоровое плечо.

Метод Ю. Ю. Джанелидзе для вправления вывиха плеча основан на расслаблении мускулатуры путем утомления ее. Больного укладывают на столе на больном боку со свисающей через край стола рукой, причем голова лежит на отдельном маленьком столике. В этом положении больной находится в течение 20—25 минут, сопротивляемость мышц у него в силу утомления резко понижается, затем столик из-под головы больного убирают, голову удерживает санитар или сестра, хирург же производит сильное, но нерезкое давление на согнутое в локтевом суставе предплечье с легким поворотом кнаружи. В момент вправления вывиха ощущается характерное щелкание, после чего сразу же становятся возможными движения в суставе.

При очень сильной болезненности, а также у больных с повышенной болевой чувствительностью желательно перед вправлением вывиха ввести в полость сустава 20—30 см 1—2% новокаина. Аналогичный прием предложен Ю. Ю. Джанелидзе для вправления вывиха бедра.

Последующее лечение. После вправления вывиха не следует применять сложных фиксирующих повязок, а тем более гипсовых. Достаточно фиксации в течение 5—6 дней в косынке или повязке Дезо при вывихах плеча или покоя в постели в течение 2—3 недель при вывихах бедра. Более длительная фиксация нежелательна, так как может развиться тугоподвижность вследствие организации гематомы и сморщивания капсулы.

Привычные, застарелые, патологические вывихи. Привычными вывихами называются легко наступающие повторные вывихи в одном и том же суставе. Чаще наблюдаются вывихи плеча при повторной травме, что зависит от слабости капсулы и связок аппарата. Привычные вывихи, повторяющиеся при резких движениях, ограничивают трудоспособность больного. В таких случаях, применяется оперативное лечение, состоящее в укреплении связочного аппарата сустава.

Причиной патологических вывихов является чаще поражение суставных концов костей. Под влиянием острой или хронической инфекции (остеомиэлит, туберкулез) может наступить разрушение одной или обеих суставных поверхностей, вследствие чего суставная головка смещается по отношению к суставной впадине, развивается подвывих, а иногда и полный вывих. Развитие опухоли в головке кости или в суставной впадине также нарушает нормальное соотношение суставных поверхностей: увеличенная головка не может помещаться в суставной впадине и постепенно выходит из нее. Растяжение связок сустава при водянке его или после травмы ведет к нарушению нормального положения суставных концов кости, и при незначительном воздействии внешней силы суставные поверхности могут легко смещаться. Нарушение мышечного аппарата сустава (параличи и атрофия мышц) также может способствовать развитию патологических вывихов; вывихи или подвывихи могут произойти и вследствие паралича одной группы мышц при сохранении нормальной силы антагонистов.

В37

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина определяется степенью тяжести Т. ш. Выделяют 4 степени тяжести Т. ш. При Т. ш. I степени систолическое давление понижается до 90 мм рт. ст.; при II степени — до 70 мм рт. ст.: при III степени — до 50 мм рт. ст.; при IV степени — менее 50 мм рт. ст. При гипотензии выше 70 мм рт. ст. еще сохраняется достаточная перфузия кровью сердца, головного мозга (уровень относительной безопасности), при падении систолического давления ниже 50 мм рт. ст. начинается процесс умирания организма (терминальное состояние). При шоке I—II степени клинические проявления могут быть скудными. Общее состояние средней тяжести. АД незначительно снижено или нормальное. Вследствие повышения содержания катехоламинов в крови имеются признаки периферической вазоконстрикции (бледная, иногда «гусиная» кожа, мышечная дрожь, холодные конечности). Появляются признаки нарушения кровообращения: низкое ЦВД, уменьшение сердечного выброса, тахикардия. Тяжелый шок (III степень) чаще наблюдается при множественных и сочетанных повреждениях. Состояние больных тяжелое, сознание сохранено, отмечается заторможенность. Кожа бледная, с землистым оттенком (появляется при сочетании бледности с гипоксией), холодная, часто покрыта холодным, липким потом. АД стабильно снижено до 70 мм рт. ст. и менее, пульс учащен до 100—120 в 1 мин, слабого наполнения. Отмечается одышка, беспокоит жажда. Диурез резко снижен (олигурия). Т. ш. IV степени часто резистентен к лечению. Состояние больных крайне тяжелое: выраженная адинамия, безучастность, кожа и слизистые оболочки холодные, бледно-серые, с землистым оттенком и мраморным рисунком. АД понижено до 50 мм рт. ст. и менее. ЦВД близко к нулю или отрицательное. Пульс нитевидный, более 120 в 1 мин. Отмечаются анурия или олигурия. При этом состояние микроциркуляции характеризуется парезом периферических сосудов, а также ДВС-синдромом. Клинически это проявляется повышением кровоточивости тканей. Из-за значительного расширения сосудистого пространства необходимо введение больших объемов жидкости, иногда в 3—4 раза превосходящих предполагаемую кровопотерю.

В клинической картине Т. ш. отражаются специфические особенности отдельных видов травм. Так, при тяжелых ранениях и травмах груди наблюдаются психомоторное возбуждение, страх смерти, гипертонус скелетных мышц; кратковременный подъем АД сменяется быстрым его падением. При черепно-мозговой травме прослеживается выраженная тенденция к артериальной гипертензии, маскирующей клиническую картину гипоциркуляции и Т. ш. При внутрибрюшных повреждениях на течение Т. ш. вскоре наслаиваются симптомы развивающегося Перитонита.

В течении геморрагического шока выделяют три стадии: I — компенсированный обратимый шок (синдром малого выброса), II — декомпенсированный обратимый шок, III — необратимый шок. В I стадии кровопотеря хорошо компенсируется изменениями сердечно-сосудистой деятельности функционального характера. Сознание сохранено, возможно легкое возбуждение. Кожа бледная, конечности холодные. Пульс слабого наполнения. Важный симптом — олигурия. Декомпенсированный обратимый шок характеризуется дальнейшим углублением расстройств кровообращения, при котором спазм периферических сосудов не в состоянии компенсировать малый сердечный выброс, а начинается снижение системного АД. В клинической картине доминирует гипотензия. В этой стадии начинаются нарушения органного кровообращения. В связи с расстройством почечного кровообращения и снижением гидростатического давления (функциональная преренальная олигурия) усиливается олигурия. Необратимый геморрагический шок является стадией еще более глубоких нарушений, начавшихся в период декомпенсации кровообращения. В развитии необратимого шока доминирующую роль играют капилляростаз, потеря плазмы, агрегация эритроцитов, наступающие в связи с гипоксическим метаболическим ацидозом, и крайнее ухудшение органного кровообращения.

Диагноз Т. ш. устанавливают на основе осмотра и физикального исследования, используют данные лабораторных и специальных исследований. Наиболее важное место принадлежит максимально точному определению величины кровопотери (число эритроцитов, уровень гемоглобина, величина гематокрита, относительная плотность крови). Через несколько часов при остановленном кровотечении возрастает значение прямого измерения ОЦК, что позволяет раздельно и точно корригировать глобулярный и плазматический объем крови. Весьма информативны серийные измерения ЦВД. Градиент, т.е. разница температур в прямой кишке и на поверхности большого пальца руки или ноги, объективно отражает состояние периферического кровообращения и при Т. ш. составляет 8—15° в основном за счет снижения «наружной» температуры (в норме 3—4°). Снижение почасового диуреза менее 30 мл/ч свидетельствует об углублении Т. ш. Важную информацию дают серийные определения кислотно-щелочного состояния, концентрации электролитов, белка и альбуминов, а также осмометрия, коагулография, электрокардиография. Динамика перечисленных параметров — важный критерий течения и тяжести Т. ш., эффективности его лечения. Прогрессирующее снижение артериального и пульсового давления, учащение пульса свидетельствуют об углублении Т. ш. Появление розовой окраски и потепление кожи, повышение АД и увеличение его амплитуды, урежение пульса и улучшение его характеристик свидетельствуют о выходе раненого или пострадавшего из состояния травматического шока.

В35

ВНЕОЧАГОВЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Метод Илизарова – это основное событие в ортопедии за последние годы, а возможно и еще на многие годы вперед.

Фиксация отломков кости аппаратом внеочаговой фиксации относится к биологическому виду остеосинтеза обеспечивающему стабильную фиксацию отломков, атравматичность операции с сохранением кровоснабжения фрагментов кости и раннюю функциональную нагрузку. Аппарат является многофункциональным, одни и те же компоненты применяются в травматологии и ортопедии для решения разных задач.

Принципы стабильно-функционального остеосинтеза

· Анатомическая репозиция фрагментов при простых диафизарных и внутрисуставных переломах.. Многооскольчатые переломы значительно толерантнее к смещению, так как существенное абсолютное смещение раскладывается на множество незначительных относительных смещений между отдельными фрагментами.

· Стабильная фиксация

· Сохранение кровоснабжения костных отломков за счет атравматической техники.

· Ранняя, активная мобилизация мышц, суставов, предупреждающая развитие болезни переломов.

Показания к внеочаговому остеосинтезу

Огнестрельные переломы, оскольчатые клиновидные и сложные переломы, переломы с минимальной величиной отломков, инфицированные переломы, псевдоартроз, реоперации по поводу отсутствия сращения отломков после удаления интрамедуллярного или накостного фиксатора, артродез суставов, комбинированный остеосинтез (одномоментное использование фиксатора с пластинами, интрамедуллярными штифтами, стягивающими шурупами, проволочными серкляжами).

Внеочаговый остеосинтез стержневыми аппаратами

К основным элементам наружных фиксаторов относят (рисунок 1):

- вращающиеся зажимы – основные шарниры, используемые для соединения винтов Шанца, спиц Штейнманна или спиц Киршнера со штангой (карбоновым стержнем или титановым стержнем). Зажимы позволяют ввести винты в любой плоскости.

- штанга - трубка из нержавеющей стали и /или карбоновый стержень диаметром от 4 до 11 мм и различной длины, быстро затвердевающие прочные пластмассы (турбокаст), костные цементы.

- Винты Шанца диаметром 2,5;4 мм;

- Спицы Штейнманна диаметром 4 мм;

- Спицы Киршнера 2; 2,5 мм.

Диаметр спицы или винта не должен быть более 20% от диаметра кости.

Дата добавления: 2015-09-06