Типы переломов классифицируют по нескольким критериям, это связано с отсутствием единых причин и локализации переломов.

В современных классификациях выделяют типы переломов в зависимости от следующих признаков:

По причине возникновения

Травматические — вызванные внешним воздействием.

2. Патологические — возникающие при минимальном внешнем воздействии вследствие разрушения кости каким-нибудь патологическим процессом (например, туберкулёзным, опухолевым или другим).

По тяжести поражения

Полные.

· Без смещения (например, под надкостницей).

· Со смещением отломков

Неполные — трещины и надломы.

По форме и направлению перелома

Поперечные — линия перелома условно перпендикулярна оси трубчатой кости.

Продольные — линия перелома условно параллельна оси трубчатой кости.

Косые — линия перелома проходит под острым углом к оси трубчатой кости.

4. Винтообразные — происходит вращение костных отломков, костные отломки «повёрнуты» относительно своего нормального положения.

Оскольчатые — нет единой линии перелома, кость в месте повреждения раздроблена на отдельные отломки.

Клиновидные — как правило возникает при переломах позвоночника, когда одна кость вдавливается в другую, образуя клиновидную деформацию.

Вколоченные — костные отломки смещаются проксимальней по оси трубчатой кости или располагаются вне основной плоскости губчатой кости.

8. Компрессионные — костные отломки мелкие, чёткой, единой линии перелома нет.

По целостности кожных покровов

1. Закрытые — не сопровождаются ранениями тканей, проникающих к месту перелома, и не сообщаются с внешней средой. Единичные - если один перелом одного сегмента опорно-двигательного аппарата. Множественные - если перелом в пределах одного сегмента или различных сегментов опорно-двигательного аппарата.

Открытые — (огнестрельные и неогнестрельные), переломы костей сопровождающиеся ранениями мягких тканей и сообщающиеся с внешней средой. Сочетанные - если перелом сочетается с травмой внутринних органов, черепа. Комбинированные - если поражение в одной анатомической области или в разных анатомических областях.

По осложнениям

1. Осложнённые:

· травматическим шоком.

· повреждением внутренних органов.

· кровотечением.

· жировой эмболией.

· раневой инфекцией, остеомиелитом, сепсисом.

2. Неосложнённые.

По клинической картине переломы характеризуются

· болью

· отеком и припухлостью в области перелома

· кровоизлиянием в области перелома

· нарушением формы конечности кости или сустава

· ограничением подвижности конечности

· ненормальной подвижностью сломанной конечности.

Осложнения:

Тромбоэмболия является редким осложнением переломов, возникающим в результате тромбоза вен конечностей, что может вызвать тромбоэмболию легочной артерии. Обычно это возникает остро. Если не наступает моментальная смерть, формируются легочное сердце, сосудистый коллапс, расстройство сознания, головокружение, острая дыхательная недостаточность, стенокардия, тахикардия, кровохаркание на 2—3-й сутки, проявления абдоминального синдрома. В этих случаях необходимо хирургическое вмешательство (эндоваскулярное удаление тромба или непрямая эмболэктомия), назначение тромболитиков, антикоагулянтов, антиагрегантов симптоматического лечения.

Психические расстройства проявляются у больных в различных формах, начиная с простых навязчивых идей. Предшественницей психических расстройств может быть мучительная бессонница.

Послетравматические гематомы. При внутрикожной гематоме образуется пузырь с геморрагической жидкостью. Лечение проводится путем пункции, местного применения холода. В случае возникновения подкожной гематомы в области травмы образуется припухлость, флуктуация, нарушающая функцию травмированной мышцы. В этих случаях назначаются покой, холод, через два дня тепло и давящая повязка при консервативном лечении. При отсутствии эффекта — удаление гематомы, дренаж.

Внутримышечная гематома характеризуется болезненностью и припухлостью в области травмы, нарушает функцию травмированной мышцы. В этих случаях назначается холод, затем тепло. Хирургическое лечение заключается в удалении гематомы, дренажа.

Параосальная гематома при переломах костей проявляется припухлостью и бол,езненностью, патологической подвижностью, нарушением функций. Инцизия назначается на фоне лечения перелома при нарастающей гематоме.

При ложной аневризме (пульсирующая гематома) имеет место небольшая рана, плотная припухлость, аускультативно выслушивается систолический шум, пульс на периферических сосудах отсутствует. Лечение только хирургическое — инцизия под жгутом, перевязка или шов сосуда.

При эпидуральной гематоме, которая образуется через некоторый промежуток времени после травмы, проявляются корешковые боли, парезы, акты нарушения дефекации и мочеиспускания. В этих случаях производится ламинэктомия, удаление гематомы, дренаж.

В4

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ (КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

Клиническая картина и течение заболевания. В развитии синдрома длительного раздавливания различают следующие периоды (стадии).

· Начальный период (до 3 сут)

· Жалобы на боль в области травмы, слабость, тошноту. В тяжёлых случаях - рвота, сильная головная фоль, возможны депрессия, эйфория, нарушения восприятия и т.д. Кожные покровы бледные, в тяжёлых случаях - серого цвета

· ССС

· АД и ЦВД обычно снижены, иногда значительно (АД - 60/30 мм рт.ст., показатели ЦВД отрицательны)

· Тахикардия, аритмии

· При освобождении травмированной конечности без предварительного наложения жгута в кровоток начинают поступать продукты распада тканей, что сопровождается резким ухудшением состояния пострадавшего, падением АД, потерей сознания, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием (турникетный шок)

· Часто возникает асистолия. Причины - гипер-калиемия и метаболический ацидоз

· Другие органы и системы. Возможны отёк лёгких, энцефалопатии

· Местно. На коже - ссадины, пузыри с серозным и геморрагическим содержимым. Конечность холодная, кожные покровы синюшного цвета. Чувствительность и способность к активным движениям резко снижены или отсутствуют. В тяжёлых случаях развивается мышечная контрактура конечности. После устранения сдавливающего фактора быстро развивается плотный (субфасциальный) отёк конечности.

· Токсический период начинается с ухудшения состояния (обычно на 4-5 сут) в связи с интоксикацией и развитием ОПН.

· Интоксикация на этой стадии обусловлена не только продуктами распада тканей, но и массивным поступлением в кровь бактериальных токсинов из области поражения и кишечника (вплоть до развития токсического гепатита и эндотокси-нового шока).

· ОПН развивается после попадания в почки миоглобина из области поражения и его перехода в кислой среде почечных канальцев в нерастворимый солянокислый гематин. Кроме того, сам миоглобин способен вызвать некроз эпителия канальцев.

· Клиническая картина

· Жалобы остаются прежними, появляются боли в поясничной области. Больной заторможён, в тяжёлых случаях -потеря сознания (кома). Выраженные отёки, анасарка. Температура тела повышается до 40 °С, при развитии эндотоксинового шока может снижаться до 35 °С.

· s- ССС. Гемодинамика нестабильная, АД чаще снижено, значительно повышается ЦВД (до 20 см вод.ст.), тахикардия (до 140 в мин). Различные формы аритмий из-за выраженной гиперкалиемии. Часто развиваются токсический миокардит и отёк лёгких.

· Другие органы и системы

· ЖКТ. Диарея или паралитическая кишечная непроходимость

· Почки. Некроз почечных канальцев, выраженная олигурия, вплоть до анурии.

· Данные анализов

· Моча лаково-красного или бурого цвета (высокое содержание миоглобина и Нb), выраженная альбумин- и креатинурия

· Кровь: анемия, лейкоцитоз со значительным сдвигом влево, гипопротеинемия, гиперкалиемия (до 20 ммоль/л), повышаются уровни креатинина до 800 мкмоль/л, мочевины до 40 ммоль/л, билирубина до 65 мкмоль/л, уровни трансфераз повышены более чем в 3 раза, нарушение свёртывающей системы крови (вплоть до развития ДВС).

· Местно. Очаги некроза в местах сдавливания, нагноение ран и эрозированных поверхностей.

· Период поздних осложнений начинается с 20-30 дня болезни. При адекватном и своевременном лечении явления интоксикации, ОПН, сердечно-сосудистой недостаточности значительно уменьшаются. Основные проблемы данного этапа -различные осложнения (например, иммунодефицит, сепсис и т.д.) и местные изменения (например, атрофия жизнеспособных мышц конечности, контрактуры, нагноение ран).

Лечение

· Неотложная помощь. На конечность накладывают жгуты выше места сдавления и только после этого её освобождают. Затем конечность в области поражения туго бинтуют и иммобилизируют. Обработка сопутствующих ран и повреждений.

· Инфузионная терапия направлена на борьбу с шоком и ОПН, улучшение микроциркуляции и проводится под строгим контролем диуреза и ЦВД

· Восполнение плазмопотери и детоксикация - р-ры альбумина, хлорида натрия (0,9%), глюкозы (5%), свежезамороженная плазма, гемодез

· Улучшение микроциркуляции - реополиглюкин и гепарин (5 000 ЕД)

· Компенсация метаболического ацидоза - 400-1 200мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната, лактосоль

· Борьба с гиперкалиемией.

· Антибиотики широкого спектра действия.

· Симптоматическая терапия (например, антигистаминные препараты, наркотические и ненаркотические анальгетики, диуретики, противоаритмические препараты).

· Футлярные, проводниковые новокаиновые блокады.

· Хирургическое лечение

· Фасциотомия

· Показания: выраженный субфасциальный отёк с нарушением кровоснабжения конечности при сохранении жизнеспособной мышечной ткани

· Производят разрез длиной 5-7 см

· Проводят ревизию мышечных пучков, некротизированные иссекают

· После купирования отёка, стабилизации общего состояния и при отсутствии местных инфекционных осложнений (обычно на 3-4 день) рану ушивают.

· Ампутация поражённой конечности

· Проводят под общей анестезией

· При необратимой ишемии конечность ампутируют проксимальнее места наложения жгута

· В других случаях производят иссечение некротизированных тканей (по возможности оставляя жизнеспособные мышечные, пучки)

· Жизнеспособность мышечной ткани определяют во время операции по нормальной окраске, её способности к сокращению при прикосновении электроинструментов (электроскальпель) и кровоточивости

· Рану обильно промывают растворами антисептиков. Наложение первичных швов строго противопоказано. Заживление - вторичным натяжением.

· Экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемодиализ, гемо- и плазмосорбция) должна начинаться на возможно ранних сроках заболевания.

Синонимы

· Травматический токсикоз

· Синдром Байуотерса

· Миоренальный синдром

· Синдром размозжения

Примечание. Синдром позиционного сдавления возникает при длительном (более 8 ч) неподвижном положении пострадавшего на твёрдой поверхности. Чаще развивается у лиц, находящихся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, при отравлении снотворными препаратами. Обычно происходит поражение верхних конечностей, подвёрнутых под туловище. По патогенезу, клинической картине и методам лечения аналогичен синдрому длительного сдавления, но окоченение мышц, выраженные явления интоксикации и ОПН возникают значительно реже.

В8

СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ (ПОКАЗАНИЯ И ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ)

Лечение скелетным вытяжением может быть показано при переломах (закрытых и открытых, свежих и несвежих), вывихах, переломо-вывихах, переломах в сочетании с вывихом конечности, имеющей перелом.

Закрытые переломы. При таких переломах нехарактерны обширные повреждения] мышц, сухожилий, межкостных мембран, межмышечных фасциальных перегородок и-фасциальных футляров. При сохранении этих образований скелетное вытяжение приводит к репозиции отломков костей. Скелетное вытяжение бывает показано и после безуспешных попыток одномоментной репозиции отломков.

Открытые переломы. Лечение скелетным вытяжением вторично открытых переломов (проколом кожи изнутри) протекает без особенностей, подобно лечению закрытых переломов. Чем обширнее разрушение мягких тканей, тем менее показано скелетное вытяжение, которое при разрушении групп мышц — антагонистов и синергистов — может даже вызвать нарастающее смещение костных фрагментов, перерастяжение поврежденных сосудов и нервов, увеличивается нагрузка на швы.

Множественные переломы. При лечении таких переломов может быть показано одновременное или последовательное применение разных способов лечения, в том числе — скелетное вытяжение. Возникают затруднения, если при множественных переломах нескольких сегментов одной конечности показаны разные способы лечения — лечение вытяжением, наложение гипсовой повязки, оперативное вмешательство.

При множественных переломах, сопровождающихся шоком или угрозой шока и жировой эмболии, значительно ограничены показания к оперативному лечению и расширяются показания к применению консервативных методов лечения.

Скелетное вытяжение используется при лечении переломов:

шейных позвонков, множественных переломах ребер и грудины, переломах плеча, пястных костей и фаланг пальцев кисти, костей таза, бедра, голени, пяточной кости и плюсневых костей; при перелом о-вывихах, переломах + вывихах: бедра (несвежих), центральном вывихе бедра, переломо-вывихах голеностопного сустава. При подготовке к операции остеосинтеза скелетное вытяжение предупреждает развитие стойкой ретракции мышц и тем облегчает в последующем выполнение операции и уменьшает ее травматичность. В послеоперационном периоде вытяжение в настоящее время применяется редко — после остеотомии (исправление искривления костей, удлинение конечности), после артроплас-тики для разгрузки сустава.

Скелетное вытяжение применяется с целью сопоставления отломков (преодоление рефлекторного и эластического сокращения мышц, а также стойкой мышечной ретракции — «мышечный склероз»; растяжение первичной фиброзной и хрящевой мозоли при лечении несвежих переломов); иммобилизация перелома; обеспечения покоя мышцам поврежденной конечности, разгрузки суставов.

Вытяжение противопоказано при тяжелых сочетанных и комбинированных повреждениях, требующих проведения противошоковых и реанимационных мероприятий; большой зоне повреждения мышц; некритическом поведении больного (опьянение, психическое заболевание, острый психоз, старческий маразм); воспалении в зоне перелома и месте проведения спицы; заболеваниях, приводящих к резким изменениям тонуса мышц (парезы, параличи, судороги, миопатии, миастения).

Техника наложения скелетного вытяжения

Техника наложения скелетного вытяжения следующая. В зоне предполагаемого входа и выхода спицы (мыщелки бедра, бугристость большеберцовой кости, пяточная кость, локтевой отросток) кожу обрабатывают спиртом, спиртовым раствором йода. Анестезия местная 1 % раствором новокаина. Спицу, заряженную в дрель, вкалывают до кости, проводят через кость и выкалывают с другой стороны. На кожу в области вкола и выкола спицы накладывают 2 марлевые наклейки. Затем спицу с помощью специальной дуги натягивают до нужного предела, прочно фиксируют в дуге и соединяют с грузом. Вес последнего зависит от величины смещения, локализации перелома, силы мышц больного.

Липкопластырное вытяжение может наложить фельдшер под наблюдением врача. Оно применяется для борьбы с контрактурами, при переломах плеча (рис. 1), для вытяжения кожи на ампутационной культе, при переломах у детей (рис. 2) и пр. Липкий пластырь иногда вызывает раздражение кожи, поэтому для вытяжения можно применять марлевые, бумазейные или фланелевые ленты, наклеенные на кожу с помощью клеола или пасты Унны.

Вытяжение позвоночника производят за голову петлей Глиссона с последующим поднятием головного конца кровати (рис. 3).

При переломах позвонков иногда прибегают и к скелетному вытяжению за кости черепа специальной скобой (рис. 4).

При постоянном вытяжении нужно строго следить за сохранением приданного конечности положения, за исправным действием аппаратуры, за состоянием кожи в области входного и выходного концов спицы. При смене груза (по указанию врача) нельзя допускать грубого рывка за шнур, даже кратковременного прекращения тяги. При скелетном вытяжении боли в области нахождения спицы, повышение температуры — тревожные сигналы, о которых нужно тотчас сообщить врачу.

В13

ДОСТОВЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ ПЕРЕЛОМА КОСТЕЙ

Относительные признаки перелома

· Боль — усиливается в месте перелома при имитации осевой нагрузки. Например, при постукивании по пятке резко усилится боль при переломе голени.

· Отёк — возникает в области повреждения, как правило, не сразу. Несёт относительно мало диагностической информации.

· Гематома — появляется в области перелома (чаще не сразу). Пульсирующая гематома свидетельствует о продолжающемся интенсивном кровотечении.

· Нарушение функции повреждённой конечности — подразумевается невозможность нагрузки на повреждённую часть тела и значительное ограничение подвижности.

Абсолютные признаки перелома

· Неестественное положение конечности.

· Патологическая подвижность (при неполных переломах определяется не всегда) — конечность подвижна в том месте, где нет сустава.

Выявлять ее нужно осторожно, чтобы не повредить окружающие перелом ткани. Очень осторожно смещают периферический участок конечности и наблюдают за подвижностью в зоне перелома. Качательные движения в области бедра, плеча, голени, предплечья указывают на наличие перелома.

· Крепитация (своеобразный хруст) — ощущается под рукой в месте перелома, иногда слышна ухом. Хорошо слышна при надавливании фонендоскопом на место повреждения.

Определяют её руками. Фиксируют конечность выше и ниже места перелома и смещают ее то в одну, то в другую сторону. Появление хруста трущихся друг о друга отломков является абсолютным признаком перелома. Из-за травматизации тканей к выявлению этих двух симптомов следует прибегать в исключительных случаях.

При клиническом обследовании больного с переломом измеряют длину конечности, определяют пульсацию периферических сосудов, кожную чувствительность, активные движения пальцев руки или ноги для выяснения возможного повреждения сосудов и нервов конечности.

· Костные отломки — при открытом переломе они могут быть видны в ране.

В12

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ НАЛОЖЕНИИ ГИПСОВОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ

Ошибки при наложении гипсовой иммобилизации:

· слишком тугого наложения бинта, вследствие чего образуется складка на его внутренней поверхности;

· недостаточно тщательного моделирования гипса, вызывающего чрезмерное давление в области костного выступа;

· наложения недостаточно влажной гипсовой повязки, которая уже начала затвердевать и не моделирует точно контуров конечности;

· движений в суставе во время затвердевания в гипсовой повязке с образованием выступов и складок бинта;

· отсутствия мягкой подкладки для защиты костных выступов и особенно у истощенных и худых субъектов;

· оставления плохо отмоделированной повязки на твердой поверхности, вследствие чего она уплощается и оказывает давление на костные выступы (в частности, на заднюю часть пятки при наложении гипсовой повязки на голень, а также на крестец при наложении повязки с фиксацией тазобедренного сустава и наложении гипсового корсета);

· засовывания монет, кусочков ваты и других инородных тел между гипсовой повязкой и конечностью;

· откладывания немедленного исправления трещин в гипсе около сустава, отчего получается трение кожи о разрушенные края повязки.

Осложнения при наложении гипсовой иммобилизации

4) Гангрена

Гангрена конечности, обусловленная повреждением сосудов после перелома, иногда является непредотвратимым осложнением. За последние годы наблюдалось несколько трагических случаев гангрены, когда основной, если не единственной, причиной, явилось применение бесподкладочной повязки. Необходимо часто проверять состояние кровообращения. Недостаточно производить проверку надавливанием на концы пальцев, удовлетворяясь покраснением побелевших при надавливании мест. Жидкая кровь часто остается в пальцах и при этом симптом может наблюдаться даже после полного стаза кровообращения. Анемизированная область должна быстро снова заполниться кровью. Пальцы должны быть теплыми, розовыми, а не цианотичными.

Если приток крови к пальцам после надавливания происходит медленно, то больной должен находиться под строгим наблюдением, повторяемым через каждые 10-15 минут. Если пальцы холодные, синеватые, бледные, то гипсовая повязка должна быть немедленно снята. Обычно достаточно разрезать гипсовую повязку по всей длине; в щель между двумя краями разрезанной повязки должна быть видна кожа. Тогда надо заполнить щель легким слоем ваты. В других случаях надо снять всю переднюю половину гипсовой повязки. Если бледность и анемия остаются, то ясно, что имеется повреждение или тромбоз артерии.

Дата добавления: 2015-09-06