Техника

Из наружно-передней стенки

кисты выкраивается слизисто-псриостально-эпитсли-альный (выстилка кисты) лоскут на ножке, обращенной к ясеневому краю; при этом содержимое кисты излива­ется в полость рта и отсасывается слюноотсосом или

Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевоч области

высушивается марлевыми шариками. Образованный лоскут на ножке освобождают от костной прослойки и вворачивают в полость кисты, затем тампоном, которым тампонируется вся кистозная полость, прижимают лос­кут к стенке ее Через 6-7 дней тампон извлекают Ввернутый лоскут оказывается сросшимся со стенкой кисты Полость промывают раствором фурацилина (1 5000), 3% раствором перекиси водорода или калия перманганата (1:3000). В последующем такие промыва ния производит сам больной, пользуясь резиновым бал­лоном Кистозная полость постепенно уменьшается в размерах, дно ее уплощастся и, в конечном итоге, вы­равнивается со слизистой оболочкой рта

Некоторыми особенностями отличается цистотомия в тех случаях, когда киста верхней челюсти достигла значительных размеров, проросла в верхнечелюстную пазуху и оказалась отграниченной от остатков ее лишь своей собственной оболочкой и слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи Обычно это имеет место у лиц пожилого и старческого возраста, то есть при снижении восстановительных возможностей организма. В таких случаях показана операция, называемая цисто-гайморо-назоанастомозом Смысл ее состоит в том, что оболочку кисты не удаляют, а только вскрывают: верхнечслюст-ную пазуху и нижний носовой ход сообщают между со­бой и с полостью кисты, образуя единую большую по­лость, а рану в полости рта зашивают наглухо.

Преимуществом цистотомии с оставлением сообщения кисты с полостью рта является срав­нительная простота оперативного вмешательст­ва, незначительная травматичность, безопас­ность и доступность выполнения ее каждым врачом После цистотомии почти исключена возможность рецидива кисты

Недостатком данного метода хирургического лечения является, во-первых, то обстоятельство, что больной должен длительное время (при больших кистах много месяцев и больше года) заботиться о гигиеничном содержании кистоз-ной бухты, промывая ее 2-3 раза в день. Во-вторых, процесс восстановления костного веще­ства в области кистозной полости предоставлен сам себе: он не стимулируется никакими мест­ными активными врачебными мероприятиями.

Цистэктомия заключается в полном удале­нии (вылущивание, выскабливание) оболочки кисты с последующим зашиванием раны наглу­хо Показанием к цистектомии до недавнего времени считали небольшой размер кисты (в диаметре дЬ 2 см), что позволяет вылущивать ее, не повреждая соседние нервно-сосудистые пучки и слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи или полости носа. Однако в последние годы широко проводятся цистэктомии и при больших кистах.

Технике цчстэктоячи. Производят, например, дуго­образный разрез, обращенный своей выпуклостью к десневому краю. Отслаивают слизисто-периостальный лоскут, чем обнажают наружно-переднюю костную стенку кисты. В кости шаровидным бором проделывают ряд трепанационных отверстий и соединяют их между собой фиссурным бором, ножницами или долотом. Еще лучше пользоваться трепанами Г. Н. Марченко (см рис.

^т т

Рис. 113 Различных размеров трепаны Г Г. Яро-шенко для образования окна в костной стенке кисты

48, а) или Г Г Ярошснко (рис. 113). В нашей клинике М Л. Заксон предложил цилиндрический трепан с копьевидным бором в центре (см. рис 48, б), что ис­ключает скольжение трепана по кортикальной поверх­ности кости После удаления костной стенки кистозная оболочка под влиянием внутрикистозного давления вы­пячивается в рану Захватив оболочку кисты зажимом или пинцетом, вылущивают ее вместе с содержимым, лучше всего применять для этого узкий и плоский подъемник. Если во время вылущивания кистозной оболочки обнажаются верхушки зубов, их резецируют, а зубы пломбируют.

Для решения вопроса о возможности сохранения здоровых зубов, прилежащих к оболочке кисты, следует электрометрически определить жизнеспособность пуль­пы в них до и после удаления кисты.

В костную полость, содержавшую в себе кисту, из­ливается кровь, формирующаяся в сгусток крови, кото­рый постепенно фибротизируется и превращается в со­единительную, а затем в костную ткань. Этот процесс протекает очень медленно и продолжается иногда 1-3 года и более Поэтому в последнее время хирурги стре­мятся стимулировать костсобразовательный процесс при помощи тампонады полости тем или иным вещест­вом, способным ускорить остеопоэз Этим существенно ускоряется процесс заполнения дефекта вновь обра­зующейся костной тканью (рис. 114).

Чтобы избежать нагноения тампонируемого вещест­ва, следует перед операцией произвести исследование на чувствительность микрофлоры пунктата и полости рта к антибиотикам. Это позволяет проводить в после­операционном периоде целенаправленную антибиоти-котерапию.

Заполнение костной полости измельченным губча­тым костным веществом алло- или ксснокости, консер­вированной холодом, можно применять у бальных всех возрастов. Но прежде всего оно показано лицам пожи­лого возраста, так как регенерация костной ткани у них особенно замедленна.

Большой дефект а кости является абсолютным пока­занием к пластическому заполнению его консервиро­ванным губчатым костным веществом. В небольших ко­стных полостях и без заполнения консервированной костью быстро происходит организация сгустка крови, который редко нагнаивается и распадается. В больших же полостях требуется много времени для организации сгустка крови, кроме того, он легко распадается и часто нагнаивается. Плотное заполнение полости измельчен­ным губчатым веществом уменьшает объем сгустка кро­ви, что способствует лучшей его организации.

Однако нс во всех случаях больших кист можно применять пластику алло- или ксенокостыо. Она про­тивопоказана в следующих случаях' 1) когда есть сви-

Ю И Вернадский. Основы челюстно-лчцевой хирургии ч хирургической стоматологии

шевыс ходы на слизистой оболочке рта в области кисты и плотное ушиваиие ее после цистэктомии не представ­ляется возможным, 2) когда заблаговременно — до цис­тэктомии — не определена чувствительность микрофло­ры, содержимого кисты и полости рта к антибиотикам,

3) при удалении кист, вросших в верхнечелюстную па­зуху или полость носа и перфорировавших их костное дно на большом протяжении, независимо от того, по­вреждена ли слизистая оболочка этих полостей или нет,

4) при кистах верхней челюсти, вызвавших обширные разрушения костной ткани с небной стороны, 5) при кистах нижней челюсти, обусловивших развитие дефек­та кости с язычной стороны.

Методика заполнения полости консервированной костью, разработанная Н. С Коваль (1964-1965), состо­ит в следующем Консервированную кость перед опера­цией необходимо для оттаивания погрузить на 20-30 мин в раствор антибиотиков, к которым чувствительна микрофлора полости рта и содержимого кисты. Губча­тое вещество выскабливается костной ложкой из голов­ки или метафиза бедренной ксенокости В тигельке пе­ремешивают его с антибиотиками (300,000-500,000 ЕД), к которым чувствительна микрофлора пунктата кисты и полости рта

После удаления оболочки кисты полость плотно за­полняют измельченным губчатым веществом Если кис­той разрушена стенка нижнечелюстного канала и сосу­дисто-нервный пучок расположен на дне полости, то следует перекрыть его вначале кусочком консервиро­ванного хряща или же пластинкой коркового вещества кости (чтобы не травмировать пучок). После этого по­лость заполняют губчатым веществом. Так же рекомен­дуется поступать и при перфорации костной (на не­большом протяжении) стенки верхнечелюстной пазухи и полости носа Если киста не перфорировала наруж­ную стенку челюсти, а только истончила ее, при обра­зовании доступа к кисте вырезают (скальпелем) или выпиливают (бором) истонченную пластинку кости, а затем (после заполнения костной полости губчатым ве­ществом) се укладывают на прежнее место Рана тща­тельно ушивается наглухо синтетическими нитями

В послеоперационном периоде в течение 7-10 дней назначают направленную антибиотико-терапию в сочетании с сульфаниламидными препаратами. Кроме того, обязательно рекомен­дуют гемостатичсские средства в тех же дози­ровках, что и в предоперационном периоде.

Ежедневно производят туалет полости рта и внутриротовой раны. Внеротовые швы, как пра­вило, не обрабатывают. Их осматривают лишь

по показаниям (чрезмерно выраженный отек тканей, боль в области раны, пропитывание по­вязки кровью, необходимость удаления дрена­жа) Швы снимают на 7-10-й день после опера­ции, и больного выписывают из клиники для последующего амбулаторного наблюдения на протяжении 3-4 дней. После амбулаторно про­веденной операции швы снимают на 7-10-й день и разрешают больному приступить к рабо­те

Аллергические реакции после заполнения костной полости алло- или ксенокостью не от­мечаются

Penev (1974) послеоперационную полость ре­комендует заполнять либо измельченной замо­роженной, либо лиофилизированной губчатой аллокостью, a Spengos (1974) — облученной ал-логенной костью

Если нет возможности использовать гомохла-докость, можно прибегнуть к приемам, приме­няемым в общей хирургии для стимуляции ос-теогенеза при хронических остеомиелитах (например, заполнить костную полость сте­рильным гипсом, замешанным на изотониче­ском растворе натрия хлорида с антибиотиками, биологической губкой, гемостатическим тампо­ном, биопластмассой и другими препаратами крови).

Вопреки утверждениям И И Иванова (1970), Н. К. Загубелюка (1971), рекомендующих за­полнять полости лиофилизированной аллоко­стью (мука, щебенка, цельный губчатый транс­плантат), Ю. Г. Ушкалов (1972) считает, что наиболее активным стимулятором костной ре­генерации является гипс; затем следует измель­ченная аутокость, измельченная аутомышца, а на последнем месте по силе стимулирующего действия стоит лиофилизированная аллокость. Очевидно, вопрос о степени стимулирующей активности различных материалов нуждается в дополнительных исследованиях.

Неудачи, подстерегающие больного и врача при использовании пломбировочных материа­лов, побудили Д. Л. Корытного (1972) и М. Д. Мишину (1973) использовать метод «канализации» костных стенок вылущенной

Рис. 114. Результаты цистэктомии с заполнением костной полости гомохладокостью по способу Н. С. Гулисвой-Коваль:

а - рентгенограмма до операции, б - через 7 дней после операции - в полости кисты видно губчатое вещество гомохла-докости, в — через 6 месяцев после операции — полное восстановление костной структуры в области бывшей кисты.

Часть V Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области

Рис 115 Способ «канализации» кортикальной стенки костной полости после цистэктомии (по Д Л Корытному)

кисть! после вылущивания ее шаровидным бо­ром наносят на стенках костной полости насеч­ки в пределах компактного вещества, углубляясь до губчатого вещества (рис 115), расстояние между насечками — 2-3 мм, число их — сооб­разно с величиной полости При нанесении на­сечек на верхней челюсти не следует проникать в верхнечелюстную пазуху, а на нижней челю­сти — в нижнечелюстной канал

Мы считаем, что стимулировать остеогенез не нужно, если у больного киста небольших раз­меров (до 1 5 см в диаметре) В таких случаях достаточно того, чтобы сгусток крови заполнил костную полость Во избежание продавливания лоскута в полость кости (что имеет место обыч­но в тех случаях, когда дефект не замещается каким-либо из перечисленных материалов, а ос­тается заполненным лишь сгустком крови) сле­дует выкраивать его с таким расчетом, чтобы он был несколько шире предполагаемого дефекта в кости

При наличии кистозной полости больших размеров можно применить лазер ' При этом наиболее приемлемым для применения в кли­нике 15-минутной процедуры облучения гелий-неоновым лазером с целью воздействия на про­цесс остеогенеза с помощью монохроматиче­ского красного излучения следует считать на­чальный 2-3-недельный период образования ко-стно-тканевых структур (И Я Ломницкий, Э В Биняшевский, 1983)

В нашей клинике по предложению Г П Бернадской и Т А Куценко (1986) при­менен (Атефом Надафом, 1987) метод оптими­зации условий для остеогенеза после цистэкто­мии путем заполнения костной полости гемо-статической губкой с амбеном и антибиотиками (например, смесью ампиокса и бисептола, пред­ложенной Ф Ф Возным и Н С Коваль) По данным Г П Бернадской и Т А Куценко, по­ложительное влияние амбена связано с тем, что фибринолитическая активность кости, приле­гающей к оболочке кисты, в 4 7 раза выше, чем

у практически здоровых людей, поэтому амбен, являясь ингибитором протеолиза, способствует сохранению образовавшегося в полости кровяного сгустка; антисептики же предупреждают на­гноение и распад его

Судя по данным литературы (Г Г Мингазов, А Г Гизатулин, 1986), в качестве биостимуля­тора остеогенеза можно с успехом применить и аллогенную плацентарную ткань, а Г П Бер-надская, А Б Мельниченко (1992) — рекомен­дуют использовать ильмоплант Р-1

Для заполнения послеоперационных кистоз-ных полостей и других дефектов в челюстях можно использовать новый биологический трансплантат — биоплант (лиофилизированная плацента), который не вызывает побочных и аллергических реакций, но обладает выражен­ным регенеративным, гемостатическим и про­тивовоспалительным действием, проверен на отсутствие инфицированности ВИЧ Опыт при­менения дает основание рекомендовать его для широкой практики в клинике и амбулатории (Г П. Бернадская, 1995)

При лечении радикулярной кисты, вызвав­шей деформацию всрхнечелюстной пазухи, цис-тэктомия, завершающаяся образованием цисто-гайморо-назоанастомоза, показана в тех случа­ях, когда имеет место хронический гайморит с выраженными патологическими изменениями в слизистой оболочке и костных стенках верхне­челюстной пазухи Если же слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи не изменена и целост­ность костных стенок ее сохранена, показана цистэктомия без объединения полости кисты с верхнечелюстной пазухой При этом нужно учи­тывать следующее опасность прободения стен­ки пазухи во время вылущивания кисты можно уменьшить, если его производить после предва­рительного вскрытия кисты и удаления из нее содержимого, удаление оболочки кисты вовсе не обязательно приводит к повреждению зуб­ного сосудисто-нервного пучка и некрозу пуль­пы зубов, прилегающих к полости кисты По­этому корни зубов с живой пульпой, располо­женные в пределах кисты, в момент операции не следует резецировать, депульпация и плом­бирование этих зубов могут быть проведены, по показаниям, в послеоперационном периоде после тщательного электроодонтодиагностического обследования чувствительности зубов

Нами предложен и с успехом применен (Г П Бернадская, Ю И Вернадский, ас №1792658, 1990-1993) новый способ цистэкто­мии, отличающийся тем, что после удаления кистозной оболочки костная полость заполняет­ся (пломбируется) мелкодисперстной зубной тка­нью, замешанной на крови в соотношении 2 1 Для получения такого порошка из зубных тка­ней нами (совместно с сотрудниками института сверхтвердых материалов АН Украины) сконст-

Ю. И Вернадский. Основы челюстно-лчцевоч хирургии и хирургической стоматологии

руирован аппрат-мельница. Остеогенетическое

воздействие предложенной зубной «пломбы» иллюстрировано на рис. 116.

Преимущества цистэктомии перед цистото-мией состоят в следующем: 1) отсутствие необ­ходимости в длительном послеоперационном уходе за искусственно созданной бухтой полос­ти рта или верхнсчелюстной пазухи;

2) возможность преднамеренного ускорения ре-паративных процессов в челюсти при помощи заполнения костной полости тем или иным стимулятором остеопоэза (аллокость, ксено-кость, гипс, биологический тампон, стрептоцид, паста С. П. Мудрого, гемостатическая губка с амбеном и антибиотиками и т. д.).

Недостатки цистэктомии: 1) возможность обнажения нижнеальвеолярного нерва и после­дующее возникновение длительной парестезии в области соответствующей половины нижней гу­бы и подбородка; 2) необходимость наружного оперативного доступа, если киста локализуется в толще тела челюсти, угла или ветви ее;

3) возможность вскрытия здоровой верхнсчелю­стной или носовой полости, что влечет иногда необходимость сразу же переходить и к более трудоемкой и травматичной операции — цисто-гайморо-назоанастомозу; 4) необходимость в депульпации и пломбировании ряда интактных зубов, которые в результате вылущивания кисты могут оказаться лишенными питания через от­верстия верхушек зубов (в силу разрыва сосуди­стых пучков и сплетений); 5) сомнительность радикализма операции в том случае, если киста ранее нагнаивалась и оболочка ее при этом ин­тимно срасталась с частично резорбированной костью. Если оставить хотя бы ничтожное коли­чество эпителиальных элементов кистозной обо­лочки, то это может вызвать рецидив кисты.

В случаях, когда по определенным причинам нельзя применить цистэктомию с последующим глухим зашиванием раны, а цистотомия являет-

Рис. 116. Способ хирургического лечения нагно­ившихся кист челюстей (объяснения в тексте).

ся нежелательной, рекомендуется прибегнуть к так называемой «пластической цистэктомии»:

удалить оболочку кисты, тампонировать кост­ную полость йодоформной марлей с одновремен­ным вворачиванием лоскута слизистой оболочки рта. Удовлетворительное восстановление кост­ной ткани происходит в срок до одного года.

В случае нагноения кисты оперативное лече­ние осуществляют в два этапа: вскрывают кисту в месте наибольшего истончсния костной стен­ки ее, дренируют полость кисты, а после пере­хода острого воспаления в хроническое — про­изводят цистэктомию. Однако, в нашей клини­ке В. И. Сердюков и С. И. Лысенко (1990) предложили более шалящий метод хирургиче­ского лечения нагноившихся кист челюстей (рис. 116): под проводниковым обезболиванием двумя вертикальными разрезами (1) от свобод­ного края десны до переходной складки на вес­тибулярной поверхности альвеолярного отрост­ка челюсти за пределами проекции кистозной полости вскрывают абсцесс и раны сообщают между собой в поднадкостничном пространстве (по типу контрапертуры). Приподняв мостовид-ный лоскут (2) с помощью бора и углового на­конечника, удаляют участок вестибулярной стенки кисты, состоящий из костной и кистоз­ной оболочки (3). После эвакуации содержи­мого кисты ее полость дренируют Т-образной эластичной трубкой для промывания и отвода гноя (4). Острый воспалительный процесс за­канчивается в течение 4-6 дней, а в фиксиро­ванном в области шеек зубов лоскуте восстанав­ливается кровообращение. Поэтому на 5-7 день проводят горизонтальный разрез по краю десны (5), отслаивают и опрокидывают трапециевид­ный слизисто-надкостничный лоскут и далее завершают цистэктомию.

Послеоперационный период

После цистэктомии с наложением глухого шва возможно нагноение кровяного сгустка или же помещенного в челюстную полость костного губчатого вещества (алло- или ксенокости). В таких случаях нужно назначить направленную внутримышечную антибиотикотерапию по об­щим правилам и снять 2-3 шва; рану вести по­луоткрытым методом, предоставив возможность гнойному экссудату беспрепятственно истекать в рот.

Чтобы избежать нагноения алло- или ксено­кости, которой с целью стимуляции остеогенеза заполнена полость кисты, необходимо в после­операционном периоде проводить профилакти­ческую антибиотикотерапию, определив до опе­рации чувствительность микрофлоры содержи­мого кисты и полости рта к антибиотикам.

Прогноз благоприятный.

Часть V Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области

Рис 117 Рентгенограмма фолликулярной кисты нижней челюсти

Дата добавления: 2015-09-02